1、其他介入治療技術(shù) 第1頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College 經(jīng)皮心血管腔內(nèi)異物取除術(shù) 經(jīng)皮腔內(nèi)異物取除術(shù)是指在影像設(shè)備監(jiān)視下，利用經(jīng)皮穿刺，引入導(dǎo)管、導(dǎo)絲及特殊取異物裝置，并取除腔內(nèi)異物的技術(shù)。 第2頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College適應(yīng)證: 經(jīng)證實(shí)的心血管腔內(nèi)各種異物并可能引起相應(yīng)并發(fā)癥者。禁忌證: 已同心血管壁牢固粘連的異物或已發(fā)生心血管穿孔的異物，以采用外科手術(shù)取除為妥。第3頁，共112頁。Sch

2、ool of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College器 材圈套導(dǎo)管系統(tǒng):端孔導(dǎo)管、長軟導(dǎo)絲網(wǎng)籃取異物導(dǎo)管系統(tǒng)鉤形導(dǎo)管和轉(zhuǎn)向?qū)Ыz，應(yīng)用較少鉗取裝置:常用內(nèi)窺鏡鉗，包括心肌活檢鉗，支氣管鏡鉗、胃鏡活檢鉗等。專門介入應(yīng)用的三四爪的取異物鉗 第4頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College第5頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College第6頁，共112頁。School o

3、f Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College術(shù)前準(zhǔn)備 確定異物所在位置、形態(tài)、大小，以選擇取除方法、器械及入路。常規(guī)局麻藥、肝素鹽水、造影劑和搶救藥品。此外尚須尿激酶等溶栓類藥。取心腔內(nèi)異物時(shí)需備心電監(jiān)護(hù)儀、心臟除顫器等。第7頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College圈套法 鵝頸圈套器最常用、最簡單的器械，適用于取出長條狀異物如導(dǎo)管、導(dǎo)絲等，但異物必須有一端是游離的，可讓圈套將其套住。 第8頁，共112頁。School of Ophthalmolog

4、y & OptometryWenzhou Medical College網(wǎng)籃導(dǎo)管法 網(wǎng)籃導(dǎo)管適合于取大血管內(nèi)異物，可網(wǎng)住不銹鋼圈、緊貼血管壁的導(dǎo)管等各種形狀的異物 第9頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College鉤狀導(dǎo)管法 主要用于拖帶在血管內(nèi)斷落的較長段導(dǎo)管和導(dǎo)絲，對(duì)松動(dòng)粘連于血管壁的異物也很有價(jià)值。 很少應(yīng)用。第10頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College鉗取法 經(jīng)血管切開或血管送入纖維內(nèi)窺鏡鉗可直接取除異物。由

5、于這類器械較硬且短，易損傷血管，因此一般只用于取除右心房和腔靜脈內(nèi)異物，也可用于末梢血管腔內(nèi)異物的取除。 第11頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College注意事項(xiàng)全部操作應(yīng)在肝素化下進(jìn)行。操作要輕柔，密切注意有否損傷或栓塞的癥狀的及體征，以便及時(shí)處理。術(shù)中作心電圖短期監(jiān)視。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。 第12頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College第13頁，共112頁。School of Ophthalmology &

6、 OptometryWenzhou Medical College下腔靜脈濾器的置放 第14頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College意義肺動(dòng)脈栓塞大多數(shù)是由下肢及盆腔的深部靜脈血栓脫落造成的，是常見的致死原因之一。因其缺乏典型的臨床癥狀和特異性的檢查、檢驗(yàn)指標(biāo)，臨床下不易做診斷。預(yù)防治療尤為重要。 第15頁，共112頁。在美國，每年約有6065萬人患肺栓塞，其中1/3死亡。肺栓塞的血栓栓子來源，下肢深靜脈約占90%，其余盆腔靜脈約占5，右心房和上肢深靜脈約占5。目前，深靜脈血栓形成（deep venou

7、s thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）已被看做同一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。腔靜脈濾過器（Vena Cava Filter，VCF）是為預(yù)防上、下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺動(dòng)脈栓塞而設(shè)計(jì)的一種濾過裝置。第16頁，共112頁。第17頁，共112頁。第18頁，共112頁。第19頁，共112頁。第20頁，共112頁。第21頁，共112頁。第22頁，共112頁。第23頁，共112頁。第24頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College下腔靜

8、脈濾器裝置 符合以下標(biāo)準(zhǔn)：能夠阻止較大的血栓塊通過；不影響正常的血流；易于置放；置放后穩(wěn)定，不移位。 第25頁，共112頁。Titannium Greenfield Filter（TGF）第26頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College鳥巢式濾過器(Bird nest filter，BNF) 第27頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College第28頁，共112頁。Birds Nest Filter（BNF）第29頁，共

9、112頁。Birds Nest Filter（BNF）第30頁，共112頁。 SNF 由鎳鈦合金絲制作而成，分上下兩層。上層為個(gè)花瓣環(huán)組成的傘形結(jié)構(gòu)，下層為類似于GF、由條鎳鈦合金絲形成的錐形結(jié)構(gòu)。 SNF外鞘管外徑為F，輸送裝置口徑為7F，可由兩側(cè)股靜脈、頸內(nèi)靜脈和肘前靜脈置入。經(jīng)股與經(jīng)頸和肘前靜脈置入的濾器不可混用。 Simon Nitinol Filter（SNF）第31頁，共112頁。Simon Nitinol Filter（SNF）第32頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical CollegeNTF 郁金香濾

10、器第33頁，共112頁。Nitinol Trap Ease Filter第34頁，共112頁。VLF第35頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College可回收的下腔靜脈濾過器 第36頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College第37頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College六腳濾過器 西蒙記憶合金濾過器(Simon nitional

11、filter，SNF) 第38頁，共112頁。濾器植入與回收第39頁，共112頁。濾器“逮捕”血栓第40頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College適應(yīng)證患易引起肺動(dòng)脈栓塞的各種疾病者，如下腔靜脈、髂及下肢等靜脈內(nèi)有游離血栓，并抗凝治療無效或不能接受抗凝治療者。盆腔及下肢外科手術(shù)前，疑有深部靜脈血栓形成者，可放置臨時(shí)性下腔靜脈濾器。復(fù)發(fā)肺動(dòng)脈栓塞者第41頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College禁忌證心、肝、腎等臟器功

12、能嚴(yán)重障礙者。下腔靜脈發(fā)育畸形或已阻塞者。下腔靜脈以上水平靜脈內(nèi)血栓所引起的肺栓塞不是安放下腔靜脈濾過器的適應(yīng)證?；加袊?yán)重而難治性凝血疾病第42頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備：胸部X線平片、CT掃描及同位素肺灌注掃描。血常規(guī)、血型及出凝血時(shí)間測(cè)定等常規(guī)檢查。藥品及器械準(zhǔn)備；導(dǎo)管(豬尾狀多側(cè)孔導(dǎo)管及眼鏡蛇形導(dǎo)管)各型導(dǎo)絲導(dǎo)管鞘濾過器及輸送裝置心電監(jiān)護(hù)裝置肝素鈉、造影劑第43頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Med

13、ical College操作方法入路造影引入輸送裝置：將濾過器送入預(yù)定位置留置 壓迫靜脈穿刺部位10-15分鐘術(shù)畢立即攝取腹部平片，以觀察濾過器的位置等情況 第44頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College術(shù)后處理患者臥床12小時(shí)，注意靜脈穿刺部位有無滲血頸內(nèi)靜脈穿刺入路者，應(yīng)注意觀察有無氣胸并及時(shí)處理應(yīng)用廣譜抗生素3天可行溶栓治療術(shù)后一周攝腹平片，了解濾過器位置，6個(gè)月復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次 第45頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou

14、Medical College并發(fā)癥再發(fā)肺動(dòng)脈栓塞：大多數(shù)由于濾過器功能失常或側(cè)支血管中有大的栓子所致。過濾器移位是最常見的并發(fā)癥之一。濾過器未打開或非對(duì)稱性打開。腔靜脈阻塞大靜脈穿孔或動(dòng)靜脈瘺 第46頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College第47頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College椎間盤突出癥的介入治療 第48頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzho

15、u Medical College 髓核是位于纖維環(huán)內(nèi)的半液體膠狀物，具有吸收、緩沖和重新分布外力，使脊柱保持生理平衡的作用。椎間盤出現(xiàn)病變時(shí)，髓核外的纖維組織變性破裂，同時(shí)在重力的作用下，椎間隙內(nèi)壓力也增高，髓核隨之膨出，壓迫外層纖維組織和后縱韌帶使之突出、產(chǎn)生神經(jīng)和脊髓的壓迫、刺激癥狀。 第49頁，共112頁。第50頁，共112頁。一、經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)(PLD)（二）適應(yīng)證和禁忌證 1.相對(duì)適應(yīng)證 以腰痛癥狀為主，無明顯神經(jīng)根壓迫癥狀，但經(jīng)CT/MRI證實(shí)有相應(yīng)平面的椎間盤病變，并排除其他原因所致的腰痛。 合并突出局部后縱韌帶部分鈣化者。 外科手術(shù)治療后無效者，影像學(xué)證實(shí)仍為腰椎間盤突出

16、，除外下述禁忌證者。 合并有輕度馬尾壓迫癥狀者。第51頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College禁忌證嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者穿刺通路周圍感染臨近椎體結(jié)核嚴(yán)重凝血功能障礙第52頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College器械 穿刺定位引導(dǎo)器械：帶芯穿刺定位針與各級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠?，用于擴(kuò)張穿刺針道；環(huán)鋸的作用是鉆通椎間盤的纖維環(huán)，使切割器進(jìn)入髓核腔；套針是擴(kuò)張器、環(huán)鋸、切割器進(jìn)出椎間盤的通道。切除器械：主要由內(nèi)外切割器組成

17、?？煞譃槭謩?dòng)式、往復(fù)式和螺旋式三種類型，以螺旋式應(yīng)用最多。動(dòng)力裝置及負(fù)壓抽吸裝置：一般電動(dòng)負(fù)壓吸引器即可。 第53頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College滕氏摘除器PLD術(shù) 常用器械2第54頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical CollegePLD術(shù) 旋切器原理第55頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College術(shù)前準(zhǔn)備 明確診斷：影像檢查

18、包括平片、CT或MR以了解脊椎骨骼結(jié)構(gòu)是否影響進(jìn)針，并測(cè)定出穿刺點(diǎn)及穿刺途徑的有關(guān)參數(shù)。另外排除非腰椎間盤突出所致的腰腿痛。常規(guī)檢查血常規(guī)，出凝血時(shí)間及肝、腎功能。配制沖洗液：一般用500ml生理鹽水中加入慶大霉素48萬單位。器械準(zhǔn)備藥品：麻醉劑、止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。第56頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College皮膚筋膜骶棘肌腰大肌纖維環(huán)髓核PLD操作 穿刺途徑解剖1第57頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical CollegePL

19、D操作 穿刺途徑解剖2第58頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical CollegePLD操作 穿刺點(diǎn)測(cè)量1obca第59頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical CollegePLD操作 穿刺點(diǎn)測(cè)量2181例國人腰椎間盤穿刺參數(shù)測(cè)量腰椎間盤Ab距(cm)。L125.0 2.052.0 5L235.5 2.051.0 8L346.5 2.050.0 9L457.5 2.045.0 6L5S18.5 2.040.0 8obca第60頁，共112頁

20、。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical CollegePLD操作 術(shù)中穿刺點(diǎn)定位第61頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College雙相透視PLD操作 正確穿刺第62頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical CollegePLD操作 穿刺不當(dāng)1第63頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical Col

21、legePLD操作 穿刺不當(dāng)2第64頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical CollegePLD操作 L5S1穿刺1L5S1椎間盤穿刺Onik法髂翼鉆孔法髂翼下移法(特殊體位法)第65頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College滕氏體位L5-S1穿刺體位：上側(cè)下肢過伸PLD操作 L5S1穿刺2第66頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical CollegeP

22、LD操作 L5S1穿刺3第67頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College切割抽吸：扇形抽吸液配制送病檢PLD操作 抽吸第68頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College注意事項(xiàng) 局麻時(shí)沿穿刺途徑麻醉，一定注意不能將麻醉劑注入神經(jīng)根或椎管內(nèi)。否則會(huì)使神經(jīng)麻醉，穿刺時(shí)因患者無反應(yīng)，可能造成神經(jīng)的損傷。穿刺定位針穿刺至椎間隙外緣及穿刺進(jìn)入椎間隙中央的過程中，一定詢問患者是否有下肢及臀部疼痛等感覺。操作中要固定好工作套管，避免

23、其退出纖維環(huán)或插入過深而損傷前方的血管等結(jié)構(gòu)。 第69頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College術(shù)后處理繼續(xù)臥床休息24周，減少腰部活動(dòng)。術(shù)后6小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏術(shù)后抗炎，持續(xù)5天。定期隨訪復(fù)查 (主要是影像學(xué)項(xiàng)目)。 第70頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College并發(fā)癥 神經(jīng)損傷：發(fā)生率很小，操作規(guī)范可完全避免。腰肌血腫：主要是椎外靜脈叢受損傷出血形成的。一般經(jīng)過休息、止血、熱敷和消炎治療，多能于24周內(nèi)自行吸收

24、痊愈。椎間盤感染：是經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除術(shù)的嚴(yán)重 并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)為劇烈腰痛，同時(shí)出現(xiàn)發(fā)燒、血像升高，雙下肢可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)或感覺異常，一般出現(xiàn)于術(shù)后4-20天內(nèi)。影像學(xué)表現(xiàn)滯后，常在一個(gè)月左右出現(xiàn)，表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞伴有骨質(zhì)增生。 第71頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College第72頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College經(jīng)皮腰椎間盤膠原酶溶解術(shù)(CN) 利用穿刺的方式向脫出的椎間盤內(nèi)注入生化制劑。使脫出的間盤組織

25、溶解，從而達(dá)到治療目的。 第73頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備基本同于椎間盤切除術(shù)。不同之處為器械準(zhǔn)備中只需椎間盤穿刺針(15-17cm長，18-20號(hào))。藥品準(zhǔn)備：1200U膠原酶，術(shù)前1小時(shí)靜脈滴注地塞米松5mg，預(yù)防過敏。 第74頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College椎間盤脫出如屬于纖維環(huán)膨出型或纖維環(huán)未破裂的突出型,宜將膠原酶注射在椎間盤內(nèi),藥物用量為600U+生理鹽水2ml

26、。 椎間盤脫出如屬于纖維環(huán)破裂，后縱韌帶破裂型，宜將膠原酶注射在椎間盤外藥物用量為1200U+生理鹽水5ml。 膠原酶注射方法及藥物用量第75頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College操作方法患者取側(cè)臥位，雙腿曲屈。局麻，消毒，鋪無菌巾。穿刺及進(jìn)針方法與椎間盤切除術(shù)相同，進(jìn)針方向依注射部位不同而不同。椎間盤內(nèi)注射者，針尖位于椎間隙的中心略偏后。椎間盤外注射者，針尖達(dá)病變側(cè)椎間孔部位后，先注入少量非離子型造影劑，透視下確認(rèn)針尖位于硬脊膜外腔內(nèi)，然后注入膠原酶。注畢，拔出穿刺針，局部止血，無菌包扎。第76頁，

27、共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College注意事項(xiàng) 只有經(jīng)過培訓(xùn)，有一定經(jīng)驗(yàn)者方可操作，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。操作一定要準(zhǔn)確、術(shù)前結(jié)合影像資料認(rèn)真分析，確定穿刺點(diǎn)及穿刺方法和途徑。治療效果除決定于操作技術(shù)外，適應(yīng)證的選擇也非常重要。 第77頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College適應(yīng)證： 同椎間盤切除術(shù)的適應(yīng)證禁忌證： 過敏體質(zhì)者。 合并椎管狹窄，側(cè)隱窩狹窄或椎體滑脫者 孕婦、14歲以下的兒童及有代謝性疾病者 椎間盤感染

28、者。 椎間盤脫出呈游離型或突出物鈣化、骨化者。 第78頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College術(shù)后處理術(shù)后患側(cè)臥位46小時(shí)，臥床休息一周。廣譜抗生素加5mg地塞米松，每日一次靜點(diǎn)，持續(xù)3-5天。嚴(yán)密觀察有無過敏反應(yīng)并及時(shí)處理。術(shù)后可能有腰腿痛加重，可對(duì)癥治療，必要時(shí)給予強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑。一般1-2周后，緩解消除。 第79頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College并發(fā)癥過敏反應(yīng)：較易發(fā)生，一般較輕，經(jīng)及時(shí)治療后，逐漸恢復(fù)。腰

29、痛加?。喊l(fā)生率最高，超過50以上?？赡芘c注入膠原酶導(dǎo)致椎間盤內(nèi)壓力增高有關(guān)，或是因?yàn)槟z原酶溶解過程中引起的組織炎性刺激反應(yīng)。使用消炎、鎮(zhèn)痛劑及臥床牽引可得到緩解，必要時(shí)給予強(qiáng)止痛劑。一般12周后逐漸緩解消失。 第80頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College經(jīng)皮腰椎間盤激光消融術(shù)（LPDD）第81頁，共112頁。經(jīng)皮椎體成形術(shù)percutaneous vertebroplasty PVP第82頁，共112頁。概述1987年由法國人（Deramond和Galibert）發(fā)明的新的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，它主要用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折及椎體腫瘤的治療1994年由美國的Wong等設(shè)計(jì)，通過對(duì)后凸的椎體進(jìn)行球囊擴(kuò)張和灌注骨水泥來糾正椎體后凸畸形，從而對(duì)一些骨質(zhì)疏松、椎體腫瘤等脊柱疾病起治療作用1998年得到美國FDA的批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床第83頁，共112頁。PVP主要作用解除或緩解疼痛、加固椎體防止椎體進(jìn)一步壓縮塌陷第84頁，共112頁。School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College適應(yīng)證 骨質(zhì)疏松癥性椎體壓縮性骨折。椎體轉(zhuǎn)移瘤椎體骨髓瘤椎體血管瘤等第85頁，共112頁。School of Ophthalmology & Opt