1、抗菌藥物的預防應用復旦大學華山醫(yī)院抗生素研究所預防用藥的必要性抗菌藥物的預防性應用涉及臨床各科掌握預防應用的適應證，合理選用劑量、療程，對于降低高危病人的感染率及提高外科手術病人的成功率是至關重要據(jù)國內調查資料，應用抗菌藥者占門診處方2157，住院病人中約57，其中大部分用于預防(50%)，而并無確切感染證據(jù)。據(jù)近期報告，兒科臨床中各種病毒性傳染病223例中約60的病例采用了多種抗菌藥，而實際已證實有細菌性感染并有應用抗菌藥指證者僅11例。 普通感冒患者中75用了抗菌藥 外科手術應用抗菌藥者占95預防用藥的狀況130例麻疹患者，在院外已用抗生素，入院時30.4繼發(fā)細菌感染，298例未用抗生素者

2、僅15發(fā)生感染。63例腦干型脊髓灰質炎應用抗生素，53發(fā)生二重感染，對照組未用抗生素，僅16發(fā)生細菌并發(fā)癥。32例昏迷患者采用抗生素預防，14例(43.8%)發(fā)生肺炎，30例未用抗生素，僅6例(20)繼發(fā)肺炎。上述資料提示在這些患者中預防用藥，既缺乏指證，也無效果。實用抗感染治療學，2012.4內科(及兒科)預防用藥原則預防用藥目的 ：預防一種或兩種特定病原菌入侵體內所致感染 預防用藥的基本原則預防用藥的對象應是在非手術患者中尚無細菌感染，但暴露于致病菌感染的高危人群 預防用藥目的只能針對一種或兩種特定的病原菌所引起的感染選用窄譜抗菌藥預防用藥僅限于針對一段特定時間可能發(fā)生的感染原發(fā)疾病或基礎

3、情況可以治愈、緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)病或基礎情況不能治愈或緩解或控制者（如艾滋病等免疫缺陷者）預防用藥效果有限內科(及兒科)預防用藥原則以下情況原則上不宜常規(guī)預防使用抗菌藥普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素患者 對留置導尿管、留置靜脈導管以及人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）等患者不需局部或全身預防使用抗菌藥 預防用抗菌藥品種除針對特定病原菌選用窄譜抗菌藥外，應選用已有循證醫(yī)學證據(jù)預防用藥有效而安全的品種，并不易產(chǎn)生耐藥性、價格相對較低。內科(及兒科)預防用藥風濕熱復發(fā) 預防用藥對象 :反復發(fā)作鏈球菌咽炎的兒童及成人，有風濕性心臟病兒

4、童患者 預防用藥方案 :芐星青霉素60萬120萬U肌注，每月1次；或青霉素V每次0.25g每日2次口服。風濕熱伴心臟炎和瓣膜病變者預防用藥自末次風濕熱發(fā)作起至少10年和至少至40歲；風濕熱伴心臟炎，無瓣膜病變者用藥10年或至成年風濕熱無心臟炎者用藥5年，或至21歲 感染性心內膜炎（IE）預防用藥對象 感染性心內膜炎高危患者接受牙科或口腔操作前人工心瓣膜；既往有IE史；心臟移植手術后發(fā)生的瓣膜病變；先天性心臟病 預防用藥方案 氨芐西林成人2g，兒童50 mg/kg, 靜滴或肌注,術前30分鐘內給藥；或阿莫西林成人2g，兒童50 mg / kg, 術前 1h口服，青霉素過敏且不能口服者，頭孢唑啉成

5、人1.0g。兒童50mg/kg, 靜滴或肌注或克林霉素成人600mg,，兒童20mg/kg, 靜滴或肌注,均在術前30分鐘內給藥 流行性腦脊髓膜炎（流腦） 預防用藥對象流腦流行時托兒所、部隊、學校中的密切接觸者，患者家庭中的兒童預防用藥方案 :利福平口服成人，每次600mg，1月齡以上小兒每次10mg/kg，（1月齡以下小兒每次5mg/kg）， 均為每12h1次，共4次或環(huán)丙沙星成人單劑口服500mg或頭孢曲松成人單劑肌注250mg，兒童單劑肌注125mg 流感嗜血桿菌（b型）腦膜炎 預防用藥對象患者家庭中未經(jīng)免疫接種的4歲兒童；有1例發(fā)病的日間幼托機構中2歲未經(jīng)免疫的兒幼托機構中在60天內發(fā)

6、病2例以上，且入托對象未接種過疫苗時，應對入托對象和全體工作人員預防用藥預防用藥方案 :利福平口服，成人每日1次，每次600mg，共4日，1月齡以上小兒每日1次口服20 mg/kg（不超過600 mg/日），共4日 結核病 預防對象主要為結核菌素試驗新近轉陽性的年輕人，與痰菌陽性活動性肺結核病人有密切接觸的兒童糖尿病、矽肺患者中結核菌素試驗陽性者預防用藥方案 :異煙肼成人每日300mg，兒童每日510mg/kg，療程9個月陳灝珠、林果為主編，實用內科學第13版，2009，P607 新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎 預防對象產(chǎn)婦有淋病奈瑟菌感染的新生兒 預防用藥方案 :出生時0.51%四環(huán)素或紅霉素

7、眼藥水或眼膏，或1%硝酸銀眼藥水滴眼 同時治療患淋病產(chǎn)婦 新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者過去新生兒曾發(fā)生GBS感染，孕期有GBS菌尿癥早產(chǎn)(3個月。小兒1月以上-4歲，每7日服1/4片或每14日服1/2片；4-8歲每7日服1/2片或每14日服1片；9-14歲每7日服3/4片；14歲以上同成人量 預防用藥宜于進入疫區(qū)前2周開始至離開后繼續(xù)服藥6周 甲型流感流行時易感者 預防對象預防用藥方案備注65歲、住護理醫(yī)院易感人群每年接種疫苗，繼以金剛烷胺或金剛乙胺口服，19歲每日5mg/kg,最高量75mg bid 1065歲100mg bid,65歲100mg qd在流感流行高峰期應用，或用至高危人群中

8、爆發(fā)流行控制 腎功能減退者需調整藥物劑量 慢性心肺疾病糖尿病及腎衰等慢性代謝性疾病長期住康復醫(yī)院者、免疫低下者等 乙型流感流行時易感者預防對象預防用藥方案備注乙型流感同甲型流感 易感人群每年接種疫苗13歲者可予奧塞他韋75mg qd, 在流行高峰期應用，或用于高危人群中爆發(fā)流行控制 HIV母嬰傳播的預防*預防對象預防用藥方案備注妊娠36周孕婦 孕婦自妊娠36周開始口服ZDV 300mg+3TC150mg bid至分娩，在分娩過程中ZDV 300mg 3小時1次+3TC150mg bid至分娩結束。產(chǎn)后產(chǎn)婦ZDV 300mg +3TC150mg bid，療程7天。新生兒ZDV4mg/kg+ 3T

9、C 2mg/kg bid療程1周 ZDV齊多夫定，3TC拉米夫定，d4T司他夫定 NFV奈非那韋，LPV洛匹那韋，PTV利托那韋 ATV阿扎那韋，IDV茚地那韋，F(xiàn)TC恩曲他濱 TDF替諾福韋，EFV-依法韋侖根據(jù)暴露程度分為、級，低、高級別 、情況不明暴露程度分級暴露源危險度分級用藥方案(口服4周)低傳染性不需用藥或根據(jù)情況用ZDV+3TC或d4T+3TC高傳染性ZDV+3TC或d4T+3TC低傳染性ZDV+3TC或d4T+3TC高傳染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/ATV或/ATV低傳染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/ATV或/ATV高傳染性同上+NFV或LPV/RTV或I

10、DV/ATV或/ATV、暴露源情況不明ZDV+3TC或d4T+3TCHIV職業(yè)接觸者預防念珠菌感染 預防對象預防用藥方案備注實體器官移植（肝臟、胰腺、小腸）高危患者氟康唑每日200-400mg（3-6mg/kg）至少7-14日 參見 Clinical Practice Guidelines for the treatment of Candidiasis: 2009 IDSA.CID 48:526-7,2009 侵襲性念珠菌病發(fā)病率較高的ICU成人住院高?；颊?氟康唑每日400mg（6mg/kg） 化療后中性粒細胞減少患者 在誘導化療期間用氟康唑每日400mg（6mg/kg）或泊沙康唑200m

11、g tid或卡泊芬凈50mg qd, 伊曲康唑每日200mg口服亦有效，但耐受性不佳 中性粒細胞減少的干細胞移植受者 在中性粒細胞減少的危險期使用氟康唑每日400mg（6mg/kg）或泊沙康唑200mg tid或米卡芬凈50mg qd 曲霉感染 預防對象預防用藥方案備注實體器官移植受者造血干細胞移植受者、急性髓性白血病或骨髓異常增生綜合癥患者中具有侵襲性曲霉病高危因素者 藥物：泊沙康唑伊曲康唑口服液和靜脈制劑可能部分有效，但其耐受性限制了該藥的使用 參見IDSA Clinical Practice Guidelines Teatment of Aspergillosis.CID 46:348-

12、9 2008 外科手術后感染的預防用藥 全美院內感染監(jiān)測(NNIS)資料醫(yī)院感染中外科術后感染居第2位占醫(yī)院感染的14-161986-1996年手術病人感染率為2.62%(15,523/593,334)SSI為外科最常見的醫(yī)院感染，占38SSI中2/3為切口感染，1/3為器官或腔隙感染外科醫(yī)院感染死亡病例，77與SSI有關，其中93為嚴重器官或腔隙感染1980年，Cruse指出每例SSI延長住院約10d,費用增加約2,0001992年Marton研究顯示每例延長住院7.3d,費用增加3,153手術前預防用藥的目的1、降低術后感染的發(fā)病率及病死率2、避免延長住院時間3、降低費用外科手術后感染病原

13、菌來源： 1、空氣、手術器械敷料等 2、醫(yī)護人員鼻部帶菌 3、患者自身鼻腔、皮膚外科手術的分類手術種類感染危險度(%)手術特點預防用藥清潔（類）1.5-4.2無損傷，無炎癥，手術無破壞性不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道一般不用，僅用于高危病人清潔-污染（類）10經(jīng)胃腸道或呼吸道但無明顯溢出蘭尾切除進入口咽陰道尿路膽道無感染，微小操作失誤一般需要，尤其危險因素者污染（類）10-20重大操作失誤，自胃腸道較大溢出新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途徑為尿路或膽道需要感染（類）20-40已有急性細菌性炎癥，創(chuàng)傷有壞死組織殘留；臟器穿孔；糞便污染抗感染治療外科手術病人感染的高危因素高齡糖尿病各種免疫缺陷患者腫瘤、化療、血

14、液病、HIV及各種慢性病營養(yǎng)不良各種外科手術后感染的常見病原菌手術種類可能的病原菌器官移植術修復術、人工假體植入術 金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS） 心臟手術 金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）神經(jīng)外科手術 金葡菌、CoNS 乳腺手術 金葡菌、CoNS、鏈球菌 眼科手術 金葡菌、CoNS、鏈球菌、革蘭陰性桿菌（GNB） 骨科手術 金葡菌、CoNS、鏈球菌、GNB 非心臟胸部手術金葡菌、CoNS、鏈球菌、肺炎鏈球菌、GNB 血管手術金葡菌、CoNS各種外科手術后感染的常見病原菌手術種類可能的病原菌闌尾切除術 GNB、脆弱擬桿菌等厭氧菌 膽道手術 GNB、脆弱擬桿菌等厭氧菌 結腸、直腸、

15、手術 GNB、脆弱擬桿菌等厭氧菌 胃、十二指腸手術 GNB、鏈球菌、口咽部厭氧菌 頭頸部手術（經(jīng)口咽部粘膜切開者） 金葡菌、鏈球菌、口咽部厭氧菌 婦科及產(chǎn)科手術 GNB、腸球菌、B組鏈球菌、厭氧菌 泌尿外科手術 GNB 外科預防用藥原則抗菌藥的選擇視預防目的而定。為預防術后切口感染，應針對金葡菌，預防器官腔隙感染需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類 選用針對性強、安全、使用方便及價格低廉的品種盡量選擇單一抗菌藥物預防，避免不必要多藥聯(lián)合 對耐甲氧西林葡萄球菌如心臟人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等，可選用萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間 不應隨意選用廣譜抗菌藥作為圍手術期預防用藥 國內大

16、腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，應嚴格限制其預防用藥 手術前預防用藥的適應證手術野有顯著污染手術范圍大，時間長，污染機會大異物植入手術，如人工心瓣移植手術涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴重后果，如頭顱手術，心臟手術高齡或免疫缺陷患者預防用藥的選擇安全有效，最好殺菌劑 不良反應少 易于給藥價格低 盡可能用窄譜老藥根據(jù)手術部位及患者情況，考慮可能的病原菌而定 多數(shù)外科手術后感染的部位在血液細胞外液內酰胺類和氨基糖苷類主要分布于細胞外液 更易在外科感染局部達有效濃度通常應選用對葡萄球菌有效者 單藥即可 (常用者頭孢唑啉，頭孢呋辛亦可采用，第三代 頭孢不宜) 如手術前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用

17、藥時間需較長，但已不屬預防用藥范圍給藥方案給藥方法： 給藥途徑多數(shù)為靜脈輸注，僅有少部分為口服給藥 給藥時間：靜脈輸注應在皮膚、粘膜切開前0.51小時內或麻醉開始時給藥，一般20-30 min內滴完，保證手術野暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中入侵細菌的藥物濃度萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應在手術前2小時給藥為保證術前用藥時機恰當，應帶藥入手術室或術前準備室使用預防用藥維持時間 抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（50% 經(jīng)尿道手術（膀胱腫瘤前列腺切除術、異體植入及取出，造口、支架植入及取出） 、頭孢唑林12g靜滴或頭孢呋辛1.5g靜滴，均單劑或術

18、前12h環(huán)丙沙星500mg口服,第一劑量后 12h重復一次 需注意可能的感染菌之一大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率國內50% 經(jīng)皮腎結石切除術 頭孢唑林12g靜滴或頭孢呋辛1.5g靜滴，均單劑，或氟喹諾酮類口服（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星） 需注意大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率國內50% 人工關節(jié)置換術 手術類型 切口分類 預防方案備注 髖或膝關節(jié)置換成形術 頭孢唑林12g靜滴或頭孢呋辛1.5g靜滴，對b內酰胺類抗生素過敏者術前萬古霉素1.0g靜滴或術前克林霉素600mg900mg靜滴,術后不再用藥,或重復以上劑量1劑（術后6h），,在術后24h內停止預防用藥 閉合骨折開放復位內固定 頭孢曲松2 g 靜滴 全關節(jié)置換（非髖關節(jié)） 頭孢唑林12g靜滴（6h后可加用1劑）或術前萬古霉素1.0g靜滴 下肢截肢 頭孢唑林12g靜滴（6h后可加用1劑）或術前萬