1、第十五章臨終關(guān)懷(ln zhn un hui)與死亡倫理第一節(jié) 臨終關(guān)懷(ln zhn un hui)倫理第二節(jié) 死亡倫理第三節(jié) 放棄治療與安樂死1共三十四頁第一節(jié)臨終關(guān)懷(ln zhn un hui)倫理一、臨終關(guān)懷概述（一）臨終關(guān)懷的歷史現(xiàn)代的臨終關(guān)懷倡導(dǎo)者和奠基人桑德斯博士于1967年在英國倫敦東南的希登漢創(chuàng)立了圣克里斯托弗臨終關(guān)懷機構(gòu)，開創(chuàng)了現(xiàn)代臨終關(guān)懷之先河。 20世紀(jì)70年代中期，現(xiàn)代的臨終關(guān)懷醫(yī)院(yyun)在世界各國相繼建立。 2共三十四頁（二）臨終關(guān)懷(ln zhn un hui)的臨床實踐發(fā)展1.控制癥狀，減輕臨終者的疼痛任何疾病到了晚期，都會有不再可能治愈的時候。醫(yī)生雖不

2、能治愈病人，但應(yīng)考慮即使不能再做治療，也應(yīng)繼續(xù)做好援助、照管工作。臨終病人（尤其是晚期癌癥病人）的軀體癥狀中，最使之受折磨的是疼痛，并往往達到難以忍受的程度解除軀體癥狀，一是要及時和有效，二是應(yīng)將當(dāng)時能采取(ciq)的克服、控制癥狀的最佳措施不厭其煩的告知病人3共三十四頁2.臨終關(guān)懷的心理治療幫助病人接受死亡的事實掌握說明病情的最佳方式(fngsh) 第一，表明病人還不至于立即死亡，對病人的不安、緊張起緩解作用 第二，向病人表明今后的道路是迂回曲折的 第三，表達出將和病人共同持久的與疾病作斗爭盡量滿足病人的需要理解、關(guān)心、安慰4共三十四頁照顧好病人(bngrn)親屬5共三十四頁二、臨終關(guān)懷(l

3、n zhn un hui)的服務(wù)模式和道德原則（一）臨終關(guān)懷的服務(wù)模式臨終關(guān)懷模式就是從總體上對臨終關(guān)懷進行把握。 臨終關(guān)懷以解除臨終患者(hunzh)的病痛為中心。 在服務(wù)層面上，應(yīng)堅持臨終關(guān)懷醫(yī)院、社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)與家庭臨終關(guān)懷病房相結(jié)合。在服務(wù)主體上，堅持國家、集體、民營相結(jié)合，共辦臨終關(guān)懷事業(yè)。 在服務(wù)費用上，堅持國家、集體和社會(團體或個人捐助)投入相結(jié)合。 6共三十四頁（二）臨終關(guān)懷(ln zhn un hui)的道德原則1以臨終(ln zhn)者為中心的人道主義原則2尊重臨終者權(quán)利的原則臨終關(guān)懷道德中的知情同意權(quán)利，是指病人有權(quán)要求治療，也有權(quán)拒絕治療。3尊重臨終者人格的原則4對

4、臨終者關(guān)懷的原則7共三十四頁第二節(jié) 死亡(swng)倫理人類與動物最主要的區(qū)別在于人類不是被動的順從自然，而是能動的認(rèn)識自然，適應(yīng)自然對于生命(shngmng)的最后的沉寂和毀滅，并非是無可奈何被迫接受，而是自救自愿的認(rèn)識死亡、接受死亡、改造死亡8共三十四頁一、我國傳統(tǒng)(chuntng)的死亡觀（一）、儒家的死亡觀儒家認(rèn)為：生則重生，死則安死儒家認(rèn)為：“人命至重，有貴千金。”“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也。” 儒家認(rèn)為，“死生有命(s shn yu mn)，富貴在天?！保ㄕ撜Z顏淵） “不知命，無以為君子?！保ㄕ撜Z堯曰）孟子說：“莫非命也，順受其正?！?尊重人的生命，不懼怕死亡，舍生取

5、義 “信天命”是其核心內(nèi)容 9共三十四頁（二）道家(Doji)的死亡觀老子認(rèn)為(rnwi)：“出生入死”。 老子在道德經(jīng)50章中指出：“生之徒，十有三；死亡徒，十有三；人之生，運之于死地，亦十有三。夫何故？以其生生之厚”。 莊子在妻子死時“鼓盆而歌”。 10共三十四頁（三）、佛教(Fjio)的死亡觀佛教論死，講的是因果報應(yīng)，輪回轉(zhuǎn)世。 佛教提出的人生是苦海，塵世沒有真正的快樂，只有來世進入“天國”，輪回再生(zishng)，才有歡樂和幸福。 11共三十四頁死亡(swng)與西方文化與中國人執(zhí)著眷戀現(xiàn)實的感性生活有別，西方人從古到今，在對待死亡的問題上更多的是關(guān)注(gunzh)死后的世界。如何緩

6、解對死亡的恐懼呢？西方人主要采取了靈魂不朽的態(tài)度。這種觀念成為基督教的極為重要的思想來源12共三十四頁 二、死亡(swng)與死亡(swng)標(biāo)準(zhǔn)（一）死亡的本質(zhì) 死亡的后果有二：一是死亡是生物學(xué)生命的終止，而是死亡是個體生命的終結(jié)有的人進一步提出(t ch)把死亡定義為：“身體的生理系統(tǒng)不再構(gòu)成一個整合體”，或“整體的有機體功能之永久的喪失”。 另類的的定義，如“萬物之靈的死亡”，“意識永久的消失”等。 死亡是個體生命終結(jié)和自我意識的喪失，是不可逆的過程。 13共三十四頁（二）心肺(xn fi)死亡標(biāo)準(zhǔn)直到20世紀(jì)50年代，人們還普遍接受(jishu)“血液循環(huán)的完全停止，呼吸、脈搏等生命活

7、動終止”的概念。 “心之官則思”，是靈魂和智慧活動的中心 。我國出版的辭海，死亡的定義也是心跳、呼吸停止。 14共三十四頁（三）腦死亡標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)1968年美國哈佛大學(xué)制定了腦死亡標(biāo)準(zhǔn):1.對外部的刺激和內(nèi)部的需要無接受性、無反應(yīng)性2.自主的肌肉運動(yndng)和自主呼吸消失3.誘導(dǎo)反射缺如4.腦電波消失持續(xù)24小時測定，每次不少于10分鐘除外兩種情況：1.體溫過低；2.服用大量中樞抑制藥物15共三十四頁三、腦死亡的倫理(lnl)問題（一）對腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的倫理分析 其一是給腦死亡者提供人工器械維持生命。 其二是器官移植的發(fā)展，使得許多危重病人有望獲救，但可供移植的器官供體來源匱乏，致使

8、其中大多數(shù)人坐以待斃，如果腦死即人死的標(biāo)準(zhǔn)能夠以法律的形式固定下來，那么就為合法取用腦(yn no)死者的器官用于人體器官移植提供了前提條件。 16共三十四頁把腦死亡作為(zuwi)判定死亡的標(biāo)準(zhǔn)要比傳統(tǒng)的心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)。 腦死亡是不可逆的，腦死亡后機體各器官不就都會出現(xiàn)死亡 腦死亡是不可逆的，在腦死亡后生命本質(zhì)特征消失 大腦是目前不可置換的具有主宰意義的器官有利于衛(wèi)生資源的整合使更多的人得以新生17共三十四頁以心肺功能停止作為死亡標(biāo)準(zhǔn)的弊端是什么現(xiàn)代人工維持(wich)心肺功能的技術(shù)和藥物的應(yīng)用，心跳和呼吸停止的病人經(jīng)搶救可以復(fù)蘇，甚至痊愈出院，這顯然與心跳、呼吸停止作為死亡標(biāo)準(zhǔn)有矛盾。

9、然而，某些已經(jīng)喪失腦功能而實際上已經(jīng)死亡的病人，也能在生命維持(wich)裝置的監(jiān)護下，心跳和呼吸維持(wich)很長時間，這無疑又浪費了衛(wèi)生資源。加之，器官移植的廣泛開展需要新鮮的供體，而心跳、呼吸停止一段時間后器官已不再新鮮，影響其成功率，但腦死亡的病人心臟可以不停跳，故而以腦死亡作為人的死亡標(biāo)準(zhǔn)無疑有利于器官移植?？傊c腦死亡標(biāo)準(zhǔn)相比，心肺功能停止的死亡標(biāo)準(zhǔn)有不少弊病。18共三十四頁（二）加快推進腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)的立法工作截止20世紀(jì)90年代末期，已有35個，但在立法上承認(rèn)腦死亡的國家僅有13個，而且規(guī)定不一。以美國為例，1985年底，有27個洲通過了立法審議，接受腦死亡

10、新概念并加以法律上的解釋(jish)，替代習(xí)慣法上的死亡解釋(jish)。 19共三十四頁第三節(jié) 放棄(fngq)治療與安樂死一、無效治療和放棄治療（一）無效治療和放棄治療的涵義(hn y)1無效治療的涵義從廣義上講，凡不能達到治療目的的治療措施均可被認(rèn)為是無效治療。 20共三十四頁從狹義上對無效治療進行定義，可分為三個層次： （1）對腦死亡或大多數(shù)處于“植物人”狀態(tài)的病人進行任何的生命支持技術(shù)(jsh)和對癥治療措施，包括呼吸循環(huán)支持技術(shù)(jsh)、營養(yǎng)支持治療等均視為無效治療。（2）在患者生命的終末期，當(dāng)現(xiàn)有醫(yī)療條件無法逆轉(zhuǎn)患者的疾病時，雖然通過生命支持技術(shù)可以維持患者的意識狀態(tài)，但當(dāng)預(yù)后

11、判斷或治療后證實患者無法脫離生命支持或監(jiān)護狀態(tài)時，過度的生命支持技術(shù)應(yīng)視為無效治療。（3）短期內(nèi)觀察不到病理生理改善，又無嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)證據(jù)證實可以改善遠期療的治療措施可被視為無效治療。21共三十四頁2放棄治療的涵義對于不可治愈的患者，終止無效(wxio)的治療措施，任其自然死亡，即為放棄治療。 廣義的放棄治療是指由于各種原因?qū)芍斡虿豢芍斡颊呓K止繼續(xù)治療。 狹義的放棄治療是指對那些完全沒有治療價值的患者終止繼續(xù)治療。 22共三十四頁（二）無效(wxio)治療和放棄治療的判定無效治療和放棄治療的判定應(yīng)基于臨床醫(yī)學(xué)(ln chun y xu)標(biāo)準(zhǔn)。 在醫(yī)生做出的醫(yī)學(xué)判斷基礎(chǔ)上，人們的生命價值觀成

12、為無效治療和放棄治療判定的倫理依據(jù)。 患者及其家屬的社會處境，醫(yī)生置身于其中的社會經(jīng)濟、人文環(huán)境等都將影響無效治療和放棄治療的判定，這些因素構(gòu)成無效治療和放棄治療判定的社會依據(jù)。 23共三十四頁二、安樂死1986年6月23日，王明成的母親夏素文因肝硬化晚期腹脹伴嚴(yán)重腹水，被送往漢中市傳染病醫(yī)院。 看到母親痛不欲生的慘狀，王明成和妹妹要求主治醫(yī)生蒲連升對其母親實行安樂死，并在處方上簽名。這是中國第一例安樂死案件安樂死開始走近我們的生活，并引起極大的社會(shhu)關(guān)注。2003年1月，王明成因胃癌復(fù)發(fā)住進西安交通大學(xué)附屬二院。癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移(zhuny)擴散，導(dǎo)致肝功能衰竭，肝腹水嚴(yán)重。6月

13、9日，王明成向醫(yī)生遞交了一封請求安樂死的信 24共三十四頁（一）安樂死的含義(hny)1.安樂死的概念安樂死出自希臘語euthanasia 為好死之意，包含兩層意思：一是無痛苦死亡，安然去世；二是指患不治之癥，非常痛苦，幫助其實現(xiàn)(shxin)愿望的一種臨終處置。狹義的安樂死局限于患不治之癥，死亡已經(jīng)開始的病人。廣義的安樂死包括一切因為“健康”原因給予致死、任其死亡和自殺。安樂死是一種死亡過程中的良好狀態(tài)和達到此狀態(tài)的方法，不能理解為死亡原因。25共三十四頁2.安樂死的目的避免死亡時的痛苦折磨，代之以相對舒適和幸福的感受，即改善死者臨死時的自我感覺狀態(tài)(zhungti)，維護死亡時的尊嚴(yán)。3.

14、安樂死的對象（1）不可逆的昏迷（2）患絕癥，倍受折磨的痛苦，本人強烈希望死去，家屬也同意的。26共三十四頁（二）安樂死的倫理(lnl)爭論1936年英國成立有許多社會名流參加的自愿安樂死協(xié)會(xihu)，并幾度提議立法，但未獲通過。1974年澳大利亞和南非成立安樂死協(xié)會。1976年以后，丹麥、瑞典、意大利、法國等國相繼成立安樂死協(xié)會。 美國對是否允許安樂死討論的贊成人數(shù) 年份 1947 1973 1983 1997贊成數(shù) 37% 51% 63% 74%27共三十四頁（三）納粹德國的“安樂死”20世紀(jì)初，德國越來越多的精英人士接受了“人天生不平等”和“優(yōu)生學(xué)”的理念。1920年，有人(yu rn

15、)提議用極端方式解決住院殘疾人的問題。還有人兜售“毀滅不具生存價值生命”的思想鼓吹“一條生命是否值得活，不僅取決于該生命對個人的價值，而且還取決于該生命對社會的價值?！?938年一位德國的父親寫信請求希特勒，允許殺死他畸形的兒子。希特勒為此授權(quán)制定一個兒童安樂死計劃。1939年希特勒啟動屠殺成年殘疾人計劃，后又?jǐn)U大到精神不正常的成年人，最終演變成對猶太人、斯拉夫民族的大屠殺。安樂死聲名狼藉。*28共三十四頁（四）安樂死的種類(zhngli)1.被動安樂死在病人彌留之際，醫(yī)生停止治療，讓病人安然死去。也叫消極安樂死。2.主動安樂死指病人或家屬鑒于病情已無指望，采用藥物或其他手段主動結(jié)束生命的處置

16、。也叫積極(jj)安樂死。又可分三種：（1）自愿的，自己執(zhí)行（2）自愿的，他人執(zhí)行（3）非自愿的，他人執(zhí)行29共三十四頁（五）安樂死的立法(l f)1.安樂死的決定權(quán)原則上只有(zhyu)本人有權(quán)決定，如本人已經(jīng)無法決定時，必須通過法律程序。國外通行預(yù)囑方式，即本人在清醒時預(yù)先立下自愿安樂死的書面決定。30共三十四頁2.安樂死的立法(l f)荷蘭于93年通過安樂死法令(flng)。其要點是:（1）病人確實患絕癥（2）安樂死決定出自病人的完全自愿（3）在實施安樂死之前，醫(yī)生必需將病情詳細(xì)告訴病人（4）病人提出安樂死請求后，醫(yī)生至少征求一個同事的意見（5）醫(yī)生要向法院寫一份報告31共三十四頁3.我

17、國安樂死立法(l f)現(xiàn)狀1989年，衛(wèi)生部在研究七屆人大代表建議安樂死立法的提案后答復(fù)：“安樂死”是一種具有特殊意義的死亡類型，它既是一個復(fù)雜的醫(yī)學(xué)、法學(xué)問題，又是一個極為敏感的社會、倫理問題，因此制定“安樂死”法規(guī)目前條件尚不成熟。1994年八屆人大二次會議和1995年八屆人大三次(sn c)會議上都有代表聯(lián)名提案，建議就“安樂死”立法。1996年，上海市人代會上24名代表提出“建議制定上海市實施安樂死法規(guī)”的議案。32共三十四頁4.反對(fndu)安樂死立法的聲音2003年廣東有政協(xié)委員在省政協(xié)九屆一次會議提出：應(yīng)對無可救治的晚期癌癥患者實行“安樂死”。但省人大教育科學(xué)文化衛(wèi)生委員會在會辦該提案時指出，立法實行“安樂死”有違憲法。該委認(rèn)為，對任何未經(jīng)法律處死的生命，人為(rnwi)地加以結(jié)束，不管實行“安樂死”是自愿與否，實際上是對生存權(quán)的剝奪，而生存權(quán)是憲法直接保護的權(quán)利?！鞍矘匪赖牧⒎?quán)屬于專屬立法權(quán)，地方不能就此立項”。 33共三十四頁內(nèi)容摘要第十五章臨終關(guān)懷與死亡倫理。第二，向病人表明今后的道路是迂回曲折的。