1、1例小腸大局部切除術(shù)后所致的短腸綜合征的術(shù)后護(hù)理【摘要】總結(jié)1例因腸系膜血管栓塞后行小腸大局部切除術(shù)后所致的短腸綜合征患者的護(hù)理。術(shù)后合理應(yīng)用腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，從而改善患者全身的情況。后逐漸轉(zhuǎn)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，以患者最終可以實(shí)現(xiàn)正常飲食為目的，從而進(jìn)步患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】短腸綜合征；營(yíng)養(yǎng)康復(fù)治療；護(hù)理腸道的代償才能甚強(qiáng)，切除50%的小腸并不會(huì)引起病癥，但切除75%以上的小腸可因吸收面積減少而使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉、吸收不良、水電解質(zhì)紊亂、代謝障礙和進(jìn)展性營(yíng)養(yǎng)不良的病癥。短腸綜合征(以下簡(jiǎn)稱短腸)是指因各種原因引起廣泛小腸切除,造成剩余的功能性小腸過短而導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂以及各種

2、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不良的綜合征。腸外營(yíng)養(yǎng)問世以前,造成短腸患者死亡的主要原因是原發(fā)病本身(如廣泛的血管病變或腫瘤)、腸道吸收功能障礙導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良和腸外營(yíng)養(yǎng)及其并發(fā)癥所造成的肝腎功能損害。隨著腸外營(yíng)養(yǎng)技術(shù)的進(jìn)步以及對(duì)短腸病理生理過程和腸道代償機(jī)制認(rèn)識(shí)的深化，短腸的病死率已有顯著下降，局部患者已能長(zhǎng)期存活。臨床上主要通過腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)過度到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，然后再通過進(jìn)食到達(dá)主要依靠腸內(nèi)吸收的效果，從而進(jìn)步患者的生存質(zhì)量。1臨床資料患者，女，63歲，2022年6月16日因腸系膜血管栓塞致腸梗阻入院。入院后行開腹探查、小腸大局部切除術(shù)，術(shù)中見距treitz韌帶10處至回盲瓣10之間小腸廣泛缺血、壞死，行小腸端端吻

3、合，最終保存正常腸管僅20余公分?；颊咝g(shù)后行腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，待腸道功能恢復(fù)開場(chǎng)排氣后口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，并逐漸過渡到普食。患者于2022年3月27日出院，出院后正常飲食，連續(xù)口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。2術(shù)后護(hù)理短腸患者一般要經(jīng)過3個(gè)階段，即急性期、代償期和恢復(fù)期，在臨床工作中，一般針對(duì)各期的不同特點(diǎn)展開護(hù)理。2.1急性期護(hù)理在短腸急性期，腸道不能適應(yīng)腸黏膜吸收面積的驟然減少，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉，此時(shí)要給予完全禁食，采用中心靜脈導(dǎo)管輸液，并進(jìn)展腸外營(yíng)養(yǎng)支持。急性期大約持續(xù)兩個(gè)月。根據(jù)患者自身?xiàng)l件留置腔靜脈置管或經(jīng)外周中心靜脈置管pi管路，使術(shù)前和術(shù)后能滿足腸外靜脈補(bǔ)液、靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療的目的，從而到

4、達(dá)保護(hù)患者淺表靜脈不受到破壞的效果。2.1.1心理護(hù)理短腸患者的心情往往比擬急躁，對(duì)突然造成的短腸綜合征這一事實(shí)承受缺乏，感到恐懼、焦慮，擔(dān)憂自己的預(yù)后和生活質(zhì)量。針對(duì)患者的心理情況，護(hù)理人員要耐心地與患者交談，對(duì)其痛苦表示同情和理解，并給予適當(dāng)?shù)膿嵛亢徒忉?，通過對(duì)短腸知識(shí)的講解，使他們產(chǎn)生信賴感和平安感，從而積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理。向患者講解有關(guān)腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)的知識(shí)，相關(guān)的成功病例，使患者產(chǎn)生戰(zhàn)勝疾病的信心。2.1.2腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理多數(shù)短腸患者需在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)依靠腸外營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)此，可采用腔靜脈置管術(shù)或經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)pi管路。需要注意的是，護(hù)理中必須嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，每周按時(shí)消毒管口周

5、圍的皮膚，并更換導(dǎo)管口敷料，嚴(yán)防中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生。此外，腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制須嚴(yán)格無(wú)菌操作，現(xiàn)用現(xiàn)配，老年病人可用輸液泵控制輸液速度。2.1.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小腸切除術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況取決于切除的范圍和部位、回盲瓣和結(jié)腸的保存與否以及殘存小腸的功能狀況和代償。1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的選擇從低容量、低濃度開場(chǎng)，循序漸進(jìn)，逐漸進(jìn)步輸注速度和營(yíng)養(yǎng)液濃度。為進(jìn)步患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，可使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制輸注速度，同時(shí)注意加溫，防止污染。從術(shù)后第四天開場(chǎng)，給予5%的葡萄糖注射液500l，以每小時(shí)20l的量經(jīng)胃管緩慢滴注。這樣可到達(dá)使病人適應(yīng)腸道吸收的目的。如無(wú)腹痛腹瀉的病癥，第五天可給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，如：瑞素

6、，瑞高，瑞代，能全力，百普力等。用5%的葡萄糖注射液500l加一瓶腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500l，混勻后以每小時(shí)20l用蠕動(dòng)泵泵入胃管。天冷時(shí)，注意要用加溫棒加溫。營(yíng)養(yǎng)液配制好后，常溫下僅能存放24小時(shí)，過時(shí)應(yīng)予以丟棄。灌注同時(shí)觀察患者有無(wú)腹痛腹瀉腹脹的病癥。如有上述病癥可以減速或暫停滴入。待病癥緩解后可逐漸加量加速，也可改用原液灌注。與此同時(shí)，減少靜脈輸液量以及腸外營(yíng)養(yǎng)的總量，從而到達(dá)主要依靠腸內(nèi)吸收營(yíng)養(yǎng)的目的，直到完全無(wú)輸液后，再漸漸減少腸內(nèi)灌注的總量，同時(shí)漸漸給患者增加進(jìn)食低脂流食、半流食的幾率，直至其可進(jìn)食普食。此外，如有攝入量缺乏，未到達(dá)每日總消耗量時(shí)，可適量增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。2.2短腸代償期小腸

7、廣泛切除后會(huì)導(dǎo)致小腸黏膜可吸收面積大量減少，引起水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙，使患者出現(xiàn)腹瀉、體重下降、進(jìn)展性營(yíng)養(yǎng)不良等臨床表現(xiàn),即短腸綜合征(sbs)。2待腸道逐漸適應(yīng)腸黏膜吸收面積明顯減少所帶來(lái)的變化后，腹瀉量會(huì)明顯減少，此時(shí)期即為短腸代償期。短腸代償期從術(shù)后2個(gè)月左右開場(chǎng)，至代償完全一般需經(jīng)過12年。親密觀察治療效果,患者的腸管吸收功能及營(yíng)養(yǎng)狀況的改善程度是判斷治療效果的重要指標(biāo)。在此期間準(zhǔn)確記錄患者24h的出入量,注意監(jiān)測(cè)血、尿電解質(zhì)變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正水電解質(zhì)紊亂。堅(jiān)持每日晨起給患者測(cè)體重，進(jìn)食后休息12h,進(jìn)展輕度活動(dòng),有助于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吸收，每周評(píng)估營(yíng)養(yǎng)治療效果。2.3完全代償期

8、完全代償后局部患者能從腸道獲得足夠的營(yíng)養(yǎng),不再需要補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng)。但是,許多患者不能依靠普通飲食滿足營(yíng)養(yǎng)需求,因此在口服普通飲食的同時(shí)仍需添加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),并以短肽制劑為主。飲食調(diào)理是穩(wěn)固短腸治療效果的重要方面,由于患者對(duì)短腸綜合征缺乏認(rèn)識(shí),往往多葷食或高脂飲食以期補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),從而造成遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，包括嚴(yán)重腹瀉、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎功能衰竭、骨質(zhì)疏松、膽囊結(jié)石、肝臟脂肪變性及d-乳酸酸中毒。3因此，短腸患者出院時(shí)要給予詳細(xì)的提示，建議其服用含纖維的低脂肪飲食,指導(dǎo)其出院后的飲食調(diào)理。3討論haynd在1935年總結(jié)257例腸切除病例后得出了以下結(jié)論，即切除遠(yuǎn)端1/3的小腸可根本上保存患者正常的生理功能，切除1/2那么被認(rèn)為是平安的上限。4此患者因腸系膜血管栓塞致腸梗阻入院，行開腹探查、小腸大局部切除術(shù)，最終保存正常腸管僅20余公分。針對(duì)其個(gè)體化情況，給予患者術(shù)后腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，待腸道功能恢復(fù)后，口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，同時(shí)減少腸外營(yíng)養(yǎng)治療量，最終實(shí)現(xiàn)以正常的飲食構(gòu)造代替腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。出院后可正常飲食，連續(xù)口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。最后，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師的指導(dǎo)下,定期測(cè)定患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,以便及時(shí)修正和補(bǔ)充護(hù)理方案。短腸患者要定期復(fù)查,如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)診治。參考文獻(xiàn)1龔劍峰朱維銘李寧黎介壽.短腸綜合征的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持j.中華外科雜志.2022