1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理綜合整治活動(dòng)方案為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，認(rèn)真落實(shí)區(qū)衛(wèi)生局“八化”工作目標(biāo)和要求，健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系和醫(yī)療安全監(jiān)管體系，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，按照區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)一安排，認(rèn)真開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理綜合整治活動(dòng)。為確?；顒?dòng)取得實(shí)效，根據(jù)區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理綜合整治活動(dòng)方案2011107號(hào)文件精神，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，制定本活動(dòng)方案。一、活動(dòng)主題持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患權(quán)益，和諧醫(yī)患關(guān)系。二、活動(dòng)目的通過開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理綜合整治活動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化廣大醫(yī)務(wù)人員全心全意為人民服務(wù)的宗旨，牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德

2、、職業(yè)紀(jì)律和職業(yè)責(zé)任意識(shí)，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，達(dá)到“三好一滿意”的目的；努力解決當(dāng)前醫(yī)院管理特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理中存在的突出矛盾和問題；進(jìn)一步建立健全規(guī)章制度，完善組織管理結(jié)構(gòu)，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，有效防醫(yī)療安全事件的發(fā)生。三、成立綜合整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組組長：副組長：成員:領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，興忠兼任辦公室主任，醫(yī)務(wù)科牽頭負(fù)責(zé)綜合整治活動(dòng)的組織及實(shí)施。四、活動(dòng)容（一）抓宣傳教育，促醫(yī)患和諧進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。充分利用相關(guān)科普

3、讀物和宣傳材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物、血液的合理使用以及常用醫(yī)療技術(shù)為重點(diǎn)，采取義診咨詢、現(xiàn)場講座、廣播宣講、發(fā)放宣傳資料、辦宣傳欄等多種形式，加大公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育力度，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理綜合整治活動(dòng)主題，采取多種形式廣泛宣傳整治活動(dòng)的意義，營造人人知曉、積極參與的良好氛圍，達(dá)到思想重視、排查徹底、整改有力；分級(jí)分層開展全員培訓(xùn)，利用院周會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量專題會(huì)、科室晨會(huì)等形式開展醫(yī)療質(zhì)量與安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)。

4、同時(shí)，切實(shí)加強(qiáng)管理人員責(zé)任心、管理意識(shí)及管理技能培訓(xùn)，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平；開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理先進(jìn)科室評(píng)選活動(dòng)，以經(jīng)驗(yàn)交流的形式宣傳先進(jìn)科室在醫(yī)療質(zhì)量安全管理中的好做法、好經(jīng)驗(yàn)，并積極探索醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措。（二）抓資質(zhì)審核，促依法執(zhí)業(yè)加強(qiáng)執(zhí)業(yè)人員的規(guī)執(zhí)業(yè)管理，加強(qiáng)從業(yè)人員資質(zhì)的審核，建立醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理臺(tái)帳，嚴(yán)禁超圍執(zhí)業(yè)和無證執(zhí)業(yè)。杜絕安排不具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員獨(dú)立進(jìn)行診療活動(dòng)，科室不得安排不具備資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員單獨(dú)值班，不得賦予不具備資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員處方權(quán)和輔助檢查報(bào)告權(quán)。（三）抓帶教培訓(xùn)，促水平提升扎實(shí)推進(jìn)我院醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員在我區(qū)的垂作用。通過區(qū)鄉(xiāng)聯(lián)

5、動(dòng)帶教，下鄉(xiāng)支醫(yī)，接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)技術(shù)骨干及婦產(chǎn)科主任來我院輪訓(xùn)，定期組織專家到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展講座、會(huì)診、查房等活動(dòng)，提高我院專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平和知名度，彰顯我院在我區(qū)的醫(yī)療及教學(xué)中心的作用，促進(jìn)我區(qū)醫(yī)療水平的整體提升。充分發(fā)揮區(qū)管、局管專業(yè)技術(shù)人才和技術(shù)骨干等中堅(jiān)力量的作用，拓展醫(yī)療業(yè)務(wù)圍，促進(jìn)我院整體技術(shù)水平。繼續(xù)做好住院醫(yī)師規(guī)化培訓(xùn)工作，將這項(xiàng)工作提升到新的水平，辦好青中年醫(yī)師講壇，使之成為青中年醫(yī)師展示才華，幫助住院醫(yī)師成長的舞臺(tái)，要加強(qiáng)基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)及考試工作，至少每季度進(jìn)行一次“三基三嚴(yán)”考試，對(duì)考試不合格的醫(yī)務(wù)人員除補(bǔ)考外，還要給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，營造良好向上的

6、學(xué)習(xí)氛圍，夯實(shí)年輕醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，快速提高全院醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。（四）抓制度建設(shè)，促醫(yī)療安全落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度。要嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、查對(duì)制度、死亡病例討論制度、醫(yī)生交接班制度、護(hù)理分級(jí)制度、病歷管理制度、病歷書寫規(guī)、臨床用血審核制度等醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度，把核心制度納入“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核容，力求人人掌握，人人過關(guān)。加強(qiáng)核心制度執(zhí)行情況的考核獎(jiǎng)懲力度，保證各項(xiàng)制度和人員崗位責(zé)任落到實(shí)處。手術(shù)科室應(yīng)切實(shí)落實(shí)好三級(jí)醫(yī)師查房、術(shù)前討論和查對(duì)制度等醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心制度，切實(shí)加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)

7、療安全管理，堅(jiān)持患者病情評(píng)估、手術(shù)資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級(jí)管理、重大手術(shù)報(bào)告審批等手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，加強(qiáng)手術(shù)質(zhì)量管理。要認(rèn)真落實(shí)麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制和麻醉工作程序，保證手術(shù)安全。加強(qiáng)會(huì)診制度落實(shí)，院會(huì)診嚴(yán)格按照會(huì)診制度進(jìn)行，平診會(huì)診24小時(shí)完成，必須主治醫(yī)師及以上職稱完成會(huì)診，以保證會(huì)診質(zhì)量，急會(huì)診10分鐘完成，由當(dāng)班醫(yī)師完成，如病情復(fù)雜，不能確診病情的要及時(shí)申請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。院外會(huì)診必須通過醫(yī)務(wù)科登記同意后方可進(jìn)行，私自外出會(huì)診者一切后果自負(fù)，一經(jīng)查實(shí)將給予一定懲處。貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)技術(shù)規(guī)，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、新生兒病房、

8、重癥監(jiān)護(hù)室、感染性疾病科、產(chǎn)房、口腔科、血液透析科的管理，有效預(yù)防和控制院感染。加強(qiáng)藥事管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，做到處方書寫規(guī)，藥物使用合理，與臨床診斷相符。實(shí)施臨床藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)臨床合理用藥。落實(shí)行政查房制度。在堅(jiān)持上級(jí)醫(yī)師查房制度的基礎(chǔ)上，院長和分管副院長要定期參加科主任例會(huì)、責(zé)任醫(yī)師會(huì)，以了解醫(yī)療質(zhì)量及安全的最新情況。院長每半個(gè)月至少行政查房一次，分管副院長每周至少查房一次，切實(shí)做到院長查房制度化，分管院長查房常態(tài)化。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制度。按照*醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)誡勉談話制度規(guī)定，對(duì)發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件或者存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的醫(yī)務(wù)人員、科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、科室管

9、理人員的醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識(shí)，規(guī)醫(yī)療行為，有效防醫(yī)療安全事件的發(fā)生。落實(shí)醫(yī)療糾紛報(bào)告制度。按照衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20114號(hào)）及時(shí)報(bào)告醫(yī)療安全責(zé)任事件。對(duì)發(fā)生了糾紛的病例，及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、分管院長匯報(bào)，醫(yī)務(wù)科以書面形式向區(qū)衛(wèi)生局報(bào)告，經(jīng)醫(yī)患雙方自行協(xié)商、三方調(diào)解、法院判決或調(diào)解的醫(yī)療糾紛，自判決或處理終結(jié)之日起七日將判決書復(fù)印件或者協(xié)議書報(bào)區(qū)衛(wèi)生局。落實(shí)醫(yī)療糾紛評(píng)價(jià)機(jī)制。對(duì)較大醫(yī)療糾紛處理完畢后，由科室對(duì)醫(yī)療糾紛整個(gè)事件進(jìn)行調(diào)查，科組織討論，將討論結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科或者護(hù)理部，由醫(yī)務(wù)科或者護(hù)理部每半年報(bào)院委會(huì)討論，對(duì)醫(yī)務(wù)人員在診療過程中存在嚴(yán)重過錯(cuò)，造成重

10、大醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故的，按照*醫(yī)院醫(yī)療安全管理規(guī)定對(duì)個(gè)人及相關(guān)人員進(jìn)行處罰。繼續(xù)推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。將繼續(xù)按照市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法要求，擴(kuò)大醫(yī)務(wù)人員投保圍，提高患者及我院務(wù)人員防御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力，保護(hù)了醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。落實(shí)病歷質(zhì)量評(píng)比制度。醫(yī)務(wù)科按照省病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2010），每月開展一次病歷質(zhì)量檢查，每半年進(jìn)行一次病歷競賽或優(yōu)秀病歷評(píng)展，嚴(yán)格遵守醫(yī)院病歷質(zhì)量考評(píng)及獎(jiǎng)懲制度。（五）抓科室創(chuàng)建，促管理規(guī)按照區(qū)醫(yī)療質(zhì)量規(guī)化管理科室創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)，要求各科室積極開展醫(yī)療質(zhì)量規(guī)化管理科室的創(chuàng)建工作。通過申報(bào)創(chuàng)建醫(yī)

11、療質(zhì)量規(guī)化管理科和市級(jí)乙類重點(diǎn)專科，規(guī)科室管理，促進(jìn)各科室涵建設(shè)、提升我院綜合實(shí)力。（六）抓便民措施落實(shí)，促滿意度進(jìn)一步提高結(jié)合“三好一滿意”、人大工作評(píng)議整改等工作，進(jìn)一步完善便民服務(wù)措施。要在門診大廳等醒目位置設(shè)置簡單易懂的就診線路圖，配備具有較高素質(zhì)的導(dǎo)醫(yī)人員；在各候診區(qū)域或公共場所設(shè)置充足的候診休息椅，放置方便患者取用的飲水機(jī)；通過配備觸摸式查詢系統(tǒng)、公示欄等各種形式公開服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格，向來院患者多途徑提供含有健康知識(shí)的宣傳折頁、就診注意事項(xiàng)的就診須知等；盡可能合理規(guī)劃科室布局，優(yōu)化服務(wù)流程，營造方便快捷、整齊潔凈的就診環(huán)境。（七）抓服務(wù)言行規(guī)，促醫(yī)患關(guān)系和諧開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)

12、工程活動(dòng)。一是經(jīng)常開展有關(guān)服務(wù)儀表、儀態(tài)、著裝、語言、行為等方面的培訓(xùn)，使之制度化；二是堅(jiān)持實(shí)行掛牌上崗，積極創(chuàng)建人才示崗；三是推廣服務(wù)忌語活動(dòng)，倡導(dǎo)講普通話和文明用語，服務(wù)態(tài)度良好，語言文明禮貌，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象；四是規(guī)服務(wù)操作，以“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”、“護(hù)理示醫(yī)院”、“平安醫(yī)院”倉U建等活動(dòng)為重的，分層次、分對(duì)象開展業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)、操作考核、規(guī)服務(wù)展示等活動(dòng)，使規(guī)服務(wù)成為醫(yī)務(wù)人員自覺行為，確保醫(yī)療安全；五是扎實(shí)開展“三八紅旗手”、“優(yōu)秀醫(yī)生”、“優(yōu)秀護(hù)士”、“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、“醫(yī)德?！?、“用藥良醫(yī)”、“服務(wù)明星”等評(píng)選活動(dòng)，營造積極向上的醫(yī)院文化氛圍，增強(qiáng)職工凝聚力、創(chuàng)造力，提升醫(yī)院

13、活力和綜合實(shí)力。（八）抓隱患排查，促整改提高各質(zhì)量管理職能科室及各臨床科室自身應(yīng)加強(qiáng)日常質(zhì)量安全管理，全面深入查找醫(yī)療質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)、糾紛多發(fā)易發(fā)環(huán)節(jié)及其他安全隱患，尤其應(yīng)加強(qiáng)重點(diǎn)科室（如：急診科、手術(shù)科室、麻醉科、新生兒室等）、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員的監(jiān)控和管理，及時(shí)查找和發(fā)現(xiàn)問題，認(rèn)真分析原因，并采取有效措施落實(shí)整改進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)控制體系，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)醫(yī)療行為，防醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療事故，建立醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的長效機(jī)制。四、實(shí)施步驟（一）宣傳發(fā)動(dòng)階段（2011年8月1日-8月15日）8月12日召開醫(yī)療質(zhì)量與安全綜合整治活動(dòng)專題會(huì)議進(jìn)行宣傳動(dòng)員和部署

14、，健全組織機(jī)構(gòu)，制定工作方案并組織實(shí)施。開展櫥窗專欄、杏林園等為載體的多種形勢(shì)宣傳，廣泛動(dòng)員，統(tǒng)一思想，營造良好氛圍。（二）自查自糾階段（211年8月16日-8月31日）按照本方案的要求，對(duì)照醫(yī)療管理法律法規(guī)和規(guī)章制度，積極組織開展自查自糾，每位醫(yī)務(wù)人員結(jié)合自己的工作實(shí)際，撰寫不少于2000字的自查報(bào)告上交醫(yī)務(wù)科，重點(diǎn)查找醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，所在科室及相關(guān)職能科室督導(dǎo)整改的落實(shí)。通過自查自糾，達(dá)到規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為的目的。（三）督查整改階段（2011年9月1日-11月30日）醫(yī)院相關(guān)職能科室結(jié)合方案，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理綜合整治活動(dòng)的情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查、指導(dǎo)和評(píng)

15、價(jià)。對(duì)督查活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問題，督導(dǎo)科室限期整改，并對(duì)檢查情況進(jìn)行通報(bào)，切實(shí)解決醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理中存在的突出矛盾和問題，完善并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理核心制度。（四）總結(jié)驗(yàn)收階段。（2011年12月1日-12月31日）醫(yī)務(wù)科對(duì)綜合整治活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)，樹立典型，交流經(jīng)驗(yàn)，宣傳先進(jìn)，將活動(dòng)中形成的一些好的制度、做法轉(zhuǎn)化為醫(yī)院管理的長效機(jī)制，將總結(jié)以書面形式上報(bào)院黨委及衛(wèi)生局。五、工作要求（）統(tǒng)一思想，提咼認(rèn)識(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的核心和實(shí)質(zhì)所在，各科醫(yī)務(wù)人員要樹立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作責(zé)任重于泰山的意識(shí)，把這次綜合整治活動(dòng)作為減少醫(yī)療安全隱患、遏制事故發(fā)生的重要舉措全面加以推進(jìn)。要牢

16、固樹立醫(yī)療質(zhì)量是根本、醫(yī)療安全是醫(yī)療生命線的理念，深入開展綜合整治活動(dòng)，落實(shí)各級(jí)管理責(zé)任制。（二）加強(qiáng)宣傳，全面落實(shí)各科室要按照本方案的要求，明確職責(zé)、周密部署，鼓勵(lì)各科室結(jié)合自身實(shí)際，創(chuàng)造性開展工作，發(fā)揚(yáng)求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，真抓實(shí)干。確?；顒?dòng)不走過場，不流于形式。要嚴(yán)格按照活動(dòng)安排的步驟和程序，認(rèn)真落實(shí)各個(gè)階段的目標(biāo)和任務(wù)，保證活動(dòng)質(zhì)量，有序推動(dòng)活動(dòng)進(jìn)展。（三）加強(qiáng)結(jié)合，突出重點(diǎn)各科室要將綜合整治活動(dòng)與醫(yī)院管理年、醫(yī)院院務(wù)公開、創(chuàng)建平安醫(yī)院、醫(yī)療質(zhì)量荊楚行、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治等活動(dòng)結(jié)合起來，做到互為推動(dòng)，互為促進(jìn)；要堅(jiān)持自查自糾與督查相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)以查促建、糾建并舉；要堅(jiān)持教育和查處相結(jié)合，做到樹立典型，查處違紀(jì)。要利用這次活動(dòng)對(duì)涉及醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的問題進(jìn)行全面排查，找準(zhǔn)存在的問題，分析問題的原因