1、呼吸機(jī)的臨床(ln chun)應(yīng)用昆醫(yī)附二院麻醉學(xué)教研室萬林駿共九十六頁共九十六頁機(jī)械(jxi)通氣的發(fā)展歷程口對(duì)口(duku)人工呼吸1800年前，金匱要略、華佗醫(yī)方中有類似體外按壓人工呼吸的記載。1300年前，圣經(jīng)上有“口對(duì)口”描述。無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣有創(chuàng)1792年，首次在人身上實(shí)施氣管切開、插管及風(fēng)箱式正壓通氣技術(shù)。負(fù)壓機(jī)械通氣無創(chuàng)1928年，“鐵肺”箱式負(fù)壓治療機(jī)。 1950讓位于技術(shù)上得到很大改進(jìn)的正壓呼吸機(jī)。 人力作動(dòng)力 電力機(jī)械作為動(dòng)力正壓機(jī)械通氣有創(chuàng)無創(chuàng)呼吸機(jī)多功能呼吸機(jī)1981年Sullivan無創(chuàng)口鼻面罩。人工智能呼吸機(jī)人工智能無創(chuàng)呼吸機(jī)共九十六頁一、機(jī)械通氣(tng q)的

2、目的共九十六頁機(jī)械(jxi)通氣的目的提供足夠的肺泡通氣，糾正(jizhng)急性高碳酸血癥。改善氧合，糾正低氧血癥。減少呼吸肌做功。應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)，維持肺泡復(fù)張。共九十六頁二、機(jī)械(jxi)通氣的基本原理共九十六頁自主(zzh)呼吸的基本原理自主呼吸：呼吸肌收縮，胸腔負(fù)壓，肺泡內(nèi)壓力低于氣道口(do ku)，氣體被吸入肺內(nèi)。567自主呼吸胸內(nèi)壓0+110自主呼吸肺泡內(nèi)壓共九十六頁機(jī)械(jxi)通氣的基本原理機(jī)械通氣負(fù)壓通氣：“鐵肺”可于吸氣相在胸廓(xingku)周圍形成負(fù)壓，產(chǎn)生通氣。哈瓦德大學(xué)教授菲利普德林克 美國 1929年 共九十六頁共九十六頁正壓通氣(tng q)的基本

3、原理機(jī)械通氣(tng q)正壓通氣：呼吸機(jī)提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，將氣體壓入肺內(nèi)。O2CO2共九十六頁正壓通氣(tng q)的基本原理1005胸腔(xingqing)內(nèi)壓的變化機(jī)械通氣567自主呼吸共九十六頁正壓通氣(tng q)的基本原理20100+110機(jī)械(jxi)通氣自主呼吸肺泡內(nèi)壓的變化共九十六頁呼吸機(jī)的基本(jbn)構(gòu)造氧氣 壓縮空氣吸氣活瓣呼氣活瓣病人加溫濕化器機(jī)械無效腔呼吸機(jī)由氣壓和電力(dinl)為動(dòng)力吸氣相：吸氣活瓣開放送氣，并控制氣流量和壓力，呼氣活瓣關(guān)閉吸入氣體進(jìn)行濾過及加溫、濕化呼吸機(jī)環(huán)路有彈性和氣體可壓縮，呼吸機(jī)提供的氣體量有部分損耗，約為34ml/cmH2O。

4、環(huán)路中部分氣體被病人重復(fù)吸入即機(jī)械無效腔，它應(yīng)小于50ml呼氣相：吸氣活瓣關(guān)閉，呼氣活瓣控制PEEP共九十六頁100FlowTiTe峰壓平臺(tái)(pngti)壓TpPEEPtP共九十六頁定容呼吸模式(msh)容量限定預(yù)先設(shè)定VT ，以得到恒定的VT,而P將隨病人情況發(fā)生變化。 VT C VTC P P當(dāng)C（哮喘 ARDS 肺不張等）如VT保持恒定，則P將升高，可能(knng)造成氣壓傷。在使用定容呼吸模式即容量限定時(shí)應(yīng)特別注意。共九十六頁定壓呼吸(hx)模式壓力限定即通過預(yù)先(yxin)設(shè)定hP，以得到不同的VT VT VT C P P C當(dāng)C（哮喘 ARDS 肺不張等）VT必然下降，即不能保證V

5、T的恒定。故使用定壓模式即壓力限定過程中要特別注意潮氣量的監(jiān)測(cè)。共九十六頁三、常用(chn yn)機(jī)械通氣方式共九十六頁機(jī)械(jxi)控制通氣(controlled mechanical ventilation CMV) 呼吸機(jī)按預(yù)置好的Rf 和VT對(duì)病人進(jìn)行間歇正壓通氣。與病人自主呼吸無關(guān)。適用(shyng)于：昏迷、無自主呼吸或自主呼吸極弱的病人。 有自主呼吸的病人常發(fā)生人-機(jī)對(duì)抗，有自主呼吸的病人一般不能耐受。共九十六頁機(jī)械(jxi)控制通氣(CMV)共九十六頁輔助或同步(tngb)通氣(Assisted mechanical ventilation ,AMV Assist)在呼吸機(jī)內(nèi)設(shè)

6、置觸發(fā)裝置，呼吸機(jī)的通氣靠病人(bngrn)自主吸氣時(shí)產(chǎn)生的負(fù)壓或流量觸發(fā)(即靈敏度），呼吸機(jī)一被觸發(fā)即按預(yù)置好的條件(VT FiO2等）給病人通氣一次。-3共九十六頁輔助(fzh)或同步通氣(Assist)與病人自主呼吸配合很好，很少人機(jī)對(duì)抗。但RR過快時(shí)，同步(tngb)也難。病人自主呼吸微弱或停止即不能觸發(fā)呼吸機(jī)，造成危險(xiǎn)。-3共九十六頁輔助(fzh)/控制通氣(A/C)CMVAssist，可自動(dòng)轉(zhuǎn)換。病人有SR則觸發(fā)呼吸機(jī)行Assist，如無SR或SR不能在機(jī)械通氣周期內(nèi)觸發(fā)呼吸機(jī)(呼吸過慢、微弱(wiru)），則行控制通氣。-3ACCC共九十六頁輔助(fzh)/控制通氣(A/C)安全

7、、舒適，無需病人呼吸做功(zugng)。容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，呼吸肌萎縮。共九十六頁間歇指令(zhlng)通氣(IMV)（頻率很慢的）CMVSR讓病人在較慢的機(jī)械控制通氣之間可以進(jìn)行自主(zzh)呼吸，即在機(jī)械通氣間歇呼吸機(jī)仍提供持續(xù)氣流供病人自主(zzh)呼吸。共九十六頁間歇指令(zhlng)通氣(IMV)無同步裝置，可能出現(xiàn)人-機(jī)對(duì)抗應(yīng)用不當(dāng)，增加(zngji)呼吸做功，呼吸肌疲勞共九十六頁同步間歇(jin xi)指令通氣(SIMV)觸發(fā)(chf)窗觸發(fā)窗觸發(fā)窗-2ACCA/CSR設(shè)置同步裝置，保證機(jī)械通氣在行IMV時(shí)與病人SR相同步。共九十六頁同步間歇(jin xi)指令通氣(SIMV)不

8、干擾病人SR，病人可調(diào)整自主呼吸，保證有效通氣(tng q)。不易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，為撤離呼吸機(jī)前較好的通氣手段。自主呼吸時(shí)呼吸機(jī)供氣延遲，使呼吸做功增加。共九十六頁壓力支持(zhch)通氣(pressure support ventilation PSV)病人自主吸氣時(shí)，呼吸機(jī)即提供氣流使氣道壓上升并維持在預(yù)置的壓力水平(shupng)，以輔助病人吸氣。當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時(shí)停止送氣，病人開始呼氣。能有效地輔助病人克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少呼吸做功，防止呼吸肌疲勞。病人自主呼吸，Rf 、I/E等由其自身決定共九十六頁壓力支持(zhch)通氣(PSV)VT的多少取決于病人吸

9、氣的力量和PSV壓力的高低(god)。PSV壓力30cmH2O時(shí)，VT多由呼吸機(jī)提供，相當(dāng)于同步定壓通氣。但單獨(dú)使用可能發(fā)生通氣不足或通氣過度。常與CPAP、SIMV合用，為撤離呼吸機(jī)的一種較好手段。 共九十六頁呼氣(h q)末正壓(PEEP)通過裝在呼氣端的限制(xinzh)氣流活瓣等裝置，使患者呼氣末氣道壓力高于大氣壓的一種功能。共九十六頁呼氣(h q)末正壓(PEEP)產(chǎn)生正壓支撐作用呼氣末小氣道開放利于CO2排除呼氣末肺容量FRC萎陷肺泡膨脹，肺順應(yīng)性減少分流，改善氧合。消除(xioch)內(nèi)源性PEEP是治療分流所致低氧血癥的主要手段。共九十六頁呼氣(h q)末正壓(PEEP)PEEP

10、增加胸腔內(nèi)壓力影響心血管功能回心血量、CO、 BP。PEEP過高，肺泡過度膨脹，壓迫肺血管，可增加肺血管阻力和右心后負(fù)荷。PEEP增加氣道內(nèi)壓力，增加了氣壓(qy)傷的機(jī)會(huì)。一般PEEP吸氣氣流，使VT增加(zngji)，吸氣省力。呼氣期起到PEEP的作用。共九十六頁四、特殊(tsh)通氣方式共九十六頁五、機(jī)械通氣(tng q)對(duì)生理的影響共九十六頁對(duì)循環(huán)功能(gngnng)的影響對(duì)靜脈回流的影響(yngxing)機(jī)械通氣胸腔負(fù)壓減少甚至呈正壓，阻礙右心室排空，右房壓升高，靜脈回流下降。過大的Vt和高PEEP時(shí)，肺泡擴(kuò)張壓迫肺毛細(xì)血管床，肺血管阻力增加，右心負(fù)荷增加。心衰病人應(yīng)以重視。共九十六

11、頁對(duì)循環(huán)(xnhun)功能的影響心輸出量下降，主要原因：胸腔內(nèi)壓力回心血量，當(dāng)氣道壓升高，血容量不足時(shí)更明顯。心室舒張(shzhng)末壓升高，充盈減少。肺血管阻力增加冠狀血流減少神經(jīng)體液反應(yīng)性心肌收縮力下降水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂導(dǎo)致心律失常血容量不足共九十六頁對(duì)循環(huán)功能(gngnng)的影響減少對(duì)循環(huán)功能影響的措施維持適合的前負(fù)荷-腎上腺素能受體激動(dòng)劑增強(qiáng)心肌收縮力應(yīng)用血管擴(kuò)張或收縮藥，維持正常(zhngchng)的血管阻力，改善前、后負(fù)荷。共九十六頁六、機(jī)械(jxi)通氣的適應(yīng)證與禁忌證共九十六頁需行機(jī)械通氣(tng q)的生理指標(biāo)呼吸急促， RR正常3倍（3035bpm）或正常1/3（

12、5bpm）；自主VT正常1/3；肺活量0.6。PaCO260mmHg（慢阻肺除外）PH7.30；PaO260mmHg，PaO2/FiO260%而PaO2無明顯改善時(shí)應(yīng)加用PEEPPEEP一般由低漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)干擾為度。也可按壓力-容積曲線下“拐點(diǎn)”或略高于下“拐點(diǎn)”的壓力值設(shè)置PEEP。共九十六頁調(diào)節(jié)(tioji)呼吸機(jī)參數(shù)確定報(bào)警限氣道高壓報(bào)警：安全壓力高限一般調(diào)到維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O，成人一般最高不宜超過50cmH2O.注意根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)窒息報(bào)警參數(shù)。調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度一般-2-4cmH2O或0.050.1L/S.調(diào)節(jié)加溫、濕化器機(jī)械通氣15-30

13、分鐘后測(cè)定血?dú)夥治?fnx)，再根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整有關(guān)參數(shù)。共九十六頁八、機(jī)械通氣(tng q)的常規(guī)呼吸管理共九十六頁呼吸機(jī)治療(zhlio)的管理呼吸管理的目標(biāo)SpO2和PaO2正常病人安靜，無出汗和煩躁不安。逐漸降低呼吸支持程度(chngd)，最終撤離呼吸機(jī)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。加強(qiáng)呼吸道管理有效清除氣道內(nèi)分泌物，確保氣道通暢。防治呼吸道感染。注意報(bào)警參數(shù)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理報(bào)警情況。共九十六頁呼吸機(jī)治療(zhlio)的管理人-機(jī)對(duì)抗常見原因：呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)(b dn)或失靈；呼吸道問題，如氣管導(dǎo)管過深誤入支氣管、分泌物阻塞等；自主呼吸過于窘迫：如低氧ARDS、氣胸、肺水腫、肺炎、敗血癥、嚴(yán)重酸堿平

14、衡紊亂、通氣不足等肺部或全身性疾病影響。精神因素：緊張、疼痛。共九十六頁呼吸機(jī)治療(zhlio)的管理人-機(jī)對(duì)抗的處理：查明原因，對(duì)因處理；增加VT或Rf，過度通氣以減弱病人(bngrn)的自主呼吸；應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)應(yīng)用肌松劑打斷病人自主呼吸。 共九十六頁九、撤離(chl)呼吸機(jī)的指征及方法共九十六頁機(jī)械通氣(tng q)的撤離撤離指征原發(fā)病及全身情況好轉(zhuǎn)，神清、安靜合作(hzu)。循環(huán)功能穩(wěn)定。心率血壓正常，無心律失常。RR25bpm, Vt6ml/kg,Vc10-15ml/kg,吸氣負(fù)壓25cmH2O，VD/VT0.6，RR/Vt105FiO250%，PEEP/CPAP5cmH2O

15、，PSV60mmHg (昆明)，PaCO245mmHg，PH在正常范圍。共九十六頁機(jī)械(jxi)通氣的撤離方法快速撤離法適用于短期(dun q)機(jī)械通氣支持的病人，如全身麻醉后。SIMV撤離逐漸減低機(jī)械通氣頻率，直至停機(jī)。SIMVPSV撤機(jī)逐漸降低通氣頻率(4bpm)及PSV壓力(7cmH2O)共九十六頁機(jī)械通氣的撤離(chl)方法SIMVPSV過渡到CPAPPSV，逐漸降低(jingd)SIMV通氣頻率至46bpm后，改為CPAPPSV，并逐漸降低CPAP壓力至35cmH2O以下，降低PSV壓力至 5-7cmH2O以下。撤機(jī)過程中出現(xiàn)循環(huán)功能波動(dòng)，HR、BP，呼吸急促，煩躁，大汗，缺氧，Pa

16、CO2等癥狀時(shí)應(yīng)考慮恢復(fù)機(jī)械通氣。共九十六頁A/C(CMV)+PEEPSIMV+PEEP/CPAP+PSVSpont (CPAP)+PSV病情(bngqng)允許，盡早逐漸(zhjin)減低Rf，F(xiàn)iO2Rf減至46bpm，F(xiàn)iO2 4045%逐漸減低CPAP、PSVCPAP至24cmH2O，PSV57cmH2O12小時(shí)脫機(jī)拔管HR、BP，RR急促，煩躁，大汗，缺氧，PaCO2等機(jī)械通氣的撤離方法共九十六頁撤機(jī)失敗(shbi)的原因原發(fā)病治療不徹底，未具備撤機(jī)條件，倉促撤機(jī)。循環(huán)功能不穩(wěn)定，心輸出量低。病人精神緊張。呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)，呼吸做功增加，呼吸肌疲勞(plo)分泌物多、氣道阻塞，呼吸阻力

17、增大。營養(yǎng)及電解質(zhì)平衡失調(diào)。呼吸肌萎縮，產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴。共九十六頁共九十六頁共九十六頁測(cè) 驗(yàn)機(jī)械通氣的目的是：【X型】A 改善氧合B 改善紅細(xì)胞的攜氧能力C 減少呼吸肌做功D 糾正急性(jxng)高碳酸血癥E 使萎陷肺泡復(fù)張共九十六頁測(cè) 驗(yàn)關(guān)于容量限定即定容呼吸模式，正確的說法是：【X型】A 病人順應(yīng)性降低時(shí)，氣道壓會(huì)增高B 潮氣量難以保證C 容易(rngy)產(chǎn)生氣壓傷D 只能在無自主呼吸的病人使用E 以上都正確共九十六頁測(cè) 驗(yàn)以下通氣模式，易產(chǎn)生(chnshng)人機(jī)對(duì)抗的是：【X型】A CMVB AssistC IMVD SIMVE CMV / Assist共九十六頁測(cè) 驗(yàn)格林巴利綜合癥呼

18、吸機(jī)麻痹的患者，機(jī)械通氣首選：【A型】A 機(jī)械控制通氣B 間歇指令通氣C 同步(tngb)間歇指令通氣D 壓力支持通氣E 機(jī)械輔助通氣共九十六頁測(cè) 驗(yàn)以下通氣模式，最易產(chǎn)生(chnshng)呼吸機(jī)依賴的是：【 】A CMVB AssistC IMVD SIMVE CMV / Assist共九十六頁測(cè) 驗(yàn)低容量性休克時(shí)慎用PEEP，其原因是：A 可引起氣壓傷B 增加(zngji)功能殘氣量C 減少肺內(nèi)分流D 降低心輸出量E 提高肺順應(yīng)性共九十六頁測(cè) 驗(yàn)既可使病人呼吸肌得到(d do)鍛煉，又不易產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗的模式是：A CMVB AssistC IMVD SIMVE CMV / Assist共九十六頁測(cè) 驗(yàn)既可使病人呼吸肌得到鍛煉，又不增加(zngji)病人自主呼吸做功的模式是：A CMVB IMVC CMV / AssistD SIMVE SIMV+PSV共九十六頁測(cè) 驗(yàn)關(guān)于PEEP，正確的說法是：A 增加功能殘氣量B 可促進(jìn)肺泡復(fù)張