1、顱內(nèi)感染1第1頁(yè)，共59頁(yè)。顱內(nèi)感染性疾病有先天和后天之別，前者為妊娠期感染，后者為出生后感染。引起顱內(nèi)感染的病原菌種類有很多：細(xì)菌，病毒，真菌和寄生蟲等。感染TUJING有：血性和真接蔓延。顱內(nèi)感染累及腦實(shí)質(zhì)，引起腦炎和腦膿腫，累及腦膜引起腦膜炎，累及室管膜引起室管膜炎。顱內(nèi)寄生蟲病包括腦囊蟲病和腦包蟲病。2第2頁(yè)，共59頁(yè)。顱內(nèi)感染診斷神經(jīng)系統(tǒng)診斷原則：定位定性顱內(nèi)感染顱內(nèi)：腦炎 or 腦膜炎 or 腦膜腦炎感染：病毒性？細(xì)菌性？真菌性？3第3頁(yè)，共59頁(yè)。顱內(nèi)感染定位顱內(nèi)：意識(shí)障礙，顱內(nèi)壓升高頭痛，嘔吐，視覺障礙，前囟飽滿腦膜炎：腦膜刺激征，顱神經(jīng)受累癥狀腦炎：腦實(shí)質(zhì)功能缺損/刺激癥狀

2、病理征4第4頁(yè)，共59頁(yè)。顱內(nèi)感染定性感染：發(fā)熱，皮疹，原發(fā)感染 血相及腦脊液變化感染途徑： 血源性感染，局部擴(kuò)散 直接感染，經(jīng)神經(jīng)感染 創(chuàng)傷或醫(yī)源性感染5第5頁(yè)，共59頁(yè)?；撔阅X膜炎6第6頁(yè)，共59頁(yè)。腦膜炎球菌青年、成年肺炎球菌青年、成年流感桿菌兒童葡萄球菌青年、成年溶血性鏈球菌青年、成年大腸桿菌新生兒化膿性腦膜炎-病原學(xué)7第7頁(yè)，共59頁(yè)。8第8頁(yè)，共59頁(yè)。好發(fā)季節(jié) - 季節(jié)性不明顯； - 流感桿菌四季均有，但以秋冬季多見； - 肺炎球菌以冬季發(fā)病率高； - 腦膜炎雙球菌多在冬春季。 化膿性腦膜炎-流行病學(xué)9第9頁(yè)，共59頁(yè)。化膿性腦膜炎-病理變化肉眼：腦脊膜血管擴(kuò)張充血 重：蛛網(wǎng)膜

3、下腔灰黃色膿性滲出物 輕：膿性滲出物沿血管分布 滲出物阻塞腦室 腦室擴(kuò)張鏡下：蛛網(wǎng)膜血管高度擴(kuò)張、蛛網(wǎng)膜下腔膿性滲出， 病變嚴(yán)重者：脈管炎和血栓形成 出血性梗死10第10頁(yè)，共59頁(yè)?；撔阅X膜炎-病理變化11第11頁(yè)，共59頁(yè)。癥狀及體征：顱內(nèi)感染腦膜肺炎鏈球菌腦膜炎：多繼發(fā)于中耳炎、肺炎、顱腦外傷及手術(shù)病人；易復(fù)發(fā)。金黃色葡萄球菌腦膜炎：多繼發(fā)于皮膚感染或敗血癥等?；撔阅X膜炎-臨床表現(xiàn)12第12頁(yè)，共59頁(yè)。血象：白細(xì)胞明顯增高、中性粒細(xì)胞占8090；腦脊液：混濁或膿樣(米泔水），壓力增高（300mmH2O蛋白顯著增高。糖及氯化物明顯降低。細(xì)菌學(xué)檢查： - 涂片檢查 腦脊液、皮膚瘀點(diǎn)涂片

4、； - 細(xì)菌培養(yǎng) 治療前腦脊液、血液細(xì)菌培養(yǎng)?；撔阅X膜炎-實(shí)驗(yàn)室檢查13第13頁(yè)，共59頁(yè)。腦脊液：白細(xì)胞總數(shù)顯著升高，多核細(xì)胞為主；化膿性腦膜炎-實(shí)驗(yàn)室檢查滲出期：腦脊液細(xì)胞總數(shù)可達(dá)每毫升數(shù)千至近萬(wàn)。以中性粒細(xì)胞增多，伴少量大淋巴樣細(xì)胞、漿細(xì)胞和大單核細(xì)胞為主。中性粒細(xì)胞可占白細(xì)胞總數(shù)的90或更高，早期以年幼的桿狀細(xì)胞為主，很快成為分葉粒細(xì)胞。在其胞漿內(nèi)外?？梢姷较鄳?yīng)的致病菌。如炎癥繼續(xù)發(fā)展，在致病菌的作用下細(xì)胞將演變成膿細(xì)胞。14第14頁(yè)，共59頁(yè)。腦脊液：白細(xì)胞總數(shù)顯著升高，多核細(xì)胞為主；化膿性腦膜炎-實(shí)驗(yàn)室檢查增殖期：經(jīng)抗生素有效治療后病情進(jìn)入增殖期，細(xì)胞總數(shù)特別是中性粒細(xì)胞數(shù)逐漸下

5、降。后者處于退化狀態(tài)，胞核分葉增多和致密。激活的單核細(xì)胞明顯增多，多數(shù)發(fā)育成巨噬細(xì)胞，并對(duì)細(xì)菌、衰老和破碎的其他細(xì)胞具有強(qiáng)大的吞噬作用15第15頁(yè)，共59頁(yè)。腦脊液：白細(xì)胞總數(shù)顯著升高，多核細(xì)胞為主；化膿性腦膜炎-實(shí)驗(yàn)室檢查修復(fù)期：經(jīng)抗生素繼續(xù)有效治療后病情進(jìn)入修復(fù)期。中性粒細(xì)胞漸趨消失；巨噬細(xì)胞老化和吞噬功能減弱；漿細(xì)胞明顯減少。最后出現(xiàn)正常的小淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞增多及其比例的正常化。反之，提示病情的加重或復(fù)發(fā)。16第16頁(yè)，共59頁(yè)。盡可能依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果用藥；病原菌尚未明確、已接受不規(guī)則治療的，先用大劑量青霉素/某些三代頭孢；細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，根據(jù)病史、伴隨感染、 可能的入侵途徑、存

6、在的原發(fā)病等綜合分析以估計(jì)病原菌，選擇有效的抗菌藥物。化膿性腦膜炎-病原治療17第17頁(yè)，共59頁(yè)。腦膜有無(wú)炎癥均能很好透過腦膜有炎癥時(shí)能很好透過腦膜炎癥時(shí)很少透過不透過磺胺異惡唑青霉素頭孢孟多多粘菌素B磺胺嘧啶氨芐西林頭孢西丁多粘菌素E復(fù)方新諾明羧芐西林四環(huán)素桿菌肽氯霉素替卡西林林可霉素 甲硝唑頭孢噻肟紅霉素 異煙肼氨曲南慶大霉素 乙硫異煙肼頭孢他啶妥布霉素 環(huán)絲胺酸頭孢三嗪阿米卡星氟孢嘧啶利福平奈替米星培氟沙星乙胺丁醇兩性霉素B環(huán)丙沙星苯唑西林頭孢哌酮表 抗菌藥物滲入腦脊液程度的分類18第18頁(yè)，共59頁(yè)?；撔阅X膜炎-對(duì)癥治療降溫鎮(zhèn)靜；脫水劑；腎上腺皮質(zhì)激素；對(duì)癥支持治療19第19頁(yè)，共

7、59頁(yè)。化膿性腦膜炎-并發(fā)癥腦積水顱神經(jīng)受損麻痹脈管炎腦缺血、梗死中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎等；敗血癥：多見于兒童，彌漫性血管內(nèi)凝血表現(xiàn)，伴腎上腺嚴(yán)重出血、腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，稱沃弗綜合征。20第20頁(yè)，共59頁(yè)?；撔阅X膜炎-后遺癥硬膜下積液、腦積水腦神經(jīng)損害（動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、耳聾及失明等）肢體癱瘓癲癇或精神障礙21第21頁(yè)，共59頁(yè)。病毒性腦炎22第22頁(yè)，共59頁(yè)。乙腦病毒；腸道病毒（脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、某些埃可病毒等）；皰疹病毒（單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒）；其它（腮腺炎病毒、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒、某些腺病毒等）。病毒性腦炎 病原

8、學(xué)23第23頁(yè)，共59頁(yè)。病毒性腦炎病原學(xué)變質(zhì)性炎癥，常伴有腦膜反應(yīng)。與機(jī)體抵抗力密切相關(guān)：?jiǎn)渭儼捳钅X炎大多病毒性腦炎不引起大片組織壞死，單純皰疹腦炎（HSE）例外。24第24頁(yè)，共59頁(yè)。傳染源及傳播途徑不盡相同；多為散發(fā)；地區(qū)性與季節(jié)性。 病毒性腦炎 流行病學(xué)25第25頁(yè)，共59頁(yè)。炎細(xì)胞浸潤(rùn)，圍繞血管形成血管套；膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成：小膠質(zhì)細(xì)胞、星型膠質(zhì)細(xì)胞；包涵體形成：病變的定位： 狂犬病毒 海馬回神經(jīng)元 單純皰疹病毒 顳葉神經(jīng)元病毒性腦炎病理改變26第26頁(yè)，共59頁(yè)。病毒性腦炎病理改變部位： 整個(gè)CNS灰質(zhì)，大腦皮質(zhì)、基底 核、視丘最嚴(yán)重；肉眼： 腦膜充血、腦水腫 切面：散在的粟粒大小的軟

9、化灶；鏡下： 血管變化和炎癥反應(yīng) 神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死； 篩狀軟化灶（具有特征性）； 膠質(zhì)細(xì)胞增生。27第27頁(yè)，共59頁(yè)。臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)感染腦炎癲癇：累及皮質(zhì)時(shí)可出現(xiàn)癲癇精神障礙：累及顳葉時(shí)可出現(xiàn)精神異常腦出血：HSE可出現(xiàn)點(diǎn)狀出血灶病毒性腦炎28第28頁(yè)，共59頁(yè)。血象：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高或正常，嗜酸粒細(xì)胞減少。腦脊液：壓力增高，無(wú)色透明或微混，糖和氯化物正常。早期可正常。血清學(xué)檢查：IgG、IgM。生化指標(biāo)：NSE，CK病毒性腦炎實(shí)驗(yàn)室檢查29第29頁(yè)，共59頁(yè)。腦脊液：白細(xì)胞計(jì)數(shù)稍高，早期中性粒細(xì)胞稍多。早期腦脊液檢查可正常。腦脊液細(xì)胞總數(shù)常在每毫升數(shù)百或近千以內(nèi)，以淋巴類細(xì)胞增

10、多為主( 可占白細(xì)胞總數(shù)的80-90%或更多) 。病發(fā)早期也可出現(xiàn)少量中性粒細(xì)胞，但1-2天 內(nèi)即被替代。病情好轉(zhuǎn)即可見激活淋巴細(xì)胞減少，正常淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的增多。當(dāng)異常細(xì)胞的消退和正常淋巴、單核細(xì)胞比例的正?；?，即提示病情的康復(fù)；反之提示病情加重或復(fù)發(fā)。病毒性腦炎實(shí)驗(yàn)室檢查30第30頁(yè)，共59頁(yè)。CT表現(xiàn)主要為腦實(shí)質(zhì)低密度影、占位效應(yīng)以及不均勻的造影劑增強(qiáng)I 型HSE影像學(xué)表現(xiàn)病變廣泛,主要侵犯顳葉、額葉,可延伸至枕葉;多雙側(cè),單純累及枕葉少。發(fā)病610 天CT可顯示單側(cè)或雙側(cè)顳葉至島葉低密度區(qū) ,有占位表現(xiàn),增強(qiáng)掃描可見顳葉、島葉表面線狀強(qiáng)化。病毒性腦炎影像學(xué)檢查31第31頁(yè)，共59頁(yè)

11、。MRI ：T2WI上散在或局限于某一區(qū)域灰質(zhì)的長(zhǎng)T2 高信號(hào)影,T1WI 有時(shí)可見長(zhǎng)T1 低信號(hào)影。腦水腫或壞死性改變嚴(yán)重時(shí),可累及鄰近白質(zhì),伴出血時(shí)可見點(diǎn)、片狀短T1 、長(zhǎng)T2 異常影像 。即使炎癥很輕微,較早期即可在MRI 的T2WI 出現(xiàn)異常信號(hào),且多表現(xiàn)為T1 低信號(hào),T2 高信號(hào)。病毒性腦炎影像學(xué)檢查32第32頁(yè)，共59頁(yè)。HSE的MRI 表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀,短T1 長(zhǎng)T2 或長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào),其內(nèi)可見更高信號(hào),為炎癥壞死合并出血。腦回樣強(qiáng)化多見。特征性改變?yōu)椴∽冎炼範(fàn)詈送鈧?cè)突然移行為正常,病灶與豆?fàn)詈送饩売星宄慕缇€,凸面向外,邊緣如刀割樣,豆?fàn)詈瞬皇芾?。病變晚期出現(xiàn)腦萎縮及腦軟化

12、等改變病毒性腦炎影像學(xué)檢查33第33頁(yè)，共59頁(yè)。病毒性腦炎影像學(xué)檢查圖1 T1WI 軸位左側(cè)頂葉病灶呈稍低或低信號(hào)，局部腦萎縮。圖2 T2WE 軸位左側(cè)頂葉病灶呈高信號(hào)。34第34頁(yè)，共59頁(yè)。病毒性腦炎影像學(xué)檢查圖3 FLAIR 軸位病變顯示更清晰。圖4 T1WI:Gd-DTPA 增強(qiáng)左側(cè)腦干病灶無(wú)明顯強(qiáng)化，呈低信號(hào)。35第35頁(yè)，共59頁(yè)。病毒性腦炎治療圖5 成人病毒性腦炎雙額葉(右側(cè)為主) 腦皮質(zhì)區(qū)為主的斑片狀病灶,T1WI 呈略低信號(hào),邊緣線狀略高信號(hào)影,T2WI 呈高信號(hào)36第36頁(yè)，共59頁(yè)?？共《舅幬?；無(wú)環(huán)鳥苷，干擾素脫水降顱壓護(hù)理：定時(shí)翻身、側(cè)臥，拍背、吸痰、口腔清潔、防止褥

13、瘡、防止舌咬傷、鼻飼等；重型、極重型預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。病毒性腦炎治療37第37頁(yè)，共59頁(yè)。物理降溫為主，藥物降溫為輔；體溫控制在38為宜；物理降溫：控制室溫、冰帽、冰袋、酒精浴、冷鹽水灌腸等；藥物降溫：阿斯匹林、消炎痛、安乃近、亞冬眠等。 病毒性腦炎治療高 熱38第38頁(yè)，共59頁(yè)。去除病因；腦水腫所致者以脫水為主；因呼吸道分泌物堵塞致腦細(xì)胞缺氧者，以吸痰、給氧為主；因高熱所致者以降溫為主；因腦實(shí)質(zhì)病變引起者，使用鎮(zhèn)靜劑及抗癲癇藥物。 病毒性腦炎治療抽 搐39第39頁(yè)，共59頁(yè)。呼吸衰竭依引起的原因給予及時(shí)治療: 呼吸道分泌物梗阻所致者，吸痰、翻身引流、霧化吸入，藥物化痰； 腦水腫所致者用

14、脫水劑治療； 中樞性呼吸衰竭者使用呼吸興奮劑；氣管插管、氣管切開。 病毒性腦炎治療40第40頁(yè)，共59頁(yè)?；謴?fù)期及后遺癥處理功能訓(xùn)練；理療；針灸；按摩；高壓氧治療。病毒性腦炎治療41第41頁(yè)，共59頁(yè)。結(jié)核性腦膜炎42第42頁(yè)，共59頁(yè)。顱內(nèi)感染腦膜炎；起病較緩，體溫逐漸增高，頭痛逐漸加重，意識(shí)障礙出現(xiàn)在1周以后；腦膜刺激征明顯，頸項(xiàng)強(qiáng)直；外周血白細(xì)胞多正常；腦脊液呈非化膿性炎癥變化，壓力明顯增高（往往300mmH2O），蛋白增高顯著，糖和氯化物減低；血沉明顯增快。結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)43第43頁(yè)，共59頁(yè)。結(jié)核性腦膜炎腦脊液表現(xiàn)腦脊液細(xì)胞總數(shù)少有1000/ml 以上者。早期可有中性粒細(xì)胞的少

15、量增多。其細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)為整個(gè)病程中的中性粒細(xì)胞、激活淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞并存。經(jīng)有效治療后，中性粒細(xì)胞下降較細(xì)菌性感染為快，較病毒性感染為慢；如有中性粒細(xì)胞的增多或再現(xiàn)，提示病情加重或復(fù)發(fā)。44第44頁(yè)，共59頁(yè)。臨床表現(xiàn)；原發(fā)灶結(jié)核菌素皮試；腦脊液：抗酸桿菌結(jié)核桿菌DNA結(jié)核性腦膜炎診斷45第45頁(yè)，共59頁(yè)。CT 對(duì)確診顱內(nèi)結(jié)核病變?nèi)狈μ禺愋?可顯示鈣化灶，顱底腦膜粘連可出現(xiàn)腦室擴(kuò)大。顱腦MRI 可顯示輕微不對(duì)稱環(huán)池、側(cè)裂池,腦膜增厚,T1 加權(quán)像為等信號(hào)或高信號(hào),T2 加權(quán)像高信號(hào),以顱底部位明顯,在強(qiáng)化后更明顯,受累的腦神經(jīng)也可明顯強(qiáng)化;炎癥性腦梗死表現(xiàn)為點(diǎn)、片狀長(zhǎng)T1 和長(zhǎng)T2 異常信號(hào),

16、不強(qiáng)化;顱內(nèi)結(jié)核瘤在T1 為低信號(hào)或等信號(hào),在T2 外周大部分為高信號(hào)、個(gè)別為低信號(hào),病變中心部位呈高信號(hào),強(qiáng)化后病變部位明顯增強(qiáng) ;腦內(nèi)粟粒性結(jié)核在常規(guī)MRI 上有時(shí)不顯示,強(qiáng)化后呈多發(fā)的小灶性增強(qiáng)(直徑 2 mm) 。結(jié)核性腦膜炎診斷46第46頁(yè)，共59頁(yè)?？拱A治療為主:三聯(lián)或四聯(lián)，一年鞘內(nèi)注射異煙阱DXM降顱壓激素、乙酰唑胺改善循環(huán)對(duì)癥治療結(jié)核性腦膜炎治療47第47頁(yè)，共59頁(yè)。霉菌性腦膜炎48第48頁(yè)，共59頁(yè)。多為新型隱球菌，白色念珠菌、曲菌等；臨床表現(xiàn)與結(jié)腦相似，病情進(jìn)展更為緩慢，顱內(nèi)壓更高；多發(fā)生于免疫能力低下者，青壯年多見；腦脊液變化與結(jié)腦類似；病原學(xué)檢查：腦脊液墨汁染色帶有夾

17、膜的圓形隱球菌。 霉菌性腦膜炎49第49頁(yè)，共59頁(yè)。頭顱CT掃描40%表現(xiàn)正常。早期可見基底池外側(cè)裂模糊，密度增高，增強(qiáng)后可見明顯強(qiáng)化。另外頭顱CT可發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)肉芽腫，呈等或高密度影，周圍有水腫呈低密度影，增強(qiáng)掃描呈明顯的強(qiáng)化結(jié)節(jié)、環(huán)狀強(qiáng)化或低密度。后期因蛛網(wǎng)膜粘連，可見交通性或梗阻性腦積水表現(xiàn)。霉菌性腦膜炎50第50頁(yè)，共59頁(yè)。霉菌性腦膜炎A、B、C 示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)下及皮質(zhì)多發(fā)性斑點(diǎn)狀T2W高信號(hào)改變;D 示增強(qiáng)掃描小腦腦回樣強(qiáng)化及斑點(diǎn)樣多發(fā)性強(qiáng)化灶51第51頁(yè)，共59頁(yè)。新型隱球菌性腦膜炎起病隱襲，病程較長(zhǎng)，臨床少見，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性，誤診率高達(dá)50%-90%，易誤診為

18、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、顱內(nèi)占位、上呼吸道感染、原發(fā)性癲癇等。新隱腦膜炎52第52頁(yè)，共59頁(yè)。造成誤診原因：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性，病程長(zhǎng)且反復(fù)發(fā)作。腦脊液化驗(yàn)初期可正?；蜉p度增高。慢性病例顱內(nèi)壓可正常。腦脊液墨汁染色需反復(fù)化驗(yàn)查找，但患者不配合。部分患者顱CT及增強(qiáng)提示顱內(nèi)占位，誤導(dǎo)診斷。新隱腦膜炎53第53頁(yè)，共59頁(yè)。新隱腦膜炎新型隱球菌性腦膜炎死亡率較高，達(dá)42.7%，未經(jīng)治療的病例通常在幾個(gè)月內(nèi)死亡，如不及時(shí)確診可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如雙眼失明、癱瘓、腦積水、抽搐、昏迷、甚至腦疝死亡。及時(shí)診斷及時(shí)治療是決定本病的重要因素54第54頁(yè)，共59頁(yè)。新隱腦膜炎臨床上遇到下列情況應(yīng)高度懷疑本?。喊l(fā)病前有應(yīng)用抗生素、激素、免疫抑制劑及器官移植的病史?；济庖吡Φ拖碌募膊?，如糖尿病、腎病、白血病、紅斑狼瘡等。疑為結(jié)腦而腦脊液不符合典型改變者，或抗結(jié)核治療無(wú)效者。疑為病毒性腦炎而療效不顯者。隱匿性起病，進(jìn)展緩慢，反復(fù)頭痛伴或不伴發(fā)熱、視力下降者。腦膜刺激征陽(yáng)性，頭顱CT顯示腦積水，而腦脊液改變不明顯者。腦膜炎的癥狀和體征，而顱CT 顯示顱內(nèi)占位者。55第55頁(yè)，共59頁(yè)。對(duì)臨床疑為新隱腦膜炎的病