1、腦癱兒童吞咽障礙的康復(fù)治療武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科管蔚暢2021/7/15 星期四1主要內(nèi)容嬰幼兒吞咽發(fā)育過程腦癱的分型及臨床表現(xiàn)腦癱兒童吞咽障礙的評估腦癱兒童吞咽障礙的康復(fù)治療2021/7/15 星期四2一、嬰幼兒吞咽發(fā)育過程2021/7/15 星期四3小兒口腔結(jié)構(gòu)特點(diǎn)解剖位置嬰幼兒成人口腔舌占據(jù)整個(gè)口腔，口腔空間小而舌相對較大無牙舌休息位時(shí)向上頂著上顎，舌尖置于上、下唇之間頰部有脂肪墊（頰肌間的脂肪組織),參與吮吸活動。下頜骨相對較小，并向后縮口腔空間增大，舌靜止時(shí)位于口底部有牙舌休息位時(shí)離開上顎，舌尖位在牙后方無脂肪墊，頰肌參與咀嚼活動上下頜骨間的大小比例接近成人，下頜骨向前生長咽鼻咽

2、與喉咽連成一體，缺乏真正的口腔結(jié)構(gòu)鼻咽形狀圓鈍咽延長，口咽結(jié)構(gòu)明顯可見（人類的語言器官）鼻咽與顱底成90度喉喉大小為成人的1/3真聲帶的1/2由軟骨折疊形成會厭窄而直喉大小為成人真聲帶的1/3，由軟骨折疊形成會厭寬且平2021/7/15 星期四4食物進(jìn)食技能口肌功能03月奶以喂吸/吞咽反射的模式進(jìn)食原始反射保留；以喂吸模式吸奶，口肌呈整體模式活動46月奶、蛋黃、米粉、水果泥勺子喂食有吸吮動作反應(yīng)可上下咬；舌和下頜間無分離運(yùn)動；吸吮/吞咽/呼吸協(xié)調(diào)；覓食反射、張力性咬合反射消失79月奶、稠粥、爛面條會“抿”勺中食物，口腔內(nèi)移動食物，從兩側(cè)到中間唇、舌的活動范圍明顯增大，下頜穩(wěn)定性仍差；咬食物時(shí)舌

3、、唇與下頜有少量分離活動1012月軟飯、小餃子、小混沌、碎肉出現(xiàn)真正的吸吮動作吸吮/吞咽/呼吸協(xié)調(diào)性提高；咬軟食時(shí)下頜穩(wěn)定好，口腔內(nèi)食物移動范圍增大，能超越中線1315月普膳咬固體食物時(shí)有少量自控能力下頜穩(wěn)定性提高；舌和唇能分離活動；吸吮/吞咽/呼吸協(xié)調(diào)性良好；能合唇咀嚼1618月普膳能很好的控制流汁食物下頜主動控制能力增強(qiáng)；吞咽時(shí)舌外伸減少；吸吮/吞咽/呼吸協(xié)調(diào)性更趨于完善1924月普膳能用吸管飲，自如咬肉類食物能連續(xù)飲，在口腔內(nèi)超過中線移動食物，動作自如2536月普膳、與成人無異食物在口腔內(nèi)能從一側(cè)轉(zhuǎn)移至另一側(cè)下頜控制較好；舌的發(fā)育逐漸完善，能舌上抬小兒吞咽里程碑2021/7/15 星期四

4、5不同階段吞咽能力出生至6個(gè)月：母乳、奶。6-9個(gè)月：開始進(jìn)食幼滑糊狀食物，可以用匙坃飲水及流質(zhì)食物。9-12個(gè)月：可進(jìn)食含粒粒的糊仔、搗碎或容易融化的固體食物，嬰兒開始可以用杯子喝水。12-18個(gè)月：嬰兒可自己拿餐具將食物放入口中進(jìn)食，亦可用雙手拿杯飲水。18-24個(gè)月：比上階段能進(jìn)食更多種類食物，食物可以切成大塊，質(zhì)地帶點(diǎn)硬的食物都能夠吃到。24-36個(gè)月：基本上可以進(jìn)食的固體食物，與成人無異，以及用普通杯飲水。2021/7/15 星期四6喂吸VS吮吸喂吸吮吸時(shí)間出現(xiàn)后至6月6月之后漸變明顯舌舌的前后運(yùn)動，向后運(yùn)動為主最常引起喂吸動作的是對舌頂部的碰擊舌強(qiáng)烈的上下收縮下頜垂直運(yùn)動范圍較大較

5、小分離活動的出現(xiàn)2021/7/15 星期四7吮吸非營養(yǎng)性吮吸營養(yǎng)性吮吸指對手指、玩具等的吮吸速度快，約2次/ s呼吸時(shí)不停止，不引起吞咽動作速度慢，約1次/s有助于判斷其可否恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)2021/7/15 星期四8二、腦癱的分型及臨床表現(xiàn)2021/7/15 星期四9按臨床表現(xiàn)分為6型：（1）痙攣型；（2）不隨意運(yùn)動型；（3）強(qiáng)直型；（4）共濟(jì)失調(diào)型；（5）肌張力低下型；（6）混合型。腦癱的定義及分型按癱瘓部位分為5型：（1）單癱；（2）雙癱；（3）三肢癱；（4）偏癱；（5）四肢癱。腦癱定義：是自受孕開始至嬰兒時(shí)期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所致的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動障礙及姿勢異常，可伴有不同

6、程度的智力低下、心理行為異常，感知覺障礙及其他功能異常。分型2021/7/15 星期四10臨床表現(xiàn)痙攣型主要表現(xiàn)：肌張力增高，被動屈伸肢體時(shí)有“折刀”樣肌張力增高的表現(xiàn)，關(guān)節(jié)活動范圍變小，運(yùn)動障礙姿勢異常。不隨意運(yùn)動型主要癥狀為難以用意志控制的全身性不自主運(yùn)動，顏面肌肉、發(fā)音和構(gòu)音器官受累，常伴有流涎、咀嚼吞咽困難，語言障礙。頭部控制差，與軀干分離動作困難，難以實(shí)現(xiàn)以體軸為中心的正中位姿勢運(yùn)動模式。有皺眉，眨眼，張口，頸部肌肉收縮，臉歪向一側(cè)，獨(dú)特的面部表情。2021/7/15 星期四11強(qiáng)直型肢體僵硬，活動減少。被動運(yùn)動時(shí)，伸肌和屈肌都有持續(xù)抵抗，因此肌張力呈現(xiàn)鉛管狀或齒輪狀增高。無腱反射亢

7、進(jìn)，常伴有智力落后、情緒異常、語言障礙、癲癇、斜視、流涎等。共濟(jì)失調(diào)型步態(tài)不穩(wěn)、不能調(diào)節(jié)步伐，醉酒步態(tài)，容易跌倒，步幅小，中心在足跟部，基底寬，身體僵硬，方向不準(zhǔn)確，過度動作或多余動作較多，動作呆板而機(jī)械。手和頭部可看到輕度震顫，眼球震顫極為常見。語言缺少抑揚(yáng)聲調(diào)，而且徐緩。2021/7/15 星期四12肌張力低下型 肌張力低下，四肢呈軟癱狀，自主運(yùn)動少，仰臥位時(shí)四肢呈外展外旋位，狀似仰翻的青蛙，俯臥位時(shí)頭不能抬起。混合型腦癱某兩種類型或某幾種類型的癥狀同時(shí)存在于一個(gè)患兒的身上時(shí)稱為混合型，以痙攣型和不隨意運(yùn)動型癥狀同時(shí)存在為多見。兩種或兩種以上癥狀同時(shí)存在時(shí)，可能以一種類型的表現(xiàn)為主，也可以

8、大致相同。2021/7/15 星期四13三、腦癱兒童吞咽障礙的評估2021/7/15 星期四14吞咽障礙兒童評估問診主訴病史問診飲食問診吞咽功能臨床評估簡易口部肌肉運(yùn)動功能評估喉部功能評估儀器檢查2021/7/15 星期四15問診常見主訴口腔準(zhǔn)備期和口腔期吸奶困難進(jìn)食時(shí)間長，30min、含而不吞流口水或食物溢出食物殘留不會用杯子持續(xù)喝水缺乏食欲過分挑食語言發(fā)展障礙不愿嘗新身體發(fā)育緩慢2021/7/15 星期四16問診常見主訴咽期飲水嗆咳進(jìn)食咳嗽進(jìn)食困難留置鼻飼管胃造瘺術(shù)后2021/7/15 星期四17生產(chǎn)史年齡、足月/早產(chǎn)，順產(chǎn)/剖腹產(chǎn)，有無缺氧/黃疸既往史癲癇，外傷等用藥史抗癲癇藥、肌松藥等

9、發(fā)育史抬頭、坐、爬、站、走行為問題特殊愛好、刻板行為、觸摸情況 病史問診2021/7/15 星期四18飲食問診項(xiàng)目問診要素意識認(rèn)知水平，意識情況營養(yǎng)生長發(fā)育身體情況有無咳嗽咳痰、發(fā)熱環(huán)境共同進(jìn)餐、邊食邊玩體位坐位、臥位、弓形伸展姿態(tài)方式獨(dú)立進(jìn)食還是喂食情緒激動、欲睡、倦怠、拒絕進(jìn)食時(shí)間一般應(yīng)在2030min內(nèi)飲食種類奶、糊、軟食、普食飲食偏好是否挑食，拒絕某些食物效果是否因食物質(zhì)地、溫度、時(shí)間而不同如口腔問題、食欲差、姿態(tài)不適、與父母交流不當(dāng)?shù)?021/7/15 星期四19簡易口部肌肉運(yùn)動功能評估 下頜 唇 舌喉部功能評估 觀察發(fā)音的音質(zhì)、音量 觀察吞咽時(shí)候上抬運(yùn)動 吞咽功能臨床評估2021/

10、7/15 星期四20簡易口部運(yùn)動量表下頜口部運(yùn)動功能評估唇口部運(yùn)動功能評估舌口部運(yùn)動功能評估2021/7/15 星期四21反復(fù)唾液吞咽測試吞咽誘發(fā)測試5ml水分級飲水試驗(yàn)30ml水洼田飲水試驗(yàn)通過通過通過60ml水分級飲水試驗(yàn)可疑：1級（5秒以上）或2級吞糊試驗(yàn)普食通過2min以上無嗆咳能喝完但有嗆咳2021/7/15 星期四22四、腦癱兒童吞咽障礙的康復(fù)治療2021/7/15 星期四23腦癱吞咽障礙的治療攝食干預(yù)口肌訓(xùn)練電療法神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）手持式低頻脈沖電刺激（感應(yīng)電治療）功能性電刺激生物反饋療法非侵襲性電刺激 經(jīng)顱磁電刺激 經(jīng)顱直流電刺激球囊擴(kuò)張治療技術(shù)音樂治療2021/7/1

11、5 星期四24治療前準(zhǔn)備：體位和姿勢端正坐姿 異常姿勢較嚴(yán)重的患兒安放于姿勢矯正椅中，頭保持中立位，視線與治療師保持在同一水平，保持目光交流且不引起頭頸后仰。扶抱 合理利用前庭覺、本體覺刺激，使嬰幼兒維持覺醒狀態(tài)，足夠的軀干張力和穩(wěn)定性。側(cè)臥，俯臥位 因舌墜和下頜后縮引起抽氣樣呼吸或噪聲呼吸的嬰幼兒，取側(cè)臥，俯臥與喂養(yǎng)者大腿上或楔形墊上，并手輕輕的將其下頜向前拉。充分開放呼吸道。視覺代償 嬰幼兒與喂養(yǎng)者視線保持同一水平面，保持目光交流且不引起頭頸過伸后仰，并在嬰幼兒最佳視覺處將食物喂給嬰幼兒。2021/7/15 星期四25治療前準(zhǔn)備：感覺預(yù)備進(jìn)食環(huán)境的準(zhǔn)備 進(jìn)食前布置好房間，餐桌餐具光線聲音記

12、錄嬰幼兒每次進(jìn)食的感覺效果，調(diào)整環(huán)境滿足嬰幼兒需求。嬰幼兒的感覺預(yù)備 采取個(gè)性化感覺調(diào)整方案，幫助建立固定進(jìn)食程序，提高進(jìn)食專注力，快樂享用美食。食物的準(zhǔn)備 先選用嬰幼兒喜歡、能產(chǎn)生積極反應(yīng)的食物。增加新食物 每次只增加一種，待習(xí)慣后在逐漸增加其他新食物從進(jìn)食到下一活動的感覺準(zhǔn)備 進(jìn)食時(shí)放松的嬰幼兒，進(jìn)行一些興奮性活動后進(jìn)入下一個(gè)活動；進(jìn)食時(shí)緊張的嬰幼兒，慢慢搖晃或緊緊擁抱一定時(shí)間，放松身心后進(jìn)入下一活動。2021/7/15 星期四26治療前準(zhǔn)備：食物性狀的選擇避免易松散的食物避免黏性大的食物避免不均一食物高危食物特點(diǎn)：*質(zhì)地不均勻*易碎不易成團(tuán)*過于黏稠不易吞咽建議：*密度均勻，黏性適當(dāng)，不

13、易松散的食物。*通過咽和食道時(shí)易變形，且很少在黏膜上殘留。2021/7/15 星期四27攝食干預(yù)喂食原則說明保持分明的職責(zé)父母決定何處、何時(shí)、吃什么、孩子決定吃多少避免分心環(huán)境、共同就餐、餐椅、避免玩具進(jìn)食前增強(qiáng)食欲34h/餐餐前避免牛奶之類的小吃保持成人和小孩就餐頻率一致典型模式：3正餐+1小吃平和態(tài)度不過度興奮，避免發(fā)怒限制時(shí)間上菜后15min內(nèi)開始吃控制3035min/餐避免快餐提供合適的食物與孩子口肌發(fā)育相匹配的食物有計(jì)劃引進(jìn)新事物獎(jiǎng)勵(lì)法（獎(jiǎng)品最好不是食物），饑餓法，夸張法鼓勵(lì)獨(dú)立進(jìn)食示范容忍與年齡相符的臟圍兜，不要吃一口用餐紙擦嘴，以免引起不適2021/7/15 星期四28年齡食物0

14、3月奶46月奶、蛋黃、米粉、水果泥79月奶、稠粥、爛面條1012月軟飯、小餃子、小混沌、碎肉1324月普膳2536月普膳、與成人無異添加輔食2021/7/15 星期四29唇部運(yùn)動治療技術(shù)增強(qiáng)唇感知覺治療技術(shù) 協(xié)助指壓法自助指壓法：對上、下唇方肌進(jìn)行短而快的刺激，速度約為5次/s唇運(yùn)動治療技術(shù) 吸管進(jìn)食法、拉紐扣法等提高唇肌肌力治療技術(shù) 內(nèi)推法：手法內(nèi)推、微笑抗阻 外推法：手法外推、縮唇抗阻唇肌張力過低治療技術(shù) 對捏法、唇/臉部拉伸法2021/7/15 星期四30下頜運(yùn)動治療技術(shù)增強(qiáng)下頜感知覺治療技術(shù) 指尖控制法、手掌控制法提高咬肌肌力技術(shù) 深壓、敲打、拉伸、震動咬肌法下頜運(yùn)動受限治療技術(shù) 咀嚼

15、法 手法引導(dǎo)，餅干、番薯干 高位抵抗法、高低位交替抵抗法 張合訓(xùn)練：K點(diǎn)刺激、中切牙叩擊、臉頰冰刺激下頜分級控制治療技術(shù) 維持訓(xùn)練：張口23秒等待食物喂入喂食指導(dǎo) 食物分別放置于兩側(cè)下頜第二磨牙，以增強(qiáng)咀嚼和舌的攪拌功能2021/7/15 星期四31下頜運(yùn)動治療技術(shù)下頜促進(jìn)技術(shù)K點(diǎn)刺激2021/7/15 星期四32神經(jīng)肌肉電刺激療法（NMES）頻率 *小于100Hz *使肌肉達(dá)到完全強(qiáng)直收縮 *對正常肌肉，頻率在30Hz以上。對失神經(jīng)支配的肌肉，引起強(qiáng)直收縮所需的頻率更低。占空系數(shù)和通斷比 *通斷比在1:11:15之間。病情越嚴(yán)重，所需的占空系數(shù)和頻率就越低。上升時(shí)間 *失神經(jīng)支配肌肉的NME

16、S采用指數(shù)波，其上升時(shí)間在數(shù)十毫秒至500毫秒之間。在吞咽治療的作用 *刺激舌骨上肌群 *幫助喉上抬 *增加咽肌收縮力量 *增加感覺反饋和時(shí)序性2021/7/15 星期四33感應(yīng)電療法頻率：50100Hz波寬：0.11ms正常運(yùn)動神經(jīng)0.03ms以上，肌肉1ms以上完全失神經(jīng)支配的肌肉，其時(shí)值高于正常50100倍 *正常神經(jīng)肌肉：效果最好。 *完全失神經(jīng)支配的肌肉：無作用 *部分失神經(jīng)支配的肌肉：作用減弱頻率1520Hz：肌肉不完全強(qiáng)直收縮頻率50Hz：肌肉完全強(qiáng)直收縮，力量比單收縮大四倍 *對腦干性而沒有腦神經(jīng)損傷的患者，效果最好 *對病發(fā)腦神經(jīng)的患者，損傷大多為不完全性，對吞咽肌群的力量和

17、防治廢用性肌萎縮有效。2021/7/15 星期四34腦部刺激技術(shù)神經(jīng)重組+運(yùn)動控制+運(yùn)動再學(xué)習(xí)高級腦功能侵入性腦刺激（DBS）非侵入性腦刺激經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）經(jīng)顱磁刺激（TMS）tDCS口舌區(qū)定位：頂中央（百會）旁開7.5厘米 改善吞咽障礙患者的吞咽功能2021/7/15 星期四35癥狀功能障礙攝食干預(yù)口肌訓(xùn)練電療生物反饋球囊擴(kuò)張經(jīng)顱直流涎、食物外流唇及時(shí)添加輔食唇閉合口輪匝口顏面器官爆發(fā)力訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練口舌區(qū)頰頰肌外頰肌下頜舌下頜控制咬肌咀嚼不能舌肌抗阻舌內(nèi)外肌鼻返流軟腭軟腭刺激手持電棒咽區(qū)進(jìn)食嘔吐含而不吞挑食口腔感覺異常飲食習(xí)慣合理攝食干預(yù)觸覺刺激口腔減敏口腔增敏可選爆發(fā)力訓(xùn)練進(jìn)食嗆咳咽縮肌改變性狀增強(qiáng)力量增強(qiáng)舌骨上肌群力量爆發(fā)力、耐力訓(xùn)練吞咽困難環(huán)咽肌環(huán)咽肌開放臨床癥狀處理胃食管反流食管、胃改變性狀頭保持高位2021/7/15 星期四36小結(jié)項(xiàng)目兒童情況評估工具訓(xùn)練方法訓(xùn)練方法問診生產(chǎn)