1、 醫(yī)療(ylio)核心(hxn)制度聊城市中心醫(yī)院目 錄1.首診負責(zé)(fz)制度2.三級醫(yī)師(ysh)查房制度3.分級(fn j)護理制度4.術(shù)前討論制度5.疑難危重病例討論制度6.死亡病例討論制度7.危重病人搶救制度8.手術(shù)分級及分類管理與審批制度 9.查對(chdu)制度10.病歷(bngl)書寫與管理制度11.值班(zh bn)與交接班制度12.臨床用血管理制度13.會診制度14.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度15.醫(yī)患溝通制度16.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度首診負責(zé)制度（一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。（二）首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進

2、行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。（三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者(hunzh)移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。（四）對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院(yyun)主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。（五）首診醫(yī)師在處理患者(

3、hunzh)，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫(yī)師(ysh)查房制度（一）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行(shxng)主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。（二）科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和相關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周1-2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者(hunzh)實行24小時負責(zé)制，實行早晚查房。（三）對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任

4、醫(yī)師）臨時檢查患者。（四）對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。（五）查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出(t ch)需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。（六）查房(ch fn)內(nèi)容：1.住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出

5、進一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況(qngkung)；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2.主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療(zhlio)；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護

6、理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。分級護理(hl)制度（一）分級護理(hl)是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。（二）醫(yī)院臨床(ln chun)護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（三）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實際制定并落實醫(yī)院分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障(bozhng)患者安全，提高護理質(zhì)量。（四）確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。具備以下情況

7、之一的患者，可以確定為特級護理：1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2.重癥監(jiān)護患者；3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4.嚴(yán)重(ynzhng)創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要(xyo)嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；6.實施(shsh)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；7.其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。具備以下情況之一的患者，可

8、以確定為二級護理:1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。具備以下情況(qngkung)之一的患者，可以確定為三級護理：1.生活完全自理且病情穩(wěn)定(wndng)的患者；2.生活完全(wnqun)自理且處于康復(fù)期的患者。（五）對特級護理患者的護理包括以下要點：1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.保持患者的舒適和功能體位；6.實施床旁交接班。（六）對一級護理患者的護理包括以下要點：1.每小時巡視患者，觀察患

9、者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實施(shsh)基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.提供護理相關(guān)的健康(jinkng)指導(dǎo)。（七）對二級護理(hl)患者的護理包括以下要點：1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（八）對三級護理患者的護理包括以下要點：1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，

10、正確實施治療、給藥措施；4.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。術(shù)前討論(toln)制度（一）對重大、疑難、致殘、重要器官(qgun)摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。（二）術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)(shush)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。（三）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（四）對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相

11、關(guān)科室配合者，應(yīng)提前(tqin)2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。疑難危重病例討論(toln)制度（一）凡遇疑難病例、入院(r yun)三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。（二）會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出(t ch)治療方案。（三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理(zhngl)完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情(bngqng)報告及討論目的、參加人

12、員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。死亡(swng)病例討論制度（一）病人(bngrn)死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進行死亡病例討論。（二）涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時內(nèi)完成死亡病例討論。須尸檢的病例，待病理報告(bogo)后進行，但不遲于2周。（三）參加死亡病例討論的人員由科室負責(zé)人根據(jù)情況決定。（四）死亡病例討論程序：1.討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。2.討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。3.討論內(nèi)容應(yīng)包括：（1）診斷；（2）治療；（3）死亡原因；（4）應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。（六）死亡討論記錄：1.各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，

13、指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。2.死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3.經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。危重病人搶救(qingji)制度（一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生(n n wi shn)事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。（二）對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)(fz)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。（三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)

14、患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。（四）在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記(b j)，并加以說明。（五）搶救室應(yīng)制度(zhd)完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌(mi jn)、定期檢查維修。手術(shù)分級及分類管理與審批制度 （一）手術(shù)分級 根據(jù)手術(shù)風(fēng)險性和難

15、易程度不同(b tn)，手術(shù)分為四級： 1.一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單(jindn)、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； 2.二級手術(shù)(shush)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； 4.四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。微創(chuàng)(腔內(nèi))手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。（二）手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。依據(jù)本科室醫(yī)療人員其受聘衛(wèi)生技術(shù)資格、相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限、技術(shù)能力、專業(yè)特長等，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。 1.住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作(gngzu)3年以下，

16、或獲得碩士學(xué)位,取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、曾從事住院醫(yī)師崗位工作(gngzu)2年以內(nèi)者。（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得(hud)碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 2.主治醫(yī)師 （1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 （2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位。從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。 3.副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)者。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)

17、師崗位工作3年以上者。 4.主任醫(yī)師：受聘(shu pn)主任醫(yī)師崗位者。（三）各級( j)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1.低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持(zhch)一級手術(shù)。2.高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可開展二級手術(shù)。 3.低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，開展三級手術(shù)。4.低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)。5.高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，開展新技術(shù)、新項目手術(shù)（必須是衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法中規(guī)定的第一類醫(yī)療技術(shù)，并按照我院新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度的要求進行準(zhǔn)入管理）

18、及科研項目手術(shù)。 6.主任醫(yī)師，可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)、經(jīng)主管部門批準(zhǔn)(p zhn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。 7.對資格(z g)準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。（資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按照市級以上（含市級）衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)）（四）手術(shù)審批(shnp)權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。 1.常規(guī)手術(shù)（1）四級手術(shù)：科主任主持進行術(shù)前討論，須填寫手術(shù)審批單，簽署意見后報醫(yī)務(wù)處審核，分管副院長審批，醫(yī)務(wù)處備案。由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。 （

19、2）三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。（3）二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師及以上人員報批手術(shù)通知單。（4）一級手術(shù)：科主任審批，低年資(nin z)主治醫(yī)師及以上人員報批手術(shù)通知單。 各級醫(yī)師在實施手術(shù)過程中遇到未預(yù)測的特殊情況，需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示，由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)；緊急搶救生命的手術(shù)，按照急診(jzhn)手術(shù)規(guī)定處理。術(shù)后24小時內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。 2.特殊手術(shù)：凡屬下列(xili)情況之一的可視作特殊手術(shù)，須按照四級手術(shù)審批、管理。 （1）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞者； （2）被手術(shù)者

20、系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負責(zé)人；（3）各種原因?qū)е職莼蛑職埵中g(shù)者； （4）存在醫(yī)療糾紛隱患者；（5）非計劃(jhu)重返手術(shù)室者； （6）高風(fēng)險手術(shù)；（是指手術(shù)科室(ksh)經(jīng)科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)）； （7）外院專家來院手術(shù)者（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定(gudng)執(zhí)行）；（8）大器官移植手術(shù)；（9）屬于科室本年度新技術(shù)、新項目及科研項目手術(shù)；(10)患者年齡大于75歲的三級及以上的手術(shù)。3.急診手術(shù) 原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)，但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)

21、生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。術(shù)后24小時內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。 4.外出(wi ch)會診手術(shù) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師被邀請外出會診手術(shù)，必須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的規(guī)定執(zhí)行，辦理相關(guān)審批手續(xù)，在醫(yī)務(wù)處備案。手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出本規(guī)定相應(yīng)手術(shù)級別，不得應(yīng)邀主持不具備(jbi)開展相應(yīng)手術(shù)級別的醫(yī)療機構(gòu)開展超范圍的手術(shù)。查對(chdu)制度（一）臨床(ln chun)科室1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別(xngbi)、床號、住院號（門診號）。2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、

22、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5.輸血時要嚴(yán)格三查八對制度（見護理核心制度六、查對制度）確保輸血安全。（二）手術(shù)室1.接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)(shush)名稱及手術(shù)部位（左、右）。2.手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉(mzu)方法及麻醉用藥。3.凡進行

23、體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料(flio)和器械數(shù)。4.手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。（三）藥房1.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（四）血庫1.血型(xuxng)鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人(y rn)工作時要重做一次。2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液(xuy)種類和

24、劑量、血液質(zhì)量。（五）檢驗科1.采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?.收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3.檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。4.檢驗后，查對目的、結(jié)果。5.發(fā)報告時，查對科別、病房。（六）病理科1.收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2.制片時，查對編號(bin ho)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3.診斷時，查對編號、標(biāo)本(biobn)種類、臨床診斷、病理診斷。4.發(fā)報告(bogo)時，查對單位。（七）放射線科1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2.治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、

25、時間、角度、劑量。3.發(fā)報告時，查對科別、病房。（八）理療科及針灸室1.各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2.低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3.高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4.針刺治療前，檢查針的數(shù)量(shling)和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。（九）（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝(jch di xi)等）1.檢查時，查對科別、床號、姓名(xngmng)、性別、檢驗?zāi)康摹?.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3.發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。病歷書寫與管理制度（一）建立健全醫(yī)院

26、病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1.一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責(zé)本科(bnk)室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2.二級質(zhì)控部門由醫(yī)院(yyun)行政職能部門有關(guān)人員組成，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進行量化管理。3.三級質(zhì)控部門由醫(yī)院(yyun)病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責(zé)對歸檔病歷的檢查。4.四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每季度至少進行一次全院各科

27、室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號）、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號）及我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。（三）加強對運行病歷和歸檔(gudng)病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1.病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師(ysh)書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名

28、。2.平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救(qingji)患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3.新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師(ysh)以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4.重?；颊叩牟〕逃涗?jl)每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，

29、至少5天記錄一次病程記錄。5.各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診(hu zhn)，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。（四）出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。（五）加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印(f yn)病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印。（六）依據(jù)省病歷質(zhì)量管理(gunl)評價獎懲暫行辦法的要求與規(guī)定，建立科室

30、及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。值班(zh bn)與交接班制度（一）病區(qū)值班需有一、二線和三線(sn xin)值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。（二）病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于(guny)值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。（三）對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。（四）值班醫(yī)師負責(zé)病區(qū)各項臨時

31、性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。（五）一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救(qingji)、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。（六）值

32、班(zh bn)醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)(shush)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。（七）每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。臨床(ln chun)用血管理制度根據(jù)(gnj)中華人民共和國獻血法和醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法，特制定臨床用血審核制度。（一）血液(xuy)資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。（二）臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確(zhngqu)應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。（三）輸血科負責(zé)(fz

33、)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。（四）輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。（五）臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。（六）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)部或片區(qū)院長同意備案并記入

34、病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內(nèi)報醫(yī)部處審批，時間外報總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)部或總值班簽名，醫(yī)務(wù)部及總值班備案。（七）配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同(gngtng)查對患者姓名、性別、病案號、門急診病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。（八）輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，

35、再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物(yow)，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。（九）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對(h du)檢查：1.核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(shyn)記錄；2.核對(h du)受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。

36、用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿(xujing)，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4.立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(shyn)并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定；5.如懷疑細菌(xjn)污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢驗；6.盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7.必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。（十）輸血

37、完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)部備案。（十一）輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。會診(hu zhn)制度（一）醫(yī)療會診包括(boku)：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（二）急診(jzhn)會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。（三）科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病

38、例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。（四）科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他(qt)?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。（五）全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室

39、主任提出，報醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定(zhdng)并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務(wù)）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行(jnxng)學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加(cnji)人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。（六）院外會診。邀請外院醫(yī)師會

40、診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出(wi ch)會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療(ylio)技術(shù)準(zhǔn)入制度（一）新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定(gudng)辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。（二）實施者提出書面申請，填寫開展(kizhn)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政（務(wù)）科。（三）醫(yī)政（務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。（四）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。（五）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政（務(wù)）科負責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會

41、診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。（六）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)(jsh)完成一定例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)政（務(wù)）科提交總結(jié)報告，醫(yī)政（務(wù)）科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。（七）科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外(ywi)情況，積極妥善處理，做好記錄。醫(yī)患溝通(gutng)制度（一）醫(yī)患溝通的時間1.院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭

42、取患者對各種醫(yī)療處置的理解。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。2.入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家屬進行疾病溝通。3.入院后溝通：醫(yī)護人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進行溝通。醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療(zhlio)措施以及下一步治療方案等。4.住院期間溝通：內(nèi)容包括患者(hunzh)病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。5.出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護人員應(yīng)向

43、患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)矚及出院后注意事項以及是否(sh fu)定期隨診等內(nèi)容。（二）醫(yī)患溝通的內(nèi)容1.診療方案的溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初期預(yù)后判斷等。2.診療過程的溝通：醫(yī)護人員應(yīng)向患者(hunzh)或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能(knng)引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。

44、3.機體狀態(tài)綜合評估(pn )：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。（三）溝通方式及地點患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。1.床旁溝通：首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師(ysh)接診患者查房結(jié)束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記

45、在護理記錄上。2.分級溝通：溝通時根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級別(jbi)的醫(yī)護人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點溝通。對于普通疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房(ch fn)時與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護士共同與家屬進行溝通；對治療風(fēng)險較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任提出，院長會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情報辦公室，組織有關(guān)人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。3.集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、住院醫(yī)師、護士等共同(gngtng)召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情