1、福 建 省 政 和 縣 醫(yī) 院病 歷 記 錄姓 名陳承偉科 別內(nèi)科病 床 號239住 院 號27046PAGE PAGE - 6 -住 院 病 歷姓 名陳承偉 籍貫福建省政和縣（市）性 別男性住址政和縣澄源鄉(xiāng)坂垱年 齡20歲工作單位無婚 姻已婚入院日期2008年6月25日10：45時民 族漢族病史采集2008年6月25日10：45時職 業(yè)學生病史陳述者患者本人及家屬可靠程度可靠過敏史未發(fā)現(xiàn)記錄日期2008年6月25日14：00時 主 訴：心悸(xnj)，浮腫15天。 現(xiàn)病史(bn sh)：緣于入院(r yun)前15天無明顯誘因出現(xiàn)心悸，胸悶，活動后氣促，顏面及雙下肢浮腫，無畏冷、發(fā)熱，無鼻塞

2、、流涕，無胸痛，無腹脹痛，無尿少，無惡心、嘔吐，無尿黃，無尿量減少，無易怒，無多食等癥，曾就診于當?shù)匦l(wèi)生院，予治療，用藥不詳，浮腫好轉(zhuǎn)，余癥未減，今轉(zhuǎn)診于我院門診，測血壓為142/65 mmHg，查血、尿常規(guī)未見明顯異常。心電圖示：竇性心動過速；心電軸輕度左偏。并擬“心悸、浮腫原因待查”收住我科診治。發(fā)病以來，精神、食欲可，大、小便正常。 既往史：發(fā)病前1個月余有“上呼吸道感染”病史。否認“肝炎，肺結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認“高血壓，糖尿病”等病史，無外傷、手術史，無輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種史不詳。 個人史：出生(chshng)、生長于原籍，無外地長期(chngq)居住史。否認

3、疫區(qū)、疫水、毒物、放射物接觸史。無煙、酒等不良嗜好。 婚育史：未婚未育。 家族史：父母(fm)健在，否認家族遺傳性病史。 體 格 檢 查 T：37.4 P：120次/分 R：20次/分 BP：120/60 mmHg 神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，對答切題，自主體位，步行入院，查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等處淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，顏面稍浮腫，眼瞼無下垂，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，直徑約0.25CM，對光反射靈敏，眼球無震顫。外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛。副鼻竇區(qū)無壓痛，鼻

4、唇溝對稱。口唇無紫紺，伸舌居中，扁桃體未見腫大。頸部未見靜脈充盈及頸動脈異常搏動，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，兩側(cè)觸覺語顫正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。無胸膜摩擦音。心尖博動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5CM，未觸及震顫，心濁音界無擴大，心率120次/分，律齊，心音清晰，胸骨左側(cè)第3、4肋間聞及2/6級收縮期雜音。脈搏120次/分，節(jié)律整齊，無脈搏短拙，無奇脈及交替脈，無毛細血管搏動征，無大血管槍擊音，無水沖脈。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃型、腸型及蠕動波，腹肌軟，全腹無壓痛及反跳痛，無腹部包塊，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征陰性，雙腎、肝區(qū)無叩擊

5、痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4次/分，無血管雜音。肛門、外生殖器未見畸形。脊柱、四肢無畸形，雙下肢輕度凹陷性浮腫。四肢肌力5級，肌張力正常，雙側(cè)腱反射對稱、活躍，雙側(cè)巴彬斯基征陰性，克匿格氏征陰性，布魯津斯基征陰性。 輔 助 檢 查 2008年6月25日血、尿常規(guī)未見明顯(mngxin)異常。 2008年6月25日心電圖示：竇性心動過速；心電軸輕度(qn d)左偏 2008年6月25日急診(jzhn)全套正常范圍。 2008年6月25日心臟彩超未見明顯異常。 初步診斷：心悸、浮腫原因待查 醫(yī)生簽名： 心臟濁音(zhuyn)界如下圖所示： 右（CM） 肋間 左（CM） 注：左鎖骨中線(zhngxin)距前正中9.50CM 內(nèi)容總結(jié)（1）主 訴：心悸，浮腫15天（2）體