1、第六章 繼發(fā)性腎病(shn bn) 105醫(yī)院(yyun)腎內(nèi)科 劉萍共四十二頁(yè)講授目的(md)和要求 1、掌握繼發(fā)性腎病的臨床表現(xiàn)、診斷(zhndun)依據(jù)、治療原則。 2、了解狼瘡性腎炎的病理分型 3、熟悉糖尿病腎病的分期共四十二頁(yè)講授主要(zhyo)內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制、病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及檢查診斷、治療以及(yj)預(yù)后共四十二頁(yè)概 述 繼發(fā)性腎病是指全身系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的腎臟損害，包括腎小球疾病、腎小管-腎間質(zhì)疾病以及(yj)腎血管疾病。 臨床表現(xiàn)除原發(fā)病表現(xiàn)外，可出現(xiàn)腎臟病表現(xiàn)（蛋白尿、血尿、浮腫、高血壓，或伴有腎功能受損。共四十二頁(yè) LN:是SLE累及腎臟的表現(xiàn) SLE 患者中 50

2、80 有LN的臨床表現(xiàn) SLE 患者中 90100 有LN的病理表現(xiàn) LN是繼發(fā)腎臟疾病常見(jiàn)(chn jin)的一種 腎衰竭是SLE的常見(jiàn)死因 第一節(jié) 狼瘡性腎炎(shn yn) (lupus nephritis LN)共四十二頁(yè) 免疫復(fù)合物的形成(xngchng)和沉積是SLE腎臟損害的主要機(jī)制。是一種免疫復(fù)合物性腎炎(型超敏反應(yīng)） 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 原位形成免疫復(fù)合物 發(fā)病(f bng)機(jī)制共四十二頁(yè) 1. 腎小球病變(bngbin)： 原有細(xì)胞增生 炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 免疫復(fù)合物沉積 毛細(xì)血管袢節(jié)段性壞死 2.腎小管間質(zhì)：小管壞死、萎縮 間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn),纖維化 3.小血管病變： 高血壓血管病變

3、 免疫性微血管病 壞死性小血管炎 血栓性微血管病 病 理共四十二頁(yè)狼瘡性腎炎(shn yn)病理分型（2003年） 型 系膜輕微病變(bngbin)性LN 型 系膜增生性LN 型 局灶性LN （A）型 活動(dòng)性病變；局灶增生性LN （A/C）型 活動(dòng)性伴慢性病變；局灶增生硬化性LN （C）型 局灶硬化性LN 型 彌漫性LN 型 膜性LN 型 終末期硬化性LN 共四十二頁(yè) 系膜輕微(qngwi)病變性LN （型）光鏡：正常免疫(miny)熒光和電鏡：可見(jiàn)系膜區(qū)免疫(miny)復(fù)合物沉積共四十二頁(yè) 系膜增生(zngshng)性LN（II型）光鏡：?jiǎn)渭?dnchn)的系膜區(qū)細(xì)胞或基質(zhì)增生，伴系膜區(qū)免疫

4、復(fù)合物沉積。免疫熒光或電鏡：可有少量上皮下或內(nèi)皮下沉積，但光鏡下上述區(qū)域無(wú)異常發(fā)現(xiàn)共四十二頁(yè)共四十二頁(yè) 局灶性LN（III型） 活動(dòng)性或非活動(dòng)性病變，呈局灶性，節(jié)段性或球性血管內(nèi)皮或血管外腎小球腎炎(shn yn)(50%的小球受累)，通常伴有彌漫(mmn)性內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜改變其中彌漫(mmn)節(jié)段性LN(IV-S）是指有50%的小球存在節(jié)段性病變，節(jié)段性是指230 白細(xì)胞浸潤(rùn)(個(gè)/球) 5 核碎裂(%)a 50 袢壞死(hui s)(%)a 50 白金耳(%) 50 透明血栓(%) 50 細(xì)胞性新月體(%)a 50間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn) 少量 中等 大量動(dòng)脈壞死或細(xì)胞浸潤(rùn) 如有,計(jì)

5、2分 指病變腎小球占腎小球總數(shù)的比例。 a:計(jì)分2共四十二頁(yè) 腎組織(zzh)慢性指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 1分 2分 3分腎小球硬化() 50纖維性新月體() 50腎小管萎縮 輕 中 重間質(zhì)纖維化 輕 中 重小動(dòng)脈內(nèi)膜纖維化 如有,計(jì)2分慢性(mn xng)指數(shù)4時(shí)，則絕大多數(shù)患者會(huì)進(jìn)入終末期腎病。共四十二頁(yè) 診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)確診SLE存在腎臟病表現(xiàn)依據(jù)腎組織活檢病理分型 鑒別診斷(zhndun)： 狼瘡性腎炎易誤診為原發(fā)性腎炎，多次抗核抗體和抗dsDNA抗體有助于鑒別共四十二頁(yè) LN治療(zhlio)眾多的研究表明，LN臨床和腎臟病理改變存在顯著的不均一性和多樣性，應(yīng)該根

6、據(jù)腎活檢病理檢查對(duì)腎小球病變(bngbin)進(jìn)行病理分型，然后制定個(gè)體化治療方案。共四十二頁(yè) LN治療(zhlio)原則1、免疫抑制治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查結(jié)果及腎臟病理類(lèi)型確定。2、支持治療：嚴(yán)格控制高血壓和高脂血癥, 適時(shí)使用ACEI和ARB減少蛋白尿及延緩腎衰。治療目的:控制狼瘡活動(dòng)、阻止腎臟病進(jìn)展、最大限度(xind)的降低藥物治療的副作用。共四十二頁(yè) 治療(zhlio)（1） 強(qiáng)的松機(jī)制：激素是強(qiáng)力抗炎劑。它能抑制多核細(xì)胞向炎癥部位移動(dòng)和結(jié)集，抑制多核和單核細(xì)胞的吞噬功能及各種酶的釋放，還具有(jyu)抗增殖和免疫抑制作用。用法：輕度蛋白尿 每日0.51.0mg/kg中重度蛋白

7、尿或腎病綜合癥 每日1.0mg/kg 共8周，此后每周減5mg,至0.5/kg時(shí)酌情使用，再緩慢減量10mg15mg/d 維持35年或更長(zhǎng)時(shí)間 用藥注意強(qiáng)的松的副作用共四十二頁(yè) 激素(j s)副作用向心性肥胖血糖高高血壓誘發(fā)感染股骨頭無(wú)菌性壞死骨質(zhì)疏松(sh sn)消化道出血共四十二頁(yè) 治療(zhlio)（2）強(qiáng)化治療(zhlio) 1.甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療適應(yīng)證：急性(jxng)腎衰 癲癇或精神癥狀嚴(yán)重溶貧 血小板減少性紫癜用法：甲強(qiáng)龍0.5-1.0g靜滴3天，2.環(huán)磷酰胺沖擊治療3.血漿置換免疫吸附4.狼瘡性腦病時(shí)需鞘內(nèi)注射地塞米松共四十二頁(yè)治療(zhlio)（3）環(huán)磷酰胺（CTX)作用：

8、常與強(qiáng)的松合用，加強(qiáng)療效，易于減量；減少(jinsho)復(fù)發(fā)； 保護(hù)腎功能機(jī)制：大劑量CTX能抑制TH細(xì)胞，使失衡的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制得到以調(diào)整。它大大改善重癥LN的預(yù)后，使ESRD發(fā)生明顯下降適應(yīng)癥：廣泛用于重癥、活動(dòng)性LN,強(qiáng)化治療：用法：CTX1016mg/kg 加入生理鹽水緩慢靜滴，通常4周一次，危重時(shí)2周一次，沖擊6次后，每3月一次，至活動(dòng)靜止后一年副作用：肝損害、抑制骨髓、性腺損害、脫發(fā)、消化道反應(yīng) 、出血性膀胱炎、遠(yuǎn)期泌尿系癌禁忌癥：Ccr20ml/min；嚴(yán)重感染；妊娠期；對(duì)CTX過(guò)敏； WBC2.0109/L；兩周內(nèi)用過(guò)其他細(xì)胞毒藥物 共四十二頁(yè)治療(zhlio)（4） 環(huán)孢菌素A

9、 狼瘡腎治療的二線(r xin)藥物適用于：LN表現(xiàn)為NS，對(duì)常用強(qiáng)的松與CTX治療無(wú)效或有禁忌證者（白細(xì)胞減少）副作用：肝、腎毒性價(jià)格昂貴共四十二頁(yè)治療(zhlio)（5）霉酚酸酯-驍悉 （MMP)作用機(jī)制：通過(guò)抑制細(xì)胞鳥(niǎo)嘌呤核苷酸的生物合成阻斷核酸 的合成，進(jìn)而選擇性抑制T、B細(xì)胞增生及其細(xì) 胞因子和抗體的產(chǎn)生，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡。適應(yīng)癥：重癥IV型LN，尤其是對(duì)激素和CTX治療反應(yīng)不 好，腎活檢顯示有明顯血管炎病變者。劑量、療程：1.52.0g /d，臨床緩解(hun ji)后減至1.0 g/d，持續(xù) 半 年后減至0.75 g/d 維持，總療程1.52 年。副作用：胃腸道反應(yīng)、感染、骨髓抑

10、制共四十二頁(yè)治療(zhlio)（6）來(lái)氟米特來(lái)氟米特 是一種(y zhn)合成的異噁唑類(lèi)化合物，具有免疫抑制及抗增殖作用。 共四十二頁(yè)治療(zhlio)（7）透析治療(zhlio)嚴(yán)重急性腎衰時(shí)，透析搶救生命急性腎衰者短期透析后，腎功能可恢復(fù)慢性腎衰透析及免疫抑制治療，有些患者(hunzh)腎功能好轉(zhuǎn)，暫時(shí)擺脫透析晚期：維持生命共四十二頁(yè)LN的預(yù)后(yhu)早期診斷早期治療可改善預(yù)后腎臟病理與預(yù)后密切相關(guān)心臟神經(jīng)損害腎功能損害高血壓患者預(yù)后差與患者經(jīng)濟(jì)條件有關(guān)半數(shù)(bn sh)死于疾病本身：腎 心 腦半數(shù)死于并發(fā)癥：感染共四十二頁(yè)復(fù)習(xí)題狼瘡性腎炎(shn yn)病理分型共四十二頁(yè)同學(xué)(tng xu)們?cè)僖?jiàn)！共四十二頁(yè)內(nèi)容摘要第六章 繼發(fā)性腎病。繼發(fā)性腎病是指全身系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的腎臟損害，包括腎小球疾病、腎小管-腎間質(zhì)疾病以及腎血管疾病。免疫熒光或電鏡：可有少量上皮下或內(nèi)皮下沉積，但光鏡下上述區(qū)域無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。III(A/C) 活動(dòng)性+慢性病變:局灶增生性+硬化性LN。球性或節(jié)段性上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積的光鏡