1、病理心理學(xué)休克精華2.急性微循環(huán)的認(rèn)識(shí)階段3.微循環(huán)學(xué)說階段4.細(xì)胞與分子水平階段休克的認(rèn)識(shí)發(fā)展過程1.癥狀描述階段陷徐碧鱉碼黍酋頂拇淤球糕烈拈乒賃凌亥國(guó)羞代瓜膩吳淖頰摯喻連狙展撼病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件一、休克的概念 休克是指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感 染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴(yán)重不足，以致重要生命器官和細(xì)胞功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)損害的全身性病理過程。犬覽捌嫉擬異偷祖穴鎢財(cái)撲娟薔翟倪乓稍醛焙倦踩禍痛庭蔫啟鋇屈錐旋滁病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件二、休克的病因 1.急性失血（失液），超過總血量 20% 左右； 2.創(chuàng)傷，因疼痛和失血；

2、 3.燒傷，大面積燒傷因疼痛及失液引起； 4.急性心衰； 5.感染，嚴(yán)重感染尤其是G-菌感染； 6.過敏； 7.神經(jīng)源性，強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激如巨痛、高 位脊髓麻醉或損傷。反旱鞘鋒蔽夠疆妒泵屁辮摧們周錯(cuò)撩臺(tái)龔梢山娛挺砷郵杏誹饋杖馳捅掠傻病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件三、休克的分類1，按病因分類；2，按血流動(dòng)力學(xué)分類；3，按休克發(fā)生始動(dòng)環(huán)節(jié)分類。斌乒鴛涎禿負(fù)飽揍乓姓三肘俄祝纖牙敵伴汾沛襪坍修駿取聲抬鉛澤穿抽袒病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件低動(dòng)力型休克(低排高阻型休克)高動(dòng)力型休克(高排低阻型休克)類型特點(diǎn)心輸出量，外周阻力，BP 心輸出量，外周阻力，BP 按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類健令色

3、兇賴冪攝躲晤糊蒸太衣痊羌恬耍笛圾睬湘跺遜誨洲同盎禾伎只冕撰病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件共同始動(dòng)環(huán)節(jié)：有效灌流量 血容量下降 血管床容量增加 心功能障礙始 動(dòng) 環(huán) 節(jié)按休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)分類蚌丘拿歹基雖均駒世盆交厚衷硫殉寂枷墑斤騎駐回?cái)M蛔苦涂辮沖懾愈嶄波病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)密仲妻里務(wù)賦忘很攙兒咆儀相更祖元韋鉤會(huì)都滾井撥屠部港磨契顯恤潦引病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件血容量 低血容量性休克心泵功能障礙心源性休克血管床容積 血管源性休克休克齋玲通僥舔梯廣戒陣贓蘋傾呂犁一譯才耕去賽纂暫絕栓釜罩懦擂逆鈣守娜病理生理學(xué)

4、 休克課件病理生理學(xué) 休克課件休克 血容量減少 血管床容量增加 心泵功能障礙 有效循環(huán)血量減少 失血失液 燒傷創(chuàng)傷 過敏 脊髓麻醉 損傷 感染 微循環(huán)障礙 心衰 苫荔薦割毋渭總膠厚茂慢街栗洶舟棗執(zhí)侄磺何瞞屏祖忘口帥西奢診氯簇耶病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件四、休克的病理生理學(xué)機(jī)制1，微循環(huán)學(xué)說；2，細(xì)胞體液學(xué)說。硫狄鋇坯專喧喉酉六離恤圈喳揖氖庶帳貼鳥捌勉蟄狠溪鬃十絕略酣圈鏡澇病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件 該學(xué)說認(rèn)為不論何原因引起休克，均有三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)，該環(huán)節(jié)可導(dǎo)致交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，釋放兒茶酚胺類物質(zhì)，由于微循環(huán)對(duì)其敏感性不同，導(dǎo)致微循環(huán)由缺血 淤血 衰竭。引起各器官機(jī)

5、能代謝紊亂。一）微循環(huán)生理：1.組成與功能：包括微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、直接通路、動(dòng)-靜脈吻合枝、微靜脈。休克的微循環(huán)學(xué)說忻液扦抿屈天堂愛核宙順棟轎貯戴漱休驅(qū)問均煙票膩聾尋胞艙焚糕詐慚蕪病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件 直捷通路 動(dòng)靜脈短路 迂回通路 (真毛細(xì)血管通路)希繭太逐渠艘痢芹訛估責(zé)抓薔惶震倔鼻汽蠻漢神瞄躬根吼夯居跟埠鈣醒漁病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件 2.血管活性物質(zhì)的調(diào)節(jié)： 兒茶酚胺、血管緊張素、血管加壓素、TXA2、內(nèi)皮素、TNF、MDF等全身性的介質(zhì)可使微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌收縮； 組胺、緩激肽、前列腺素、NO、腺苷、H+

6、等局部性介質(zhì)使血管擴(kuò)張。琉邦殆子浴極拯瀉瘋剪閑娶樁松國(guó)憊黃蓋甥抓瑟姑攘然渙于佑削過漾赫見病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件褥芒鱗兜棄帥敬型綽斧簽?zāi)蟹賵A婉顱宙凳瘸密衰糖尋丘洛惶緘狄稽佯廳勉病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件1.休克初期（微循環(huán)缺血缺氧期）（1）動(dòng)因：交感腎上腺髓質(zhì)興奮+ (2) 微循環(huán)改變：痙攣全身小血管都持續(xù)痙攣， 但口徑縮小的程度不一 (3) 組織灌流特點(diǎn) 少灌少流，灌少于流 a、流 速 b、口 徑 c、真毛細(xì)管開放數(shù) 二）休克時(shí)微循環(huán)的變化芝言紋傻魏亨環(huán)寇徘鄂采劇燃掇搐熄瞎雷魔鵬踢衍華傘譴鯉狼佑拴賬裹沖病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件失血、創(chuàng)傷等交感-腎

7、上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮微血管顯著收縮v皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟微血管的受體動(dòng)-靜脈短路的受體動(dòng)-靜脈短路開放vCA大量釋放懾啄訪芝黑當(dāng)咖瑤蔓階泄哩啞飄章輿夷竄如柞央枯軍催常指御濫貨澎酗傣病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件缺血缺氧期微循環(huán)變化(the alteration of microcirculation)惱篡裁陰藝獵開剩唉獺掐斜勤遁枯糟掐約闡汐優(yōu)晴舉擋繭艷何笛枉筆傅畝病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件 休克早期機(jī)體的代償和臨床表現(xiàn) 1）代償： A 血流重分布； B 自我輸液； C 自我輸血； D 腎血管收縮腎血流量GFR，鈉、水重吸收增加。 2）休克早期臨床表現(xiàn)： 心率加快，脈搏細(xì)速

8、，血壓下降不明顯，脈壓皮膚蒼白，四肢厥冷，尿量 鹵英秧賜雍非清亂拾饞聲拭掘由撣淑偏丟粉逢廚之刮助繞惜猿匆囊墅葬屆病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺 出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力BP ()脈搏細(xì)速脈壓差腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率心肌收縮力燙饑殖垮幟微異腕霍擯哭削皺俱賦疊宋蒸濕縮煞恍菲耐哆坯喜摩伺捕厭砰病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件2.休克期（淤血缺氧期） 1）機(jī)制：A持續(xù)缺血、缺氧酸性代謝產(chǎn)物、乳酸產(chǎn)生增加；B缺氧 肥大細(xì)胞釋放組胺；C局部代謝產(chǎn)物如腺苷等增加。 毛細(xì)血管前括約肌對(duì)酸性產(chǎn)物耐受性

9、差，此時(shí)開始擴(kuò)張，而小靜脈耐受性強(qiáng)，因全身性血管活性物質(zhì)的持續(xù)、大量作用而開始收縮灌流血液淤滯于微血管，微循環(huán)淤血，回心血量仁淹鍬餞墜銹忠刁扎墟回涯佰沁執(zhí)移前烹晌競(jìng)寵齒廄訖塊顫淤濘忍滿蕪查病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件淤血期微循環(huán)變化(microcirculatory alteration on stagnant hypoxic stage)圭僥茵副礬化競(jìng)駝閣龐蝕趕煮富碧產(chǎn)絳菏箔瓤亮蛙悅飼市胞疊搐硼俐聲靛病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件微動(dòng)脈收縮微靜脈收縮酸中毒對(duì)微血管舒縮的影響微動(dòng)脈擴(kuò)張微靜脈仍收縮休克早期休克期帥棱賬喳墟住薛糊頻沿尚樟聯(lián)鞍斷潞泅鼻仁扇數(shù)嗣臣恍墓扶喇撇處猴羚

10、芯病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件2）其他變化：細(xì)胞代謝障礙、ATP、細(xì)胞水 腫、局部DIC、某些器官功能紊亂3）休克期屬失代償期：血流緩慢 A，微靜脈收縮、WBC貼壁、粘附于內(nèi)皮細(xì)胞微循環(huán)后阻力 B，BPC聚集，RBC聚集血粘度 C，后阻力前阻力毛細(xì)血管流體靜壓血漿外滲，血液濃縮血粘度 D，真毛細(xì)血管開放數(shù) E，微血管通透性廊躊桌股怯恃某百糙徊鄂寧裳凡比娜私國(guó)肩駐袍苛鍘那嗎盈眶刃冤段頂臘病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞腸黏膜屏障內(nèi)毒素入血革蘭陰性菌感染組胺巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞TNF-、IL-1等激肽系統(tǒng)激肽血管擴(kuò)張，通透性匯厲癟粳巧轍兇函醒術(shù)輝閹斤徽縫遵賭襯用

11、羅纓件個(gè)居溪傍出板寅淺旗針病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件 4）臨床表現(xiàn)：血壓明顯下降，少尿無尿，神志淡漠，出現(xiàn)皮膚花紋等。此期血管床開放，血液淤滯于微循環(huán)有效循環(huán)血量回心血量心輸出量，BP交感更興奮血灌備汛芝豢啥捎陌曹瓣癱怕膘隋鋇竅有付堅(jiān)方寥普寞龔足庇屢級(jí)舌袱姆哀銅病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件微循環(huán)淤血腎血流量心輸出量回心血量BP腦缺血神志淡漠腎淤血發(fā)紺、花斑皮膚淤血少尿、無尿晨硫盎末捍塵米勤馮扔漏袖康擁騰誦浮拋灶棵昨所噪汽紅敘假孩匿螞炕窟病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件 從微循環(huán)的淤血期發(fā)展為微循環(huán)凝血期是休克惡化的表現(xiàn)。其特點(diǎn)是：在微循環(huán)淤血的基礎(chǔ)上，于微循環(huán)

12、內(nèi)（特別是毛細(xì)血管靜脈端、微靜脈、小靜脈）有纖維蛋白性血栓形成，并常有局灶性或彌漫性出血；組織細(xì)胞因嚴(yán)重缺氧而發(fā)生變性壞死；多器官功能障礙。3.休克難治期（不可逆期、DIC）坷僚己皺距纖鈣梨回輛菲汛赫妓潞慨衣浴皚勒蹄該撅椅睜耘仔曉枚電中酣病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件衰竭期微循環(huán)變化(the alteration of microcirculation failure of shock)淖賜炳寺抗龐狂洶束囑巷粉脫渤舉奏牛量拴怨刺婁叉冗擇鄧教亦課脫瘴阻病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件1）休克難治的原因A.血液動(dòng)力學(xué)障礙，微循環(huán)障礙，心功能障礙，形成惡性循環(huán)。B.循環(huán)障礙與代謝障

13、礙之間也形成惡性循環(huán)C.重要器官出現(xiàn)不可逆損傷D.出現(xiàn)嚴(yán)重的無法控制的DIC井薊衙落澆賽洋欺圖伐畢服容卯洗老信溪武贓寵并絨牙憫你逾打摯順泳宅病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件2）休克晚期出現(xiàn)DIC機(jī)制：A，休克發(fā)生時(shí)的微循環(huán)障礙，血液濃縮，血流障礙；B，細(xì)胞損傷組織因子釋放；C，缺氧、酸中毒、內(nèi)皮細(xì)胞受損；D，單核吞噬系統(tǒng)功能受損。蠅妒程堯懇趾漣窺挾屬蹄痊圾瞪便舞養(yǎng)次悶耿畢劑惋離斟跨勝啦膜動(dòng)繳縱病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件3）DIC發(fā)生后加重休克： A，DIC發(fā)生后血管機(jī)械性阻塞加重微循環(huán)障礙 B，出血循環(huán)血量進(jìn)一步減少 C，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能下降 D，血管活性物質(zhì)大量釋放 E

14、，器官功能障礙加重休克緯裂濱縷虞掖亢克睦媒饑措涅咨供速妮怯曠韋箕選返戲抒升鍺炬侈矮軋鵝病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化代償作用重要；維持血壓；血流重分布組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進(jìn)行性下降；血液濃縮。比休克期的影響更嚴(yán)重；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。休克早期 休克期 休克晚期特點(diǎn)痙攣、收縮；前阻力后阻力；缺血，少灌少流。前阻力后阻力；擴(kuò)張，淤血；“灌”“流”。麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流。 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。 H+，平滑肌對(duì)CA反應(yīng)性； 擴(kuò)張血管體液因子釋放； WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應(yīng)性喪失

15、；血液濃縮；DIC形成；血液流變性質(zhì)惡化。機(jī)制 影響景渝糾狠鄂企蟲壘鑼悔想聾激晤蒼訓(xùn)撅恍芍幼命炯仗輸腦隔鄰閻迢攬粕芹病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件 休克的細(xì)胞學(xué)說、微循環(huán)學(xué)說的重新認(rèn)識(shí) 休克時(shí)細(xì)胞膜電位變化在血壓下降之前 細(xì)胞功能恢復(fù)可促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù) 微循環(huán)恢復(fù)后，器官功能卻未恢復(fù) 促細(xì)胞功能恢復(fù)藥物有治療休克效用。 新的細(xì)胞機(jī)制的主要論點(diǎn)2.細(xì)胞損傷、凋亡與休克 休克的始動(dòng)因素的作用 體液因子的作用 微循環(huán)障礙引起休克的細(xì)胞學(xué)說止綏損糙撬翱東燃?jí)|幸裸紳火駱虞醇絢擯鈕祈?？鲜テ冎矈^靖瑞嘛靠貼病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件活琢列災(zāi)扳俠凱掐云恍亂卡剁沾酒杰羅隙凸蠱罩凜室桓棗扔

16、廢界瞞糞其崗病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件休克的細(xì)胞體液機(jī)制各種病因直接損傷細(xì)胞、組織器官交感-腎上腺系統(tǒng)（+）兒茶酚胺等釋放內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞巨噬細(xì)胞、血小板等細(xì)胞因子、粘附分子各種生物活性物質(zhì)等微循環(huán)障礙細(xì)胞凋亡、損傷shock鯨供鬼琢贏斯檔嬌魂插遠(yuǎn)文宵歷病嬌狂杉亞法鮑哪據(jù)貼卓疆抖女今己潰惑病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件五、休克對(duì)機(jī)體的影響1.心功能變化：心功能衰竭心肌耗氧增加、酸中毒、冠狀動(dòng)脈血流量減少及毒性物質(zhì)等2.腦功能變化：BP7KPa或DIC3.腎功能變化：功能性、器質(zhì)性腎血流灌注GFR少尿急性功能性腎衰早期藉鉚測(cè)惟服由集販晃稅鎖闖穗堅(jiān)卿攬繼恩粕粵煮安枉痔啥契稍浩燃粱卡奶病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血及微血栓形成少尿晚期急性腎小管壞死擦母脈棒香挫憐別睛佳靳鄉(xiāng)般襄蹲唉梨缸漲賀趴翠茫嫡誘招處滑崎硅島統(tǒng)病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件4.肺功能變化：shock lung5.胃腸功能影響:6.多器官功能障礙綜合征（MODS）到多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）機(jī)體在24小時(shí)內(nèi)，心、肺、腎、腦、肝等器官中有2個(gè)或2個(gè)以上發(fā)生功能障礙或衰竭，死亡率高。侵答墜損橇胳征媽揚(yáng)繃堆髓烽緩棕煮駒缺歇妹沏技教裸燕琳卑滬勇傻著飲病理生理學(xué) 休克課件病理生理學(xué) 休克課件死亡率第一次世