1、疝氣鉗在婦科良性疾病腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用1500字 目的：討論疝氣鉗在婦科良性疾病腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2022年1月-2022年3月因婦科良性疾病在筆者所在醫(yī)院婦科行腹腔鏡手術(shù)的患者300例，隨機(jī)均分為兩組：研究組使用疝氣鉗輔助手術(shù)，對照組未使用疝氣鉗輔助手術(shù)。比擬兩組患者腹壁切口數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：研究組腹壁切口數(shù)為2.200.40個(gè)，明顯少于對照組的3.640.49個(gè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.01；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0，顯著低于對照組的4.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05。結(jié)論：婦科良性疾病腹腔鏡手術(shù)中使用疝氣鉗可以減少腹壁切口數(shù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率。 畢業(yè) 疝氣

2、鉗； 腹腔鏡； 切口； 并發(fā)癥doi：10.14033/j ki.cfmr.2022.34.083 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805202234-0169-03Study on the Clinical Value of Hernia Forcep in Laparoscopic Surgery of Gynecological Benign Disease/WANG Yuan，DONG Chunlin，YU Jinjin，et al./Chinese and Foreign Medical Research，2022，1534：169-171 Objective：To explo

3、re the application value of hernia forcep in laparoscopic surgery of gynecological benign disease.Method：From January 2022 to March 2022，300 cases with benign disease underwent laparoscopic surgery in Gynecological ward of our hospital were selected and randomly divided into two groups， the study gr

4、oup used the hernia forcep assisted laparoscopic surgery，and the control group did not use the hernia forcep assisted laparoscopic surgery.The number of incisions in the abdominal wall and the incidence of postoperative plications were pared between the two groups. Result：The number of incisions in

5、the study group was 2.200.40，significantly less than 3.640.49 in the control groupP0.01.The incidence of postoperative plications in the study group was 0，lower than 4.00% of the control groupP0.05，具有可比性。1.2 方法所有病例均采用全身麻醉，異位妊娠、附件囊腫患者取仰臥位，術(shù)前留置導(dǎo)尿管；子宮肌瘤患者取膀胱截石位，術(shù)中留置導(dǎo)尿管，放置舉宮器。取臍孔上緣或下緣處橫切口1 cm，用氣腹針穿刺建立CO

6、2氣腹，保持氣腹壓力為1213 mm Hg，穿刺10 mm Trocar后置入10 mm鏡頭，觀察盆腹腔情況。1研究組在腹腔鏡直視下選擇無血管區(qū)在左下腹切開1 cm穿刺10 mm Trocar，從腹壁直接穿刺直徑2.2 mm的疝氣鉗，張開后利用帶鋸齒的構(gòu)造夾持縫針、縫線，夾持少量組織協(xié)助暴露、別離輔助手術(shù)操作。必要時(shí)在左下腹或右下腹切開0.5 cm穿刺5 mm Trocar1個(gè)協(xié)助操作。子宮肌瘤需旋切置入旋切器時(shí)將10 mm腹壁切口延長到12 mm。手術(shù)完畢關(guān)閉切口時(shí)在腹腔?R直視下用疝氣鉗鉗夾00號可吸收線從脂肪層距切緣5 mm穿刺，垂直于切口方向進(jìn)腹，松開縫線，將線頭留在腹腔后退出，再從切

7、口對側(cè)對稱位置處刺入疝氣鉗，鉗住縫線，退出時(shí)將縫線帶出，暫不打結(jié)，再將Trocar置入，將腹腔鏡鏡頭移進(jìn)該Trocar，在直視下用疝氣鉗縫合臍部切口后打結(jié)，關(guān)閉氣腹，放完氣后再將Trocar拔出后打結(jié)。到達(dá)完全直視下關(guān)閉所有切口的腹膜和筋膜層的目的。脂肪層較厚者再縫合皮下脂肪，皮膚用000可吸收線做皮內(nèi)美容縫合或連續(xù)縫合。2對照組在腹腔鏡直視下選擇無血管區(qū)在左、右下腹切開1 cm、0.5 cm穿刺10 mm、5 mm Trocar，探查盆腔后必要時(shí)在左或右下腹切開穿刺置入第四個(gè)Trocar。手術(shù)完畢關(guān)閉切口時(shí)采用傳統(tǒng)的方法直接用圓針00號可吸收線縫合皮下組織達(dá)腹膜，皮膚用000可吸收線做皮內(nèi)美

8、容縫合或連續(xù)縫合。 1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組腹壁切口數(shù)和術(shù)后TSH、出血、感染的發(fā)生情況，全部病例術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查，隨訪至術(shù)后3個(gè)月。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以xs表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率%表示，采用字2檢驗(yàn)。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 兩組腹壁切口數(shù)比擬研究組切口多為2個(gè)，僅在部分子宮肌瘤剝除、全子宮切除術(shù)需要建立第3個(gè)穿刺孔，平均2.200.40個(gè)；對照組切口多為4個(gè)，僅在部分輸卵管切除、卵巢囊腫剝除、附件切除術(shù)不需要建立第4個(gè)穿刺孔，平均3.640.49個(gè)。研究組切口數(shù)明顯少于對照組，比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.

9、01。2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比擬研究組術(shù)后無TSH、出血及感染。對照組共發(fā)生并發(fā)癥者6例，其中1例TSH，發(fā)生于10 mm切口，再次手術(shù)術(shù)中見穿刺孔切口水腫，小腸嵌頓于切口內(nèi)；術(shù)后切口出血3例，2例經(jīng)消毒棉球壓迫后血止，1例傷口重新縫合后血止；感染2例，為臍部感染，經(jīng)消毒換藥后好轉(zhuǎn)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為0，明顯低于對照組的4.00%，比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05。3 討論微創(chuàng)和平安是醫(yī)患雙方的共同追求。作為微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)在婦科得到廣泛應(yīng)用。為了更高的微創(chuàng)追求，NOTES將切口選擇在陰道可以到達(dá)腹壁無疤痕，LESS可以通過臍部的一個(gè)2 cm切口完成手術(shù)，但是，需要專用器械、技術(shù)要求

10、高限制了這兩項(xiàng)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用。因此，需要討論在常規(guī)腹腔鏡器械和操作流程的根底上減少腹壁切口的可能。婦科腹腔鏡手術(shù)一般在臍部建立第一個(gè)穿刺孔置入鏡頭，在下腹部再建立23個(gè)穿刺孔，其中1個(gè)主操作孔，12個(gè)副操作孔，在主操作孔可以完成大部分根本操作如切割、別離、電凝、縫合、旋切等，副操作孔由手術(shù)醫(yī)生本人或助手操作，需要協(xié)助別離、暴露、固定縫針縫線等。疝氣鉗，又稱鉗式疝氣針或腹壁縫合鉗，由手柄和鉗體組成，鉗體直徑2.2 mm，長18 cm，閉合后頂端呈尖端，張開后有5 mm的帶鋸齒的構(gòu)造。本研究將疝氣鉗閉合后直視下在腹壁無血管區(qū)穿刺進(jìn)入腹腔，張開后利用帶鋸齒的構(gòu)造夾持縫針、縫線，夾持少量組織協(xié)助

11、暴露、別離。注意防止尖端損傷正常組織。拔除疝氣鉗后腹壁僅有一個(gè)小的針孔，不需要縫合，也不會出血。疝氣鉗的長度可以滿足盆腔操作的間隔 ，因?yàn)椴恍枰黾忧锌?，如有需要，可以選擇其他部位穿刺，更加方便操作。術(shù)后無一例穿刺點(diǎn)出血、感染，術(shù)后一月門診復(fù)查不留任何疤痕。而且疝氣鉗可以用高壓滅菌后反復(fù)使用，不會增加醫(yī)療費(fèi)用。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥包括TSH、出血、感染等，所有并發(fā)癥都會增加患者的痛苦，甚至微創(chuàng)變成巨創(chuàng)，增加醫(yī)療費(fèi)用，影響醫(yī)患關(guān)系。TSH的發(fā)生率各家報(bào)道不一，總的發(fā)生率不到1%2，超過一半首先出現(xiàn)小腸梗阻或者絞窄3，本研究中對照組1例穿刺孔疝即為小腸疝，發(fā)生率0.33%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。大多數(shù)研究發(fā)

12、現(xiàn)，穿刺孔切口疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上下與切口大小有關(guān)，通常發(fā)生在直徑10 mm的切口，婦科良性病變常見因子宮肌瘤剝除或者宏大子宮切除需要使用旋切器或因取出標(biāo)本需要而延長切口，但是不容無視的是，即使是直徑3 mm、5 mm的小切口，也有發(fā)生TSH的可能。Bergemann等4、Yee等5、Waldhaussen等6、Yamamoto等7分別報(bào)道了3 mm、5 mm的TSH。呂玉璇8報(bào)道了4例腹壁5 mm穿刺孔愈合不良。周應(yīng)芳9報(bào)道穿刺孔出血多發(fā)生在Trocar拔出后穿刺部位，常見為滲血。假如出血較猛，可能是在穿刺或者術(shù)后縫合過程中損傷到腹壁血管，可通過壓迫或者縫扎止血。穿刺孔部位的出血在腹腔鏡手術(shù)中可以

13、通過電凝或者縫扎止血，術(shù)后出血可能導(dǎo)致皮下血腫、感染，嚴(yán)重者會休克，需要輸血甚至再次手術(shù)。本研究的對照組中發(fā)生術(shù)后切口出血3例，感染2例，分析認(rèn)為與部分傷口止血不徹底形成小血腫、棉球壓迫時(shí)間長、以及臍部的解剖因素有關(guān)，其中縫合止血不徹底是主要原因?？p合關(guān)閉不完全是導(dǎo)致TSH和出血的主要原因。原那么上腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)當(dāng)縫合切口全層，但是由于切口小，切口?炔僮骺占湫。?縫針在如此狹小的空間內(nèi)不能展開，用傳統(tǒng)的弧形針縫合，尤其對于腹壁較厚的患者，根本上不能到達(dá)腹膜層、肌層和筋膜層都得到縫合，導(dǎo)致TSH、出血以及感染的發(fā)生10。錢睿亞等11報(bào)道了1例腹腔鏡切口處腸疝，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)Trocar屢次進(jìn)出造成

14、腹膜上多個(gè)孔隙，建議縫合10 mm的側(cè)腹膜穿刺孔腹膜層，認(rèn)為腹腔鏡穿刺孔并發(fā)癥重在預(yù)防。明少雄等1認(rèn)為預(yù)防TSH的方法包括逐層嚴(yán)格關(guān)閉切口，對并發(fā)癥要以預(yù)防為主。因此，需要討論預(yù)防并發(fā)癥的措施。本研究使用疝氣鉗在腹腔鏡下進(jìn)展直視縫合，可以完美地將腹膜層、筋膜層和肌層對位進(jìn)展縫合關(guān)閉切口。結(jié)果顯示，該縫合方法可以有效防止TSH、出血以及感染的發(fā)生。王丹丹等12報(bào)道使用腹壁縫合器在直視下縫合腹壁穿刺孔，減少穿刺孔出血及穿刺孔切口疝的發(fā)生，與本研究有異曲同工之效，而且使用疝氣鉗縫合更加方便快捷。華玉蓉等13在經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡下婦科良性病變手術(shù)的難點(diǎn)及技巧討論中介紹采用沿臍輪做弧形切口長20 mm，

15、在同一皮膚切口穿刺3個(gè)Trocar，由于操作難度相對較大，對病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)也比擬嚴(yán)格，施行相對簡單的手術(shù)。我們擬將疝氣鉗用于輔助LESS，只需要在臍部同一皮膚切口穿刺2個(gè)Trocar，將做后續(xù)報(bào)道。綜上所述，在婦科良性疾病腹腔鏡手術(shù)中使用疝氣鉗可以減少腹壁切口數(shù)、降低TSH、出血、感染的風(fēng)險(xiǎn)，有臨床應(yīng)用價(jià)值。參考文獻(xiàn)1明少雄，郭剛，蔡偉，等.腹腔鏡術(shù)后Trocar部位疝臨床特征分析J.微創(chuàng)泌尿外科雜志，2022，24：247-250. 2 Helgstrand F，Rosenberg J，Bisgaard T.Trocar site hernia after laparoscopic surg

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