1、 WORD 6/6住院病歷書寫質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 檢查時(shí)間： 年項(xiàng)目檢 查 容 與 方 法扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分原因?qū)嵖鄯只疽?、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病等可以使用外文；2、字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字、自造字，嚴(yán)禁涂改，書寫錯(cuò)字時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上，在上面加以糾正，不得采用刮、粘、貼、擦等方法去除原來(lái)的字跡；3、上級(jí)醫(yī)師要按病歷書寫時(shí)間要求72小時(shí)以修改病歷缺陷，并注明共修改多少處，簽全名，注明修改時(shí)間，修改的病歷要保持清潔易辨認(rèn)；4、病歷應(yīng)按規(guī)定標(biāo)注頁(yè)碼，保證病歷的完整一處不符要求扣1分；有一處涂、刮、粘、貼、擦為丙級(jí)；修改不與時(shí)、未簽

2、全名、簽名不能辨認(rèn)一處扣0.5分；應(yīng)標(biāo)注頁(yè)碼的部分空一項(xiàng)扣0.5分。歸檔順序1、病歷封面；2、住院病案首頁(yè)；3、出院記錄（或死亡記錄）；4、住院志；5、病程記錄包括(1)首次病程記錄、（2）日常病程記錄、（3）上級(jí)醫(yī)師查房記錄、（4）疑難病歷討論記錄、（5）交接班記錄、（6）轉(zhuǎn)科記錄、（7）階段小結(jié)、（8）搶救記錄（9）會(huì)診記錄（10）術(shù)后首次病程記錄、（11）死亡病例討論記錄；6、術(shù)前小結(jié)或者術(shù)前討論記錄；7、輸血同意書；8、手術(shù)同意書；9、麻醉同意書；10、麻醉記錄單；11、麻醉記錄；、12、手術(shù)記錄；13、手術(shù)護(hù)理記錄；14、病檢報(bào)告單；15、會(huì)診單；16、特殊檢查、治療知情同意書；17

3、、醫(yī)學(xué)影像報(bào)告；18、特檢和常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單；19、臨時(shí)醫(yī)囑單；20、長(zhǎng)期醫(yī)囑單；21、護(hù)理記錄單；22、體溫單。2、3、4、5、中的（1）（3）（6）(8)（10）（11）、6、7、8、9、10、13、13、14、16、19、20、22等應(yīng)有項(xiàng)缺即為丙級(jí)病歷；出院病歷未按順序整理一處扣1分病案首頁(yè)應(yīng)逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫、不空項(xiàng)。傳染病漏報(bào)扣11分；空一項(xiàng)或填錯(cuò)一項(xiàng)扣0.5分。出院記錄或死亡記錄1、出院記錄容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、特殊檢查編號(hào)；2、死亡記錄容包括：入院日期、死亡時(shí)間、入院診斷、入院情況與搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、特殊檢查編號(hào)；3、出院

4、記錄要求出院后24小時(shí)完成；死亡記錄要求病人死亡后24小時(shí)完成；4、出院或死亡記錄由本院經(jīng)治醫(yī)師簽名。容缺一項(xiàng)扣1分；容缺一項(xiàng)扣1分；未能按時(shí)完成書寫一例扣5分；缺本院醫(yī)師簽名或冠簽扣5分。項(xiàng)目檢 查 容 與 方 法扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分原因?qū)嵖鄯肿≡褐?、一般項(xiàng)目填寫完整。2、主訴：體現(xiàn)癥狀+部位+時(shí)間，與第一診斷相符，癥狀不用診斷名詞（腫瘤病人再次入院化療、放療除外）。3、現(xiàn)病史：必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變與診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。書寫容包括：起病情況（如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因與誘因）；主要癥狀（發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度與發(fā)展演變情況）；伴隨癥

5、狀（發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)與主要癥狀的關(guān)系與有鑒別診斷意義的陰性癥狀）；診治經(jīng)過（患病后曾做過何種重要輔助檢查、治療與其結(jié)果療效）；一般情況（如精神、飲食、大小便、睡眠、體力、體重等）。4、既往史：包括平素健康狀況、疾病史（應(yīng)系統(tǒng)回顧）、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史，要求完整無(wú)缺。5、個(gè)人史：與本病有關(guān)的經(jīng)歷、職業(yè)、習(xí)慣、嗜好、接觸史等。6、婚育史：已婚者應(yīng)有生育史。7、月經(jīng)史：女病人應(yīng)有月經(jīng)史。8、家庭史：與本病有關(guān)的遺傳、家庭與主要親屬成員的健康狀況、9、病史記錄要求述者簽字與注明簽字時(shí)間。10、體檢：包括TP、R、BP；一般情況；皮膚；粘膜；淋巴結(jié)；頭部（包括眼、耳、鼻

6、、口）；頸部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的視、觸、叩、聽）；周圍血管征；腹部視、觸、叩、聽；直腸肛門；外生殖器；脊柱；四肢；神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。要求：要求體格檢查系統(tǒng)全面進(jìn)行記錄，各部位各主要系統(tǒng)物理學(xué)檢查結(jié)果與描述要準(zhǔn)確。?？魄闆r：手術(shù)科室或特殊?？剖褂猛ㄓ米≡褐镜囊笥袑？魄闆r，特殊專科按?？埔髾z查記錄。11、門診與院外重要檢查結(jié)果：要求記錄主要檢查項(xiàng)目、檢查醫(yī)院、檢查日期與結(jié)果。12、病史小結(jié)：要求簡(jiǎn)明扼要地綜合病史要點(diǎn)，主要的癥狀和陽(yáng)性體征；門診主要的化驗(yàn)與各種特殊檢查的結(jié)果。13、初步診斷：主要診斷包括病歷、解剖、病理、生理；附屬診斷包括并發(fā)癥。14、簽名：記錄者和病史修改者必須簽全

7、名，并能準(zhǔn)確辨認(rèn)。15、完成時(shí)間：在病人入院24小時(shí)完成。一般項(xiàng)目填寫不全一處扣0.5分；缺主訴扣11分；主訴不精煉或不完整扣1分。缺現(xiàn)病史扣11分；主訴與現(xiàn)病史不符扣3分；缺項(xiàng)一扣2分；描述不準(zhǔn)確一處扣1分。缺既往史扣5分；缺個(gè)人史扣5分；缺婚育史扣5分；缺月經(jīng)史扣5分；缺家庭史扣5分；記錄不全一處扣1分。無(wú)述者簽字扣5分；缺體檢扣11分；體檢缺項(xiàng)或遺漏主要體征一處扣1分；描述不準(zhǔn)確一處扣0.5分；缺應(yīng)有?？魄闆r扣5分；重要檢查結(jié)果項(xiàng)目缺主要容一處扣2分，不全一處扣0.5分。缺病史小結(jié)扣11分；缺初步診斷扣除3分，不完整扣1分；缺住院醫(yī)師簽名扣3分；字跡不能辨認(rèn)扣0.5分；未按時(shí)完成扣11分

8、。項(xiàng)目檢 查 容 與 方 法扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分原因?qū)嵖鄯植〕逃涗?、首次病程記錄：首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)完成，容包括病例特點(diǎn)（含主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽(yáng)性體征、鑒別診斷陰性體征和相關(guān)檢查結(jié)果）、初步診斷、診斷依據(jù)與鑒別診斷、診療計(jì)劃。首次病程錄不與時(shí)扣11分；首次病程缺容一項(xiàng)扣1分。2、日常病程記錄時(shí)間要求：病危患者隨時(shí)記錄病情與搶救情況，每天至少記錄一次，搶救記錄具體到分鐘，來(lái)不與記錄時(shí)，應(yīng)在搶救完成后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；病重患者至少每二天記錄一次，病情穩(wěn)定后可3天一次病程記錄；病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)與時(shí)冠簽。 容要求：包括患者一般情況、病情的演變、

9、搶救情況、出現(xiàn)的新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、診療操作或手術(shù)經(jīng)過、治療效果與其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改與理由、上級(jí)醫(yī)師查房的診療意見、向患者告知病情和診療檢查、特殊檢查與其結(jié)果需加分析，分析其在診斷和治療中的意義，并進(jìn)行前后對(duì)比。 出院前一天病程記錄：記錄病人當(dāng)前情況，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況、有無(wú)引流管、拆線否、出院帶藥情況與需向病人與家屬交待有關(guān)容。未按時(shí)間要求書寫，缺一次扣3分，缺三次扣11分；重要的病情變化和治療措施未記錄一處扣2分；重要醫(yī)囑更改與理由未記錄者，一處扣2分；搶救記錄不與時(shí)、未在6小時(shí)補(bǔ)記扣5分；病程記錄重點(diǎn)不突出扣2分；上級(jí)醫(yī)師無(wú)冠簽一處扣1分；缺出職守前病程記錄者扣3分，

10、書寫不完整一處扣1分。3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄要求于患者入院48小時(shí)完成；主治醫(yī)師日常查房記錄要求每周兩次，容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷與依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等；主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上任職資格醫(yī)師查房記錄：要求每周一次，容 包括對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療計(jì)劃的更正、對(duì)病情診斷分析、制定新的診治計(jì)劃可意見與教學(xué)查房有關(guān)容。缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄一次扣5分，缺日常查房記錄一處扣1分；容記錄不全處扣0.5分；上級(jí)醫(yī)師查房記錄一處無(wú)冠簽扣1分。4、手術(shù)前一天要求有病程記錄：主要記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況與病人病情有無(wú)變化，要有第一手術(shù)者和麻醉醫(yī)師查看病人的記錄。手術(shù)前一天無(wú)病程記錄扣1分。項(xiàng)目檢

11、 查 容 與 方 法扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分原因?qū)嵖鄯?、術(shù)前小結(jié)：小手術(shù)或一般手術(shù)要求有術(shù)前小結(jié)（另頁(yè)書寫），主要記錄簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬實(shí)施手術(shù)名稱與手術(shù)方法、擬實(shí)施麻醉方式、注意事項(xiàng)；有經(jīng)治醫(yī)師簽名。6、術(shù)前討論記錄：中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，記錄參加討論者的、職稱、記錄綜合討論意見，容包括術(shù)有準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外和防措施。有術(shù)前討論不必再寫術(shù)前小結(jié)，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論未按要求書寫或容缺陷一處扣1分；無(wú)醫(yī)師簽名扣1分。7、術(shù)后首次病程記錄；術(shù)后當(dāng)天要有病程記錄，要求手術(shù)后與時(shí)完成，術(shù)后連續(xù)三天要有病程記錄，并要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記

12、錄。術(shù)后要與時(shí)查看病人。特殊病人要隨時(shí)查看。術(shù)后未與時(shí)書寫病程記錄扣11分，術(shù)后連續(xù)三天記錄缺一次扣1分。8、手術(shù)記錄：由術(shù)者或第一助手書寫，不允許代寫，要求在術(shù)后24小時(shí)完成，容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、術(shù)者與助手、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過（包括體位、消毒方法、切口與組織分層解剖、手術(shù)步驟、改變?cè)中g(shù)計(jì)劃需闡明理由、術(shù)中出血量、輸血量、輸液量、切除病灶的大小、剖面情況、“濃液、滲液、血液”量、術(shù)中麻醉效果與有無(wú)麻醉意外、縫合切口前清點(diǎn)手術(shù)器械和物品、術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄備查）。手術(shù)者或第一助手簽名。0手術(shù)記錄缺項(xiàng)一處扣0.5

13、分，手術(shù)經(jīng)過和客觀所見容不全一處扣1分，特殊醫(yī)用材料標(biāo)識(shí)（說明貼）未標(biāo)明的扣3分；其他醫(yī)師代寫扣11分；無(wú)手術(shù)者簽名一例扣3分；未按時(shí)完成記錄扣11分。9、麻醉記錄單和麻醉記錄；麻醉記錄單和麻醉記錄應(yīng)齊全，麻醉師應(yīng)在術(shù)前查看病人？（查看記錄在病程記錄記載，術(shù)后有麻醉隨訪記錄在麻醉記錄上（有并發(fā)癥者隨時(shí)隨訪，一般病人術(shù)后48小時(shí)隨訪）并記錄簽名。填寫不全一項(xiàng)扣3分；麻醉隨訪不與時(shí)扣3分；無(wú)簽名扣2分10、疑難病例討論：入院七到十天未能確診者要組織專科或科外專家討論，討論容包括：病情分析、診斷意見、進(jìn)一步檢查意見、治療方案、療效分析與預(yù)后評(píng)估。其討論記錄要求集中主題，歸納討論綜合意見。疑難病例討論

14、不與時(shí)扣3分；未按要求記錄一處扣1分。項(xiàng)目檢 查 容 與 方 法扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分原因?qū)嵖鄯植〕逃涗?1、死亡病例討論：大患者死亡一周應(yīng)討論并記錄，容包括討論日期、主持人、與參加人員、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論綜合意見。死亡病例討論不與時(shí)或無(wú)記錄扣3分12、會(huì)診記錄：包括另頁(yè)書寫會(huì)診記錄和病程錄的會(huì)診記錄，在病程記錄中要摘錄會(huì)診醫(yī)師主要診療意見和診療措施的落實(shí)情況，急會(huì)診記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。會(huì)診情況未在病程錄中記錄一次扣3分；會(huì)診單缺項(xiàng)一處扣0.5分；急會(huì)診時(shí)間未精確到分鐘者扣1分。13、階段小結(jié)：對(duì)住院滿30天的病人，應(yīng)對(duì)其住院期間的診治情況進(jìn)行總結(jié)，包括主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情

15、況、目前診斷、診療計(jì)劃。（交接放記錄和轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)）14、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄：轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室在患者轉(zhuǎn)出前完成，轉(zhuǎn)入記錄由接診者在24小時(shí)完成，容包括主訴、入院情況、入院診斷、診療情況、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的與注意事項(xiàng)。15、交接班記錄：交接班記錄系醫(yī)師在調(diào)班之對(duì)經(jīng)管病人的病情作的簡(jiǎn)要小結(jié)，格式與出院記錄類似，交接記錄在交班前完成，接班記錄在接班后24小時(shí)完成。缺階段小結(jié)扣11分；未按要求書寫，描述不準(zhǔn)確或漏項(xiàng)一處扣1分；轉(zhuǎn)科記錄未按時(shí)完成扣3分，未按要求書寫，或漏項(xiàng)一處扣1人；缺交接班記錄扣3分，未按時(shí)完成扣2分；描述不準(zhǔn)確或漏項(xiàng)一處扣1分。知情同 意容包括：1、手術(shù)同意書；2

16、、特殊檢查、治療知情同意書；3、治療方案知情同意書；4、輸血同意書；5、麻醉知情同意書；要求：各種知情同意書均要求在醫(yī)療活動(dòng)前完成，嚴(yán)格按病歷書寫規(guī)格式要求書寫。未按要求填寫，缺項(xiàng)一處扣2分；醫(yī)患雙方未簽全名一例扣3分。輔助檢查1、住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；2、輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、HIV；3、對(duì)患者診斷、治療起決定性作用的輔助檢查不得缺項(xiàng)；4、各種報(bào)告單按時(shí)間順序粘貼整齊，不得丟失；5、輔助檢查申請(qǐng)報(bào)告單一般項(xiàng)目填寫齊全。 住院48小時(shí)以上病歷無(wú)故缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果扣1分；輸血的病歷中輸血前相關(guān)檢查結(jié)果缺一項(xiàng)扣2分；未做診斷、治療起決定性作用的輔助檢查扣5分；報(bào)

17、告單遺失一扣1分。缺一欄扣0.1分。項(xiàng)目檢 查 容 與 方 法扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分原因?qū)嵖鄯轴t(yī)囑單1、醫(yī)囑容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)容并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘；2、醫(yī)囑開出后需取消時(shí)用紅色標(biāo)注“取消”并在相應(yīng)格簽名；3、重整醫(yī)囑在第一行用藍(lán)（墨）水筆寫“重整醫(yī)囑”在其下加劃單紅線；4、實(shí)習(xí)醫(yī)師開醫(yī)囑時(shí)帶教醫(yī)師要與時(shí)冠簽，字跡應(yīng)清晰。醫(yī)囑容不規(guī)、不清楚一處扣0.5分；醫(yī)囑和簽名不能辨認(rèn)一處扣0.5分。1、 要求有護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況與所用器械、敷料等醫(yī)用器材的詳細(xì)記錄；2、當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，巡回記錄全一處扣2分；無(wú)簽字扣3分住院病歷考核說明： 1、本標(biāo)準(zhǔn)適用于對(duì)全省級(jí)各類醫(yī)療機(jī)