1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 李傳紅新規(guī)范指導(dǎo)思想摒棄“無(wú)用功”表格式護(hù)理文書(shū)醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)、統(tǒng)一護(hù)士全面減負(fù)把時(shí)間還給護(hù)士把護(hù)士還給病人內(nèi)容結(jié)構(gòu)一、護(hù)理文書(shū)的概念二、護(hù)理文書(shū)的作用三、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)原則四、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求五、體溫單的要求六、醫(yī)囑單記錄要求七、護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容八、手術(shù)清點(diǎn)記錄要求國(guó)外護(hù)理界盛行一句話(huà)：If something is recoded then is not happen。就是說(shuō)：如果某事沒(méi)有被記錄即視作沒(méi)有發(fā)生。提示了護(hù)理文書(shū)的重要性。一、 概念臨床護(hù)理文書(shū)是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀(guān)察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問(wèn)題，以及解決患者

2、問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄。二、護(hù)理文書(shū)的作用提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國(guó)務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書(shū)的法律地位。1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)2.商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)3.醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)4.醫(yī)療鑒定依據(jù)5.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證二、護(hù)理文書(shū)的作用根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度（護(hù)理工作管理規(guī)范），護(hù)理文書(shū)管理相關(guān)制度（臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范第二章）和臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范的具體實(shí)施。二、護(hù)理文書(shū)的作用評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理

3、質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力的依據(jù)。反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程二、護(hù)理文書(shū)的作用在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。二、護(hù)理文書(shū)的作用反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。三、基本原則符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。符合護(hù)理工作管理規(guī)范（廣東省衛(wèi)生廳，2006）、臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）（廣東省衛(wèi)生廳，2007）、臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范（專(zhuān)科篇）（廣東省衛(wèi)生廳，2009

4、）。 三、基本原則有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理的全過(guò)程明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé) 基本原則掌握“做什么寫(xiě)什么”的原則！基本原則客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 四、基本要求四、基本要求1. 護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。2. 護(hù)理文書(shū)一律使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)。四、基本要求3. 護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，日期用年月日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。 4. 書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。四、基本要求5

5、. 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任。修改時(shí)用紅色水筆修改并簽名及時(shí)間每頁(yè)版面修改次數(shù)不超過(guò)兩處，否則由原來(lái)筆跡者重抄。四、基本要求四、基本要求6. 實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間四、基本要求7.日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間、24小時(shí)制記錄。文書(shū)中使用的計(jì)量單位一律使用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位，米m 、厘米cm 、毫米

6、mm、 微米u(yù)m、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg 四、基本要求8.為了確保醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生多交流。9.因搶救危重患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時(shí)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。五、體溫單填畫(huà)要求 1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說(shuō)明外，均應(yīng)使用同色筆書(shū)寫(xiě)。五、體溫單填畫(huà)要求3.數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。4.體溫單填寫(xiě)、繪畫(huà)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。 【填寫(xiě)說(shuō)明】1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院

7、日期，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫(xiě)年-月-日（如：20100729）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月-日（如08-01），其余只填寫(xiě)日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)（用紅筆填寫(xiě)）：手術(shù)當(dāng)日開(kāi)始寫(xiě)0次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則停寫(xiě)第1次手術(shù)日期，改寫(xiě)為-0，第三次手術(shù)以此類(lèi)推，每次手術(shù)填滿(mǎn)10日止。3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（1）體溫4042之間的記錄：用紅色水筆在4042之間以正楷漢字縱向頂格填

8、寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)可超過(guò)40，破折號(hào)占一小格。如“入院九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。體溫符號(hào)：口溫以黑“”表示，腋溫以黑“”表示，肛溫以黑“”表示。 每小格為0.2，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用黑色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用黑直線(xiàn)相連。新入院患者體溫超過(guò)40，仍畫(huà)在相應(yīng)位置。 體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35線(xiàn)以下。物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈“”表示，畫(huà)在降溫前溫度

9、的同一縱格內(nèi)，以紅虛線(xiàn)（下降）或紅直線(xiàn)（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫(huà)紅“”表示?；颊呔芙^測(cè)體溫、擅自離院或請(qǐng)假外出時(shí)在體溫單35以下對(duì)應(yīng)時(shí)間上用黑筆書(shū)寫(xiě)“外出”或“拒測(cè)”表示，與前后之間不連線(xiàn)，即曲線(xiàn)在該時(shí)間格內(nèi)間斷。 內(nèi)外科新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次(8Am、12N、8Pm)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次(12N)。婦產(chǎn)科：產(chǎn)前入院時(shí)常規(guī)測(cè)體重。胎兒監(jiān)護(hù)一次，遵醫(yī)囑每日聽(tīng)胎心音4-6次。體溫、脈搏、呼吸3次/日(8Am、12N、8Pm)，血壓1次/日或遵醫(yī)囑。告病重患者4次/日（ 8Am、12N、4Pm、8Pm ）告病?；颊?次/日

10、注意新生兒：每4小時(shí)測(cè)體溫、心率、呼吸1次或遵醫(yī)囑；每周測(cè)體重2-3次。普兒：新入院患兒每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸4次(8Am、12N、4Pm、8Pm)，連續(xù)3天，體溫正常后改為每天測(cè)量2次(8Am、 12N)。告病?；純好刻?次。發(fā)熱患兒（體溫37.5-38.5 ）4次/天，體溫38.5 1次/4小時(shí)。 體溫達(dá)到38.5及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若12MN體溫在38.5以下，4Am可以不測(cè)），至體溫降至38.5以下連續(xù)3天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5及以上者須行物理或藥物降溫。 （2）脈搏脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“”表示，每小

11、格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線(xiàn)相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線(xiàn)相連。脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“”。與肛溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）“”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“”表示；與口溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）“”外畫(huà)紅“”表示。脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線(xiàn)填滿(mǎn)。（3）呼吸以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用黑色水筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)。如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。人工輔助呼吸的患者用黑（藍(lán)）筆在35 以下相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)寫(xiě)上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀(guān)察和記錄的內(nèi)

12、容。（1）血壓?jiǎn)挝? 毫米汞柱（mmHg）。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，常規(guī)每周測(cè)量并記錄一次。如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽诳崭駲诨蜃o(hù)理記錄單。 （2）入量單位：毫升（ml）。記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/13。（3）尿量單位：毫升（ml）或次/日。記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如16

13、00/15。 “”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長(zhǎng)期留置尿管以“C+”表示。長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/ C+ /時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/ C+/20；如滿(mǎn)24小時(shí)則不需寫(xiě)時(shí)間，如：3000/ C+。（4）大便單位：克（g）或次/日。記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。其他情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；12/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門(mén)。（5）其它欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填?xiě)排出液（引流、嘔吐、痰

14、等）的名稱(chēng)，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時(shí)記錄：量/時(shí)間，如：痰量（ml），100/18。 （6）體重單位：公斤（kg）。記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。（8）空格欄可填寫(xiě)需要增加的觀(guān)察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。六、 醫(yī)囑單記錄要求 1. 護(hù)士過(guò)長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。2醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫(xiě)在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。護(hù)

15、理記錄單的適用范圍七、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 1、根據(jù)患者所患疾病特點(diǎn)，從護(hù)理角度記錄觀(guān)察后的客觀(guān)指標(biāo)。、新入院患者的入院原因，疾病觀(guān)察要點(diǎn)及采取的護(hù)理措施和效果，要求記錄入院時(shí)間，入院介紹已做。、各種引流的量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。、患者病情發(fā)生變化時(shí)，記錄各種生命體征。、給予特殊藥物，要寫(xiě)明給藥時(shí)間，劑量，用法，用藥后不良反應(yīng)及觀(guān)察內(nèi)容。、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過(guò)，搶救時(shí)間，死亡時(shí)間。、特殊檢查。、化驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果。、健康指導(dǎo)。、請(qǐng)假或未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開(kāi)醫(yī)院的情況，護(hù)士要在記錄中體現(xiàn)。楣欄：日期、時(shí)間第一次寫(xiě)年月日（如2011.12.7），以后只寫(xiě)月日。換新年度寫(xiě)年月日。

16、一日內(nèi)多次記錄只寫(xiě)時(shí)間（24h制）。0：00始為第二日時(shí)間意識(shí)：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦朧、譫妄、昏迷、植物狀態(tài)等。皮膚：完好、受損（皮疹、壓瘡、皮下出血等）。靜脈輸液:通暢、不暢、脫落、完畢等。管路:通暢、不暢、脫落、夾閉等。臥位：平臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥等。傷口敷科：清潔、滲血、滲液等。安全措施：床擋、約束帶、陪住等。 必要時(shí)應(yīng)在“病情記錄”欄內(nèi)加以文字說(shuō)明表格連續(xù)使用，不必每天換頁(yè)。記錄頻率：一般患者：一級(jí)護(hù)理每天至少一次；二、三級(jí)護(hù)理3-4天一次，當(dāng)天具體記錄時(shí)間不定。危重患者日間至少2小時(shí)一次，夜間至少4小時(shí)一次。記錄內(nèi)容可在楣欄所設(shè)項(xiàng)目中填寫(xiě)，必要時(shí)病情記錄欄內(nèi)加以文字說(shuō)明。（

17、病情、目前治療、主要護(hù)理措施及效果、心電監(jiān)測(cè)情況、管路情況、皮膚及患者安全等）。病情記錄要點(diǎn)：運(yùn)用PIO思路描述PIOP-problem(問(wèn)題)I-intervention(介入、干預(yù)、調(diào)停)O-outcome(結(jié)果)皮膚皮膚受損的類(lèi)型、原因、部位、面積、程度及處理措施；壓瘡記錄方法同“壓瘡護(hù)理記錄”；記錄帶入壓瘡后，請(qǐng)家屬簽字認(rèn)可。靜脈輸液描述輸液情況，深靜脈的穿刺部位、外管長(zhǎng)度、穿刺部位情況。管路名稱(chēng)、部位、外管長(zhǎng)度、插管時(shí)間，引流液性質(zhì)、量、顏色，拔管時(shí)間。意識(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，描述瞳孔大小及對(duì)光反射等。呼吸機(jī)設(shè)定模式、參數(shù)等。造瘺口名稱(chēng)、部位、周?chē)つw情況等。傷口敷科部位、滲血、滲液情況

18、（面積、新鮮或陳舊）。心電監(jiān)測(cè)心率、律，常見(jiàn)心律失常。給氧方式、氧流量。八、手術(shù)清點(diǎn)記錄單填寫(xiě)要求1手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。2. 手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。3. 表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說(shuō)明，不得用“”表示。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書(shū)寫(xiě)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4. 空格處可以填寫(xiě)其他手術(shù)物品。5. 無(wú)菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識(shí)、條形碼粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面指定處。手術(shù)護(hù)理記錄單每項(xiàng)必填。 手術(shù)病人的記錄 術(shù)前準(zhǔn)備記錄專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)宣教。 手術(shù)當(dāng)日離病室時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中情況、返病室時(shí)間、意識(shí)及生命體征、臥位、心電監(jiān)測(cè)、給氧、靜脈輸液、管路、傷口敷科外觀(guān)，特殊用藥名稱(chēng)、劑量、給藥途徑，醫(yī)囑中其他特殊要求等。手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天至少日間至少2小時(shí)一次，夜間至少4小時(shí)一次；術(shù)后第二、三天至少日班記錄一次，之后每3-4天記錄一次?；颊卟∏樽兓?、特殊檢查、治療、用藥、