1、 第七章 瀉 下 劑 瀉下劑一、概念： * 組成：以瀉下藥為主； * 作用：通導(dǎo)大便、排除腸胃積滯、蕩滌實(shí)熱、攻 逐水飲； “下法” 。 * 立法依據(jù)：內(nèi)經(jīng)：“其下者，引而竭之”、 “留者攻之”、“其實(shí)者，散而瀉之”。 胃腸積滯，大便秘結(jié)； * 治證：里實(shí)積滯 水飲內(nèi)停證 胸腹積水； 水腫。二、分類(lèi)與適應(yīng)證： 1. 寒下 攻下積滯，蕩滌實(shí)熱； 里熱積滯證；（大承氣湯） 2. 溫下 溫下寒積； 里寒積滯證；（ 溫脾湯） 3. 潤(rùn)下 潤(rùn)燥滑腸，緩下通便； 津虧腸燥之便秘證；（麻子仁丸） 4. 逐水 攻逐水飲，消除水積； 水飲壅積于里之實(shí)證；（十棗湯） 5. 攻補(bǔ)兼施 瀉下通便，扶助正氣； 里實(shí)積滯

2、，正氣虧虛證；（ 黃龍湯） 三、使用注意 1. 若表證未解，里實(shí)積滯已成，治應(yīng)先表后里 或表里雙解，不宜單獨(dú)應(yīng)用下法。 2. 年老體虛、婦女新產(chǎn)血虧、病后津傷者，雖 有里實(shí)積滯，亦宜攻補(bǔ)兼施。 3. 婦女妊娠或月經(jīng)期間，慎用下法，以免損傷 胎元或致月經(jīng)過(guò)多。 4. 瀉下之法，每易傷及胃氣，故應(yīng)用時(shí)須得效 即止，慎勿過(guò)劑。大承氣湯(傷寒論)【組成】 大黃 酒洗，四兩 厚樸去皮，炙，半斤 枳實(shí)炙，五枚 芒硝三合【用法】 * 原方四味，以水一半，先煮二物，取五升，去 滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更 上微火一二沸，分溫再服。得下，余勿服。燥熱濁毒上沖：或發(fā)熱、譫語(yǔ)；熱、積內(nèi)結(jié)：舌紅苔黃厚而燥

3、，脈沉實(shí) 熱結(jié)腸胃氣機(jī)壅滯 脘腹痞滿(mǎn)，脹痛拒按；熱結(jié)津傷：口燥咽干，苔燥；* 傷寒邪氣內(nèi)傳胃腸腑邪熱與燥屎互結(jié)成實(shí)：大便秘結(jié)； * 證候特征：燥、實(shí)、痞、滿(mǎn)俱在（陽(yáng)明腑實(shí)證）。 【病機(jī)】 熱邪、積滯壅結(jié)腸胃； 熱盛津傷?！局畏ā繛a下泄熱，行氣消積。 峻下熱結(jié)(急下存陰)。 【主治】陽(yáng)明腑實(shí)證。 化熱【方解】 * 臣：芒硝 咸寒瀉熱，軟堅(jiān)潤(rùn)燥通便。 黃、硝相須為用，攻柔相濟(jì)，清瀉熱結(jié)力 強(qiáng)，燥、實(shí)并治。* 佐：枳實(shí) 破氣散結(jié)，消積除痞。 厚樸 寬腸下氣，消脹除滿(mǎn) 枳、樸相配，助黃、硝以推蕩積滯，攻下 熱結(jié)。* 配伍要點(diǎn)： 大黃的作用特點(diǎn)； 大黃 + 行氣藥并用，瀉下力強(qiáng)。 * 君：大黃（后下）

4、苦寒泄熱，清瀉腸胃積滯?！具\(yùn)用】2.本方亦主治： 熱結(jié)旁流證 體現(xiàn) “通因通用” 法。 邪熱、實(shí)積所致之熱厥、痙病或發(fā)狂證。 3.現(xiàn)代運(yùn)用： 腸梗阻、腸麻痹、膽道感染、急性胰腺炎、 急性闌尾炎等病證屬于實(shí)熱、積滯壅結(jié)者。4.名詞術(shù)語(yǔ)解釋?zhuān)?急下存陰 釜底抽薪 通因通用 1.辨證要點(diǎn)： 本方功善清瀉熱結(jié)，行氣導(dǎo)滯，為治熱結(jié)陽(yáng)明， 氣機(jī)壅滯所致便秘證的名方； 本方體現(xiàn)了急下存陰法、釜底抽薪法； 臨證以 “燥、實(shí)、痞、滿(mǎn)” 等證候?yàn)樘卣鳌?5、衍化方： * 本方去芒硝 小承氣湯 * 本方去枳實(shí)、厚樸+ 炙甘草 調(diào)胃承氣湯 * 本方 + 人參、當(dāng)歸、桔梗、生姜、大棗、甘草 黃龍湯（傷寒六書(shū)） 6、類(lèi)方

5、比較：大承氣湯小承氣湯調(diào)胃承氣湯 原方五味，（口父）咀，以水八升，煮取 二升半，分三服，臨熟下大黃。溫 脾 湯（備急千金要方） 大黃四兩 人參 甘草 干姜各二兩 附子大者一枚【組成】【用法】 脾陽(yáng)不足 傳導(dǎo)失司：大便秘結(jié)，苔白脈沉弦 寒邪積滯 氣機(jī)壅滯：腹痛，臍下絞痛，繞臍不止 阻結(jié)腸中 陽(yáng)氣不達(dá)：喜溫（得溫則減）手足不溫 【主治】脾陽(yáng)不足，寒積中阻之便秘證。 【病機(jī)】 脾陽(yáng)不足，寒積內(nèi)結(jié)（腸胃）。 * 素體脾陽(yáng)不足或過(guò)食生冷，損傷中陽(yáng) 陰寒內(nèi)盛，積滯不行 寒積內(nèi)結(jié)，大便秘結(jié)?！局畏ā?攻下寒積，溫補(bǔ)牌陽(yáng)?！痉浇狻?君：附子 溫壯脾陽(yáng)； 溫散寒凝，以宣通寒積； 大黃 蕩滌瀉下，攻積通滯。 附、

6、黃相配，以溫制寒，（大黃為制性存用） 溫中陽(yáng)，下積滯以除冷積。 臣：干姜 助附子溫中陽(yáng)以散寒凝； 佐：人參 補(bǔ)脾益氣，防大黃瀉下傷中； 使：甘草 和中調(diào)藥。 * 配伍要點(diǎn)： 大黃的作用特點(diǎn)； 附子 + 大黃； 本方乃四逆湯 + 人參、大黃而成。1.辨證要點(diǎn)：便秘腹痛，手足不溫，脈沉弦。 2.臨證加減： 腹痛甚者（寒凝氣滯）+ 肉桂、木香； 嘔吐者 + 半夏、砂仁。3. 現(xiàn)代運(yùn)用： 肝硬化腹水、蛔蟲(chóng)性腹痛、幽門(mén)梗阻屬于中陽(yáng) 虛寒，冷積內(nèi)結(jié)者。【運(yùn)用】 麻 子 仁 丸 （傷寒論）【組成】 麻子仁二升 枳實(shí)炙，半斤 芍藥半斤 厚樸炙，去皮，一尺 大黃去皮，一斤 杏仁去皮、尖、熬，別作脂，一升 蜂蜜【

7、用法】 原方六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸， 日三服，漸加，以知為度?！局髦巍科⒓s證。（胃腸燥熱，津液不足之便秘證） 胃有燥熱，脾津不足（胃強(qiáng)脾弱） 脾的功能為胃所約束（脾約） 津液輸布失調(diào) （腸道失以濡潤(rùn)） （但輸膀胱） 大便干結(jié) 小便頻數(shù)【病機(jī)】腸胃燥熱，脾津不足?！局畏ā繚?rùn)腸瀉熱，行氣通便?！痉浇狻?* 君：火麻仁 滋脾潤(rùn)燥，滑腸通便。 * 臣：杏仁 苦泄降氣，潤(rùn)腸通便； 白芍 養(yǎng)陰以助潤(rùn)下； 麻、杏、芍合用，養(yǎng)陰增液，潤(rùn)腸通便。 * 佐：大黃 通便泄熱以除燥結(jié)之屎。 枳實(shí) 下氣破氣，行滯消脹， 厚樸 助黃、麻以降泄通便。 * 使（兼）：蜂蜜 潤(rùn)燥滑腸，調(diào)和諸藥。 * 配伍要點(diǎn)： 方

8、中既滋液潤(rùn)腸，又瀉熱導(dǎo)滯，攻潤(rùn)相合； 本方乃小承氣湯 麻、杏、芍、蜜而成。 【運(yùn)用】 1. 辨證要點(diǎn)： 大便干結(jié)，脘腹痞脹，舌紅苔黃而干。 2.臨證加減： 兼血虛者 + 熟地、當(dāng)歸； 氣虛者 + 人參、白術(shù)、黃芪； 便血者 + 槐花、地榆； 一般大黃多制用以減緩瀉下之力。 3.現(xiàn)代運(yùn)用：虛人及老人便秘、習(xí)慣性便秘、 痔瘡便秘等屬于胃腸燥熱，津液不足者。升麻五至七分或一錢(qián) 枳殼一錢(qián)，虛甚者不必用 濟(jì) 川 煎 （景岳全書(shū)）【組成】原方水一盞半，煎七分，食前服。【用法】當(dāng)歸二至五錢(qián) 牛膝二錢(qián) 肉蓯蓉酒洗去咸，二至三錢(qián) 澤瀉一錢(qián)半 【主治】腎虛精虧，腸燥便秘證. 腎陽(yáng)虛弱 腸失濡潤(rùn)：大便秘結(jié)，舌淡脈沉

9、細(xì)； 氣化無(wú)力 津液不布：小便清長(zhǎng)； 腎虛精虧，腰府失養(yǎng)：腰膝酸軟。 【病機(jī)】腎虛精虧，腸道失以滋潤(rùn) 便秘。【治法】溫腎益精，潤(rùn)腸通便。 君：肉蓯蓉 溫腎益精，潤(rùn)腸通便； 臣：當(dāng)歸 養(yǎng)血和血，潤(rùn)腸通便； * 蓉、歸相配：溫腎益精，養(yǎng)血潤(rùn)腸而通便。 牛膝 補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。 佐：澤瀉 滲濕以泄?jié)幔?枳殼 下氣寬腸以助通便； 升麻 宣以升清陽(yáng)。 三藥降泄?jié)釟舛尻?yáng)，以助通便。 * 配伍要點(diǎn)： 肉蓯蓉 + 當(dāng)歸； 肉蓯蓉的作用特點(diǎn)?！具\(yùn)用】 1.辨證要點(diǎn)： 大便秘結(jié)，小便清長(zhǎng)，腰酸舌淡，脈沉細(xì)。 2.臨證加減： 腎虛甚者 + 熟地黃、鎖陽(yáng)； 兼氣虛者 + 白術(shù)、人參。 3.現(xiàn)代運(yùn)用： 習(xí)慣性便秘、老

10、年人便秘屬于腎虛精虧者。大黃三錢(qián) 芒硝四錢(qián) 枳實(shí)二錢(qián)厚樸一錢(qián) 甘草一錢(qián) 當(dāng)歸三錢(qián) 人參二錢(qián) 黃龍湯（傷寒六書(shū)）【組成】【用法】 原方以水二盞，姜三片，棗二枚，煎之后再入桔 梗一撮，熱沸為度?！局髦巍繜峤Y(jié)陽(yáng)明，氣血不足證。 熱結(jié)腸胃 大便秘結(jié)，脘腹脹滿(mǎn)， 腑氣不通 身熱口渴，苔焦黃； 熱結(jié)旁流：自利清水； 熱邪耗灼 神昏譫語(yǔ)，肢厥，循衣撮空， 神衰氣脫 神倦少氣，脈虛?！静C(jī)】熱結(jié)陽(yáng)明，氣血不足?！局畏ā繛a熱通便，益氣養(yǎng)血。 【方解】大黃、芒硝 （大承氣湯） 枳實(shí)、厚樸 瀉熱通便，行氣除積。人參、當(dāng)歸 益氣養(yǎng)血，既扶正以祛邪，又 使下不傷正。桔梗 宣肺（上）以助通下。生姜、大棗 調(diào)補(bǔ)脾胃。 甘草

11、 兼調(diào)和藥性。* 配伍要點(diǎn)： 瀉熱通便藥與益氣養(yǎng)血藥同用，攻補(bǔ)兼施。 【運(yùn)用】 1. 辨證要點(diǎn)： 大便秘結(jié)或自利清水，腹痛拒按，身熱口渴， 體倦少氣，舌苔焦黃，脈虛數(shù)。 2. 臨證加減： 老年氣血虛者，可去芒硝； 陰液大傷者 + 玄參、生地。 3. 現(xiàn)代運(yùn)用： 本方用于流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎、傷寒或 副傷寒等證屬于陽(yáng)明腑實(shí)，兼氣血不足者。 4.類(lèi)方比較：大承氣湯黃龍湯 十 棗 湯 （傷寒論）【組成】 芫花熬 甘遂 大戟各等分 原方三味等分，各別搗為散?！居梅ā?以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合去 滓，納藥末。強(qiáng)人一錢(qián)匕，贏(yíng)人服半錢(qián)，溫 服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服， 加半錢(qián)。

12、得快下利后，糜粥自養(yǎng)。 【主治】 1.懸飲證。 上迫于肺：咳嗽痰唾，短氣， 甚則不得臥； 水飲內(nèi)停 飲停胸脅 胸脅牽引作痛， 邪氣壅盛 氣機(jī)阻滯 心下痞硬； 犯胃，胃氣上逆：干嘔； 上擾清陽(yáng)：頭痛目眩； 水飲內(nèi)結(jié)：苔滑，脈沉弦。 2.水腫腹脹之實(shí)證：一身悉腫，身半以下為甚， 腹脹喘滿(mǎn)，二便不利。【病機(jī)】水飲內(nèi)停，正邪俱盛?！局畏ā抗ブ鹚?。 【方解】 * 君：甘遂 善攻逐經(jīng)遂絡(luò)脈中之水濕痰飲。 * 臣：大戟 善瀉臟腑中之水濕痰飲。 芫花 善消胸脅間的伏飲痰癖。 遂、戟、芫相須為用，瀉水逐飲力強(qiáng)， 以除積聚，消腫滿(mǎn)。 * 佐、使：大棗 益氣護(hù)胃； 緩和諸藥的峻烈、毒性， 使下不傷正。 * 配伍要

13、點(diǎn)： 逐水藥 大棗； 配伍大棗之作用特點(diǎn)?！具\(yùn)用】 1辨證要點(diǎn)： 咳唾胸脅引痛、或水腫腹脹，二便不利， 脈沉弦。 本方逐水之力峻猛，只宜暫用，不宜久服； 孕婦忌用；忌與甘草配伍。 2. 現(xiàn)代運(yùn)用： 滲出性胸膜炎、肝硬化、慢性腎炎所致之胸 水、腹水或全身水腫屬于邪盛而體實(shí)者。 3. 服用法： 三味主藥研成細(xì)末或裝入膠囊備用； 服用劑量：成人每次0.51g； 服用時(shí)間：清晨空腹服用； 服用方法：大棗煎湯送服； 藥后2小時(shí)仍不作瀉，可再服； 若藥后作瀉不止者，可飲冷稀粥或冷 開(kāi)水以止之。1試述瀉下劑的治證特點(diǎn)及使用注意。2名詞術(shù)語(yǔ)解釋?zhuān)簽a下劑、陽(yáng)明腑實(shí)、熱結(jié) 旁流、釜底抽薪、急性存陰、通因通用。3大

14、黃在大承氣湯、黃龍湯、溫脾湯、麻子仁 丸中的作用及配伍有何不同？4大承氣湯、溫脾湯、麻子仁丸均治便秘證， 其病機(jī)、證候有何不同？5何謂脾約證？其治證、病機(jī)有何特點(diǎn)？6十棗湯中配伍大棗有何意義？復(fù)習(xí)思考題【共性】三方均能瀉下熱結(jié)，用治陽(yáng)明實(shí)熱，積滯內(nèi)結(jié)之便 秘證，臨證以大便秘結(jié)，腹痛拒按，苔黃厚，脈實(shí) 有力等證候?yàn)樘卣?。【個(gè)性】 * 大承氣湯中硝、黃相須為用，且大黃后下，瀉熱攻積 力強(qiáng)，功善峻下熱結(jié)；主治實(shí)熱、積滯壅結(jié)腸胃所致 之陽(yáng)明腑實(shí)證，以痞、滿(mǎn)、燥、實(shí)證俱在為特征者。 * 小承氣湯中無(wú)芒硝，枳、樸用量減輕，且大黃同煎， 故其瀉熱攻下之力較遜，功能輕下熱結(jié)；主治陽(yáng)明熱 結(jié)之輕證，以痞、滿(mǎn)、實(shí)而燥證不甚為特征者。 * 調(diào)胃承氣湯中無(wú)枳、樸，大黃同煎，芒硝后下并加重 其用量，再加炙甘草和中調(diào)胃，使下不傷正，故瀉熱 攻下之力較為緩和，功能緩下熱結(jié)；主治陽(yáng)明燥熱