1、心境障礙陸崢同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院交通大學(xué)附屬上海市精神衛(wèi)生中心 內(nèi)容抑郁障礙惡劣心境雙相障礙 心境障礙的概述 心境障礙(mood disorder)又稱情感性精神障礙(affective disorder)，是以明顯而持久的心境高漲或低落為主的一類功能性精神障礙，伴有相應(yīng)的思維和行為改變，可有精神病性癥狀，大多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作多可緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。抑 郁 障 礙情感性障礙 的月患病率在世界各地，抑郁障礙是常見(jiàn)的就診原因流行病學(xué)研究顯示各國(guó)情感障礙月患病率接近美國(guó)5.2%英國(guó)倫敦7%；蘇格蘭愛(ài)丁堡5.9%希臘雅典7.4%澳大利亞堪培拉4.8% (stn & Sar

2、torius, 1993)抑郁癥是一種非常常見(jiàn)的精神疾患；抑郁癥的終生患病率高達(dá)17%；抑郁癥是高復(fù)發(fā)性疾病，超過(guò)半數(shù)的抑郁癥患者會(huì)出現(xiàn)2次以上的抑郁發(fā)作；抑郁癥給社會(huì)、家庭帶來(lái)了沉重的抑郁與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；抑郁癥所造成的損失中，間接損失遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于治療抑郁癥的直接醫(yī)療費(fèi)用從抑郁癥發(fā)生的年齡層次上看，18-44歲時(shí)患病高峰期，65歲以后逐漸減少。性別分布方面，年輕女性是主要罹患人群，患病率比同齡男性高2倍左右。抑郁癥又是高復(fù)發(fā)性疾病，50-85%的重癥抑郁癥患者都可能存在2次以上的抑郁發(fā)作；多次復(fù)發(fā)者，再次反復(fù)的概率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)升高，一般情況下，有過(guò)2次以上病情復(fù)發(fā)的患者，再次反復(fù)的概率在90%以上。不同人群

3、抑郁障礙的患病率一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門(mén)診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)心肌梗塞帕金森病患 病 率健康負(fù)擔(dān)的總體分布(1990)傷殘校正生命年減少的百分比行為相關(guān)疾病34%(傳染性和非傳染性)其它非傳染病18%其它傳染病5.3%瘧疾2.8%腦血管疾病3.2%心臟病4.4%癌癥5.8%呼吸系統(tǒng)問(wèn)題9%婦女圍產(chǎn)期問(wèn)題9.5%精神衛(wèi)生問(wèn)題8.1%(World Bank, 1993)精神障礙所致的傷殘傷殘校正生命年缺失百分比抑郁障礙17.3%其它16.4%創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙4.7%重性精神病6.8%癲癇9.3%酒精依賴12.1%阿爾采默氏病/癡呆12.7%自傷15.9%藥物依賴4.8%(Worl

4、d Bank, 1993)抑郁障礙導(dǎo)致的自殺率三分之二的抑郁癥病人有自殺念頭10%-15%的抑郁癥病人自殺(Kaplan & Sadock, 1991)抑郁障礙在英國(guó)的費(fèi)用直接費(fèi)用4.2億英鎊間接費(fèi)用30億英鎊(Kind & Sorensen, 1993)抑郁癥在美國(guó)的年費(fèi)用437億美元生產(chǎn)率下降238億(55%)直接治療124億(28%)抑郁所致的自殺75億(17%)(Greenberg et al. 1993) 抑郁是不可忽視的疾病WHO總干事布倫特蘭女士在中國(guó)/WHO精神衛(wèi)生高層研討會(huì)上指出“在中國(guó)當(dāng)前的精神疾病中，最重要的是抑郁癥/自殺、精神分裂癥、癲癇、精神發(fā)育遲滯和老年性癡呆”。W

5、HO倡議“各國(guó)攜起手來(lái)，推動(dòng)精神衛(wèi)生”，并將發(fā)起“全世界防止抑郁癥/自殺、精神分裂癥和癲癇運(yùn)動(dòng)”抑郁是以情緒低落、哭泣、悲傷、失望、活動(dòng)能力減退，以及思維、認(rèn)知功能遲緩為主要特征的一類情緒障礙*發(fā)病機(jī)理抑郁障礙 的病因和病理機(jī)制神經(jīng)生物學(xué)因素心理社會(huì)因素發(fā)展因素神經(jīng)遞質(zhì)5-HTNE抑郁癥狀生物心理社會(huì)模型心理因素邊緣系統(tǒng)下丘腦藍(lán)斑等抑郁癥的臨床癥狀群生物因素社會(huì)因素lAdapted from Akiskal & McKinney (1978)抑郁額葉皮層抑郁癥的神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)NE5-HTDA警覺(jué)焦慮易激惹沖動(dòng)快感欲望動(dòng)機(jī)性 食欲攻擊認(rèn)知功能心境情緒Adapted from D. Healy an

6、d T. McMonagle, J. Psychopharmacology 11(s4):S25-S31, 1997.Since fluoxetine affects multiple monoamine domains, it may have an additive effect.心境/抑郁與單胺介質(zhì)關(guān)系的假設(shè)五羥色胺中樞作用假設(shè)強(qiáng)迫癥 - 基底節(jié) （Basal ganglia is key to therapeutic action in OCD）抑郁癥 - 額葉皮層 （Frontal cortex may be key to antidepressant actions）驚恐發(fā)作 -

7、海馬 （Hippocampus is key for therapeutic action in Panic） 抑郁癥發(fā)生 高危因素（一） 過(guò)去有抑郁發(fā)作史 家族成員中有抑郁癥患者 存在應(yīng)激性生活事件 缺乏社會(huì)支持 過(guò)去有焦慮發(fā)作史 目前正處產(chǎn)后時(shí)期抑郁癥發(fā)生 高危因素（二） 存在物質(zhì)濫用（如煙、酒、藥物） 存在軀體疾病 單身者 老年人 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差 女性可能導(dǎo)致抑郁的神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病：錐體外系疾?。ㄅ两鹕　⒑嗤㈩D病、進(jìn)行性核上性麻痹、阿爾采末?。?；腦血管疾?。ㄌ貏e是大腦半球后葉損害）；腦腫瘤；CNS感染；癡呆；偏頭痛；多發(fā)性硬化；癲癇；發(fā)作性睡??；腦積水；睡眠呼吸暫停；Wilso

8、n??；腦損傷；腦缺血心血管疾病：心肌病；充血性心力衰竭；心肌梗塞感染性疾病：梅毒；單核細(xì)胞增多癥；肝炎；獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）；結(jié)核?。涣鞲?、Lyme病內(nèi)分泌障礙：腎上腺（Cushings病，Addisons?。桓呷┕掏Y；嗜鉻細(xì)胞瘤；類癌；月經(jīng)相關(guān)障礙；絕經(jīng)；卵巢功能缺失；睪丸功能缺失甲狀腺??；甲狀腺?。üδ艿拖?、亢進(jìn)）；甲狀旁腺病（亢進(jìn)、低下）；低血糖；可能導(dǎo)致抑郁的其它系統(tǒng)疾病-1可能導(dǎo)致抑郁的其它系統(tǒng)疾病-2炎性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；短暫性動(dòng)脈炎；Sjogrens綜合征維生素缺乏：葉酸；維生素B12；煙酸；維生素C；維生素B1；維生素B2；維生素B6；鐵其它

9、：癌（胰腺癌、肺癌等）；系統(tǒng)性腫瘤；肺心??；腎臟疾病和尿毒癥；卟啉癥；Klinefelters綜合征；產(chǎn)后情感障礙；術(shù)后情感障礙可能導(dǎo)致抑郁的藥物精神藥物：丁酰苯類，酚噻嗪類依賴藥物、興奮劑和食欲抑制劑：苯丙胺，酚氟拉明，安非它酮，芬美曲嗪；苯環(huán)己哌啶；大麻；可卡因；鴉片鎮(zhèn)靜催眠藥物：巴比妥類，苯二氮卓類，水合氯醛，乙醇，chlorazepate，chlormethiazole神經(jīng)系統(tǒng)藥物：金剛烷胺，巴氯酚，溴隱亭，卡馬西平，左旋多巴，丁苯那嗪，苯妥因，methosuximide類固醇和激素：皮質(zhì)醇，口服避孕藥，強(qiáng)的松，炔諾酮，達(dá)那唑，triamcinalone心臟和抗高血壓藥物：利血平，洋地

10、黃，可樂(lè)定，普魯卡因，胍乙啶，甲基多巴，利多卡因，心得安，倍它尼定，哌唑嗪，肼太嗪，黎蘆屬，心得平，methoserpidine止痛與抗炎藥：非那西汀，鴉片類，非諾羅酚，布洛芬，保泰松，消炎痛，鎮(zhèn)痛新，消炎靈可能導(dǎo)致抑郁癥狀的藥物可能導(dǎo)致抑郁癥狀的藥物抗菌和抗真菌藥：氨芐青霉素，灰黃霉素，新諾明，滅滴靈，克霉唑，硝基呋喃坦叮，環(huán)絲氨酸，奈丁酮酸，氨苯砜，磺胺類，乙硫異煙胺，鏈霉素，四環(huán)素，二苯基硫脲抗癌藥：C-天冬酰胺酶，光輝霉素，博萊霉素，長(zhǎng)春新堿，甲氧芐啶，6-azauridine，zidovudine其它：乙酰唑胺，抗膽堿酯酶類，膽堿，西米替丁，賽庚啶，地芬諾酯，戒酒硫，麥角二乙胺，美西

11、麥角，甲苯凡林，美其敏，沙丁胺醇，metaclopramide，pizotifen抑郁癥的臨床表現(xiàn)與診斷抑郁障礙 的臨床表現(xiàn)心境和情感思維認(rèn)知精神運(yùn)動(dòng)軀體抑郁癥自殺傾向抑郁狀態(tài)犯罪感/無(wú)價(jià)值感睡眠習(xí)慣改變注意力無(wú)法集中體重改變疲乏坐立不安或呆滯興趣缺失 DSM-IV. Washington, DC: APA; 1994.抑郁癥的癥狀01-10-22File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company18疲乏無(wú)動(dòng)力焦慮35%34%31%35%的患者主要表現(xiàn)為精神狀態(tài)差，疲勞，和動(dòng)力缺乏34的患者表現(xiàn)為

12、中等程度的疲勞，動(dòng)力缺乏，以及過(guò)度擔(dān)憂，易受打擊31的患者主要表現(xiàn)為焦慮Adelphi Neurosis Market Research Study, 1997. A. Gupta 2000 (n=1590).抑郁癥癥狀譜c01-10-22File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company21Study of depressed inpatients at Washington University School of Medicine.Baker M, et al. Comp Psychiatr

13、y. 1971;12(4):354-365. 患者百分比0%20%40%60%80%100%女性 男性 動(dòng)力減低注意力損傷厭食失眠興趣缺失難以興奮抑郁癥癥狀無(wú)性別差異c核心癥狀情緒低落絕望無(wú)助無(wú)用興趣缺乏、樂(lè)趣喪失精力喪失、疲乏心理學(xué)癥狀焦慮自責(zé)自罪精神病性癥狀認(rèn)知癥狀自殺觀念和行為精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越自知力軀體癥狀群.睡眠紊亂食欲紊亂性功能減退精力喪失晨重夜輕非特異性軀體癥狀可能掩蓋抑郁核心癥狀的情況抑郁癥核心癥狀軀體癥狀焦慮軀體癥狀和焦慮是兩種常常掩蓋抑郁核心癥狀的癥狀群診斷分類系統(tǒng)ICD-10國(guó)際疾病分類第十版第5章DSM-IV美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版CCMD-3中國(guó)精神障礙分類第

14、三版抑郁發(fā)作的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)核心癥狀抑郁心境，對(duì)個(gè)體來(lái)講肯定異常，存在于一天中大多數(shù)時(shí)間里，且?guī)缀趺刻烊绱?，基本不受環(huán)境影響，持續(xù)至少2周；對(duì)平日感興趣的活動(dòng)喪失興趣或愉快感；.精力不足或過(guò)度疲勞；附加癥狀自卑自責(zé)、罪惡感；自殺思維或注意能力降低精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯睡眠障礙食欲改變伴有體重變化診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)：癥狀顯著的時(shí)間超過(guò)2周嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：有主觀的痛苦感，或有明顯的社會(huì)功能受損排除標(biāo)準(zhǔn)：排除物質(zhì)依賴排除器質(zhì)性精神病 最常見(jiàn)的抑郁癥癥狀1. 抑郁/悲傷/精神狀態(tài)差76%2. 疲勞/動(dòng)力缺乏/無(wú)精打采73%3. 易醒/睡眠較正常為少3% 4. 情緒不穩(wěn)/經(jīng)常哭泣/想哭泣 59%5

15、. 焦慮/神經(jīng)質(zhì)/恐懼57%First pan-European patient survey, conducted in 6 European countries: Belgium, France, Germany, the Netherlands, Spain, and the UK. Tylee A, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14(3):139-151.抑郁癥臨床表現(xiàn)外在表現(xiàn)：（表情、姿勢(shì)、言語(yǔ)、行為）典型癥狀：心境低落為抑郁癥特征癥狀，有晝夜節(jié) 律改變，是內(nèi)源性抑郁的典型癥。 抑郁心境悲傷、心里難受、有壓抑感、活著沒(méi)意義； 喪失興趣失

16、去樂(lè)趣、對(duì)任何事都提不起勁、生活乏味； 精力喪失疲乏、無(wú)力、無(wú)精打采、力不從心； 自我評(píng)價(jià)低無(wú)用感、無(wú)望感、無(wú)助感、無(wú)價(jià)值感； 意志活動(dòng)減退生活被動(dòng)、疏懶、回避社交、行為緩慢。 抑郁癥臨床表現(xiàn) 自殺觀念和行為危險(xiǎn)性最高； 抑郁癥自殺的一些特點(diǎn)：自殺可在疾病開(kāi)始好轉(zhuǎn)的時(shí)期出現(xiàn)，而不一定在嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)。自殺常毫無(wú)征兆，突然發(fā)生。自殺可以采取十分以外的形式（例如在床擋上自縊），病人可以采取需忍受極大的痛苦的方式來(lái)自殺（例如自己用小刀剖腹）。 抑郁癥 臨床表現(xiàn)病情如出現(xiàn)不符合疾病發(fā)展規(guī)律的突然“好轉(zhuǎn)”，可能提示病人準(zhǔn)備自殺，而以這種假的好轉(zhuǎn)來(lái)麻痹周圍人預(yù)防他自殺的警惕性擴(kuò)大性自殺：患者先殺掉自己的親人（

17、例如妻子、兒女）， 然后再自殺，理由是：“免得我死后他們受苦”。抑郁癥臨床表現(xiàn) 軀體或生物學(xué)癥狀涉及許多方面 抑郁癥的軀體癥狀常見(jiàn)有 睡眠障礙：早醒、入睡困難、多夢(mèng)、個(gè)別睡眠增多 消化系癥狀：食欲減退、體重減輕、口干、便秘 性功能障礙：性欲減退，性感缺乏、陽(yáng)萎、 心血管方面：心悸、胸悶 內(nèi)分泌紊亂：閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂 其他癥狀自責(zé)自罪、疑病及貧窮妄想等抑郁癥自我識(shí)別識(shí)別抑郁癥的核心癥狀 情緒低落，持續(xù)的疲乏，缺乏動(dòng)力對(duì)于動(dòng)力缺乏的認(rèn)識(shí) 主要表現(xiàn)：疲勞感，無(wú)動(dòng)力，無(wú)精力 1/3抑郁癥患者以動(dòng)力缺乏為主導(dǎo)癥狀 2/3抑郁癥患者喪失精力，疲乏，喪失興趣等癥狀抑郁癥自我識(shí)別可與以下所列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照 臨床

18、癥狀：是否存在以下 9 條中至少 4 條 （1）對(duì)日?；顒?dòng)喪失興趣，無(wú)愉快感 （2）精力明顯減退，無(wú)原因的持續(xù)疲乏感 （3）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越 抑郁癥自我識(shí)別 （4）自我評(píng)價(jià)過(guò)低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感，可 達(dá)妄想程度 （5）聯(lián)想困難，或自覺(jué)思考能力顯著下降 （6）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺行為 （7）失眠、或早醒，或睡眠過(guò)多 （8）食欲不振，或體重明顯減輕 （9）性欲明顯減退 抑郁癥自我識(shí)別 持續(xù)時(shí)間： 心境低落持續(xù)至少 2 周 造成后果： 精神障礙至少造成下述情況之一： （1） 社會(huì)功能受損 （2） 給本人造成痛苦或不良后果 抑郁癥自我識(shí)別常見(jiàn)的誤診/漏診情況 自我誤診 （心臟病，肝臟病，

19、貧血，神經(jīng)痛等） 醫(yī)生誤診 （植物神經(jīng)功能紊亂，神經(jīng)衰弱，神 經(jīng)官能癥，癡呆，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等） 分類學(xué)ICD-10抑郁發(fā)作的類型重度抑郁發(fā)作伴精神病性癥狀不伴精神病性癥狀中度抑郁發(fā)作伴軀體癥狀不伴軀體癥狀輕度抑郁發(fā)作抑郁障礙的特殊類型精神病性抑郁隱匿性抑郁不典型抑郁軀體病伴發(fā)抑郁軀體疾病導(dǎo)致抑郁誘發(fā)更年期抑郁老年期抑郁季節(jié)性抑郁障礙雙相障礙抑郁相產(chǎn)后抑郁癥短暫復(fù)發(fā)性抑郁癥混合性焦慮抑郁綜合征閾下抑郁癥 抑郁癥的長(zhǎng)期治療抑郁癥的自然病程 首次發(fā)作者50%會(huì)再發(fā) 二次發(fā)作者70%會(huì)再發(fā) 三次發(fā)作者90%會(huì)再發(fā) 33%在一年內(nèi)復(fù)發(fā) 54%在三年內(nèi)復(fù)發(fā) 73%在八年內(nèi)復(fù)發(fā)無(wú)抑郁癥狀綜合征1.5年時(shí)間抑

20、郁發(fā)作自然病程嚴(yán)重治療相X(Kupfer, 1991)抑郁癥的類型與病程重性抑郁神經(jīng)癥性抑郁雙重抑郁重性抑郁部分緩解抑郁癥：治療目標(biāo)治療減輕/消除癥狀、體征使復(fù)燃/復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)減少到最低程度恢復(fù)社會(huì)功能起效、緩解、痊愈、惡化、復(fù)燃、復(fù)發(fā)起效部分緩解復(fù)燃痊愈復(fù)發(fā)維持?鞏固4-9月急性6-12周治療相Symptoms完全緩解Symptoms惡化抑郁障礙的復(fù)發(fā)50%的重性抑郁病人經(jīng)歷一次發(fā)作20%的病人表現(xiàn)為復(fù)發(fā)病程30%的病人變成慢性抑郁(Merikangas et al, 1994)名詞解釋惡化(deterioration)：抑郁癥在未完全緩解之前即出現(xiàn)癥狀加重復(fù)燃(relapse)：本次抑郁發(fā)作

21、尚未結(jié)束前，病人在藥物治療起效后出現(xiàn)癥狀的再現(xiàn)復(fù)發(fā)(recurrence)：本次抑郁發(fā)作痊愈后，病人重新出現(xiàn)另一次抑郁發(fā)作鞏固治療(continuation treatment)：為預(yù)防本次抑郁發(fā)作的再燃而給予的治療維持治療(maintenance treatment)：為預(yù)防下一次抑郁復(fù)發(fā)而給予的治療 抑郁癥的復(fù)燃(發(fā))情況25的在治療4個(gè)月內(nèi)停藥的患者將在2個(gè)月內(nèi)復(fù)燃1超過(guò)1/3（3754）的患者在抑郁癥緩解后1年內(nèi)復(fù)燃(發(fā))2在成年患者大多數(shù)復(fù)燃(發(fā))出現(xiàn)在開(kāi)始的4個(gè)月2在老年患者，復(fù)燃(發(fā))較常發(fā)生于12個(gè)月以后2有過(guò)1次抑郁癥發(fā)作的患者，有50的可能性復(fù)發(fā)，每次發(fā)作后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性提高

22、9031. AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.2. Belsher G, Costello CG. Psychol Bull. 1988;104(1):84-96. 3. Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34. 2022/7/19File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 63與

23、復(fù)發(fā)有關(guān)的危險(xiǎn)因素抑郁癥的復(fù)發(fā)性（既往抑郁發(fā)作）抑郁癥病史（病程）較長(zhǎng)的治療期（自開(kāi)始治療到起效的時(shí)間）抑郁癥嚴(yán)重度（重度抑郁）抑郁癥的癥狀未完全消失（殘留癥狀）個(gè)人（性格）及社會(huì)因素（環(huán)境） Thase ME, Sullivan LR. CNS Drugs. 1995;4:261-277. 2022/7/19File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 64推薦的鞏固期治療長(zhǎng)度AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human S

24、ervices; 1993. Publication 93-0551. APA. Am J Psychiatry. 1993;150(4 suppl):1-26. WHO. J Affect Disord. 1989;17(2):197-198. AHCPR 4 到 9 個(gè)月APA 4 到 5 個(gè)月WHO 4 到 6 個(gè)月2022/7/19File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 65 推薦的維持治療長(zhǎng)度組織情感障礙發(fā)作次數(shù) 推薦時(shí)限WHO2次或以上嚴(yán)重發(fā)作2年BAP2次或以上發(fā)作無(wú)限期

25、2022/7/19File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 66Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47(12);1093-1099.維持治療的周數(shù)01224364860728496108120132144156168累計(jì)無(wú)復(fù)發(fā)的比例0.00.20.40.60.81.0心理治療 + IMI門(mén)診藥物治療 (IMI)單獨(dú)心理治療心理治療 + PBO門(mén)診PBO對(duì)復(fù)發(fā)抑郁癥患者3年期維持治療的療效觀察2022/7/19File name/locat

26、ionCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 67維持治療：效能1.00.80.60.40.20(Kupfer et al, 1992)102030405060708090100完好狀態(tài)比例抗抑郁藥(N=11)安慰劑(N=9)維持周數(shù)110抑郁癥鞏固治療原則小結(jié)抑郁癥是一種慢性復(fù)發(fā)性精神障礙在急性期治療起效后需要進(jìn)行鞏固治療和維持治療抗抑郁藥?kù)柟膛c維持治療具有肯定的效果專家對(duì)鞏固治療長(zhǎng)度有一致的看法專家對(duì)維持治療長(zhǎng)度看法不一抑郁癥長(zhǎng)期治療的策略急性期：消除癥狀 鞏固期：預(yù)防復(fù)燃 維持期：預(yù)防復(fù)發(fā) 急性期抗抑郁藥物的治療控

27、制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈建議足療程足量藥物治療一般24周開(kāi)始起效，治療的有效率與時(shí)間呈線性關(guān)系，“癥狀改善的半減期”為 1020天患者用某種藥物治療68周無(wú)效，改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效鞏固期的藥物治療從癥狀完全緩解起，持續(xù)3-4個(gè)月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大維持期的藥物治療維持治療以預(yù)防復(fù)首次發(fā)作: 6-8 個(gè)月2次發(fā)作: 3-5 年2次以上的發(fā)作: 長(zhǎng)期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)復(fù)燃的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃的早期征象，迅速恢復(fù)原治療抑郁癥的治療：若干共識(shí)藥物治療是抑郁癥治療的主流方法75-85%的患者治療有效治療可使患者恢復(fù)病前水平充分

28、的療效可能需到治療1-2月后充分時(shí)間的治療可預(yù)防癥狀的復(fù)發(fā)治療愈早，效果愈好明確診斷，早診斷，早治療確定是否需要住院或轉(zhuǎn)院治療：確定是否需要繼續(xù)工作：建立良好的醫(yī)患關(guān)系：選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，且藥量要足，療程要充分隨時(shí)監(jiān)測(cè)治療效果，調(diào)整治療方案注意預(yù)防自殺的發(fā)生抑郁癥治療的原則綜合治療藥物治療為主心理治療家庭治療工娛治療音樂(lè)治療ECT藥物治療基本原則診斷必須正確具體情況，具體對(duì)待（如根據(jù)癥狀、年齡、軀體狀況、病程和依從性等）劑量必須逐步增加，以提高依從性首選單一藥物治療，如果無(wú)效，換藥并可考慮合并治療藥物治療提倡治療醫(yī)師應(yīng)該盡可能與病人共同討論決定首選什么藥物、次選什么藥物病人與其家屬有知情權(quán)

29、合并心理治療可提高療效藥物治療（1） 藥物治療能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和 原則診斷確切全面考慮患者癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最小，提高服藥依從性小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長(zhǎng)的療程（46周）藥物治療（2）原則如無(wú)效，可考慮換藥（同類另一種或作用機(jī)制不同的另一類藥）。應(yīng)注意氟西汀需停藥 5 周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs 停用 2 周后才能換用SSRIs盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及

30、對(duì)策，爭(zhēng)取他們的主動(dòng)配合，能遵囑按時(shí)按量服藥藥物治療（3）原則治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng)，及時(shí)處理根據(jù)心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式，藥物治療合并心理治療積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴抗抑郁藥分類SSRIs SNRIsNaSSA TCAsMAOIsOthers抗抑郁藥物的選擇 抗抑郁藥物的療效大體相當(dāng)，又各具特點(diǎn)，其療效和不良反應(yīng)也存在個(gè)體差異，這種差異在治療前很難預(yù)測(cè)。故藥物選擇主要取決于患者軀體狀況，疾病類型和藥物不良反應(yīng)?？挂钟羲幍倪x用抗抑郁藥的選用，要綜合考慮下列因素：既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物的可獲得性，藥物的價(jià)

31、格和成本問(wèn)題抗抑郁藥：對(duì)病人的解釋抗抑郁療效2-4周才出現(xiàn)；而副作用出現(xiàn) 較早，不過(guò)隨治療時(shí)間延長(zhǎng)減輕消失解釋常見(jiàn)的副作用，如嗜睡或不安服藥期間不要飲酒老年病人更應(yīng)注意藥量及藥物不良反應(yīng)治療頭幾周要求病人每周復(fù)診，便于發(fā) 現(xiàn)、討論副作用，評(píng)估抑郁程度，鼓勵(lì) 繼續(xù)服藥一線抗抑郁藥SSRIs氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明西酞普蘭SNRIs怡諾思NaSSA米氮平一線抗抑郁藥TCAs阿米替林丙米嗪多塞平氯丙米嗪麥普替林單一藥物治療SSRIS(氟西汀)BupropionSNRI NaSSA奈法唑酮7-36aStahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)單一藥物

32、治療 - 有5類，9個(gè)藥物二線抗抑郁藥Bupropion嗎氯貝胺 阿莫塞平曲唑酮達(dá)體朗路優(yōu)泰抗抑郁藥的藥理特性及其可能的臨床效應(yīng) 特性 效應(yīng)阻斷H1和H2 鎮(zhèn)靜；嗜睡；增強(qiáng)中樞抑制性藥 物的作用；體重增加阻斷Ach受體 口干；視力模糊；竇性心動(dòng)過(guò)速； 便秘；尿潴留；記憶損害阻斷NE的攝取 抗抑郁效應(yīng)；震顫，緊張不安； 心動(dòng)過(guò)速；出汗；阻斷胍乙啶的抗 高血壓作用；增強(qiáng)擬交感神經(jīng)的 增壓作用；勃起和射精功能障礙 特性 效應(yīng)阻斷5-HT攝取 抗抑郁效應(yīng)；性功能障礙；惡心； 嘔吐；腹瀉、厭食；加重或減輕焦 慮(與劑量相關(guān))；失眠；錐體外系副 作用；與L-色氨酸、MAOI、芬氟 拉明有相互作用，有時(shí)與鋰

33、鹽之間 產(chǎn)生相互作用阻斷5-HT2受體 抗抑郁效應(yīng)；射精障礙；低血壓；緩 解偏頭痛減輕焦慮；減輕坐立不安 特性 效應(yīng)阻斷1受體 體位性低血壓，眩暈可致跌倒造成 骨折和硬膜下血腫，增強(qiáng)抗高血壓 藥的作用 阻斷2受體 陰莖異常勃起，阻斷可樂(lè)定、- 甲基多巴，氧壓胍、二氧苯乙酰胍 的抗高血壓作用阻斷鈉通道 復(fù)極化作用減慢，室內(nèi)傳導(dǎo)延緩， 低濃度時(shí)減輕某些心律失常，導(dǎo)致 心律失常，高濃度時(shí)癲癇發(fā)作抗抑郁藥物的發(fā)展 五、六十年代：TCAs, MAOIs 丙咪嗪, 苯乙肼 七十年代： 四環(huán)類、雜環(huán)類抗抑郁藥物 馬普替林，曲唑酮 八十年代： SSRIs 氟西汀，塞樂(lè)特，氟伏沙明 九十年代： 萬(wàn)拉法新、米他扎

34、平、尼法唑酮三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）最早用于抑郁癥治療的是亞胺二聯(lián)芐(咪嗪，iminodibenzyl)，為丙咪嗪的母體。包括米帕明(丙咪嗪）、阿米替林、氯米帕明(氯丙咪嗪）、多塞平(多慮平）等。抑制5-HT及NA的再攝取，治療重度抑郁有效率達(dá)70。SRINRIM1H1TCAH1 insertedM1 insertedLAXATIVE便秘口干視物模糊頭暈體重增加頭暈TCAs常見(jiàn)副反應(yīng)三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）作用于其他受體系統(tǒng)，副作用為:口干、便秘、瞳孔擴(kuò)大、視力模糊、排尿困難、鎮(zhèn)靜、體重增加、意識(shí)模糊、心律失常和體位性低血壓。治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見(jiàn)，可出現(xiàn)譫妄及致命的心臟毒性作用。副

35、作用的后果：依從性降低總體費(fèi)用增加，由于與處理副作用相關(guān)的費(fèi)用增加，治療不及時(shí)造成的個(gè)人損失和社會(huì)損失增加TCAs的心血管副作用良性的心動(dòng)過(guò)速（每分鐘增加5-20次）體位性低血壓 健康的年輕患者出現(xiàn)良性、一過(guò)性頭暈； 老年患者有可能出現(xiàn)摔倒或損傷心臟傳導(dǎo)阻滯 誘導(dǎo)房室傳導(dǎo)阻滯 有可能出現(xiàn)“心源性猝死”TCAs引起的過(guò)量中毒及主要的藥物相互作用藥物過(guò)量 很高的致死率 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：昏迷、呼吸抑制、驚厥 心臟表現(xiàn)：心律失常、低血壓、心動(dòng)過(guò)速 抗膽堿能副作用: 譫妄、體溫調(diào)節(jié)紊亂主要的藥物相互作用 酒精、SSRI、MAOI四環(huán)類以及雜環(huán)類麥普替林 (Maprotiline)米安舍林 (Mians

36、erine)曲唑酮 (Trazodone)馬普替林（Maprotilin） 四環(huán)結(jié)構(gòu)帶有仲胺側(cè)鏈的化合物 是比較單一阻滯NE再攝取的抗抑郁藥 抗膽堿能作用輕 其鎮(zhèn)靜作用有利于控制激惹 奏效較快，常在一周內(nèi)奏效米安舍林 (Mianserine)作用機(jī)理：選擇性阻斷突觸前膜2受體及中樞5-HT2受體。用法： 有效劑量60-90mg/d, 一周后見(jiàn)效不良反應(yīng)治療初期可出現(xiàn)乏力、頭暈、口干、便秘和心悸一過(guò)性SGPT升高，肝功能損害者慎用曲唑酮（Trazodone）選擇性5-HT再攝取抑制劑，但作用較SSRI弱。適合于激動(dòng)和失眠的老年抑郁癥或伴有心血管疾病的抑郁癥。也可用于失眠癥、焦慮癥、慢性疼痛。劑量

37、與用法：口服，開(kāi)始5 0mg，每日2-3次，常用劑量15 0-300mg，最高為600 mg/d。常見(jiàn)不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜和體位性低血壓。還有心律失常，最特殊的副作用是痛性陰莖勃起。偶有皮疹，粒細(xì)胞減少。 5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）萬(wàn)拉法新（Venlafaxine）苯乙胺衍生物，第一個(gè)抑制兩種遞質(zhì)再攝取的藥物。抑制5-HT的能力約為NE的5倍；也能較弱地抑制DA。療效（75-225mg/d）與丙咪嗪、氯丙咪嗪、曲唑酮或氟西汀相當(dāng)。適用于各種抑郁癥，特別是難治性抑郁癥。與Ach受體無(wú)明顯親和力，CNS副作用大大低于三環(huán)類，故耐受性好。萬(wàn)拉法新起效快，2周內(nèi)見(jiàn)效。起始劑量為75mg/d，每

38、天2次或3次，以后每4天加75 mg，一般為 75-200 mg/d，亦可增至375 mg/d。不良反應(yīng)在治療早期發(fā)生，與劑量有關(guān)，在持續(xù)治療中逐步減輕。最常見(jiàn)的副作用為惡心、盜汗、嗜睡、失眠、頭昏、性功能減退等。偶爾出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高，血壓輕度升高。對(duì)有肝、腎疾病的患者應(yīng)減量。禁忌合用MAOI。萬(wàn)拉法新強(qiáng)烈抑制5-HT和NE的再吸收，抑制DA再吸收的作用較弱適應(yīng)癥：各種抑郁癥，特別是難治性抑郁癥禁忌合用MAOI。二者合用將產(chǎn)生嚴(yán)重的甚至是致命的副作用。使用單胺氧化酶抑制劑的患者需停藥14天后方可使用本品，使用本品的患者需停藥7天后方可使用單胺氧化酶抑制劑。SSRI(選擇性五羥色胺再攝取

39、抑制劑)SSRIs對(duì)5-HT再攝取泵的抑制均在 60-80之間，但這與療效并不成正比。SSRI起效時(shí)間相當(dāng)：服藥23周后起效 有效率均在60-79之間一年復(fù)發(fā)率在13-26之間不足之處在于對(duì)肝臟的 CYP活性的抑制作用，干擾其它藥物的代謝，使合用藥物的血藥濃度升高，副作用也可能增多副作用導(dǎo)致治療中斷的發(fā)生率在8-18之間種類 氟西汀 Fluoxetine 帕羅西汀 Paroxetine 氟伏沙明 Flovoxamine 舍曲林 Sertraline 西酞普蘭 Citalopram帕羅西汀高度選擇性的5-HT再攝取抑制劑對(duì)NE、DA再攝取的影響極小對(duì)毒菌堿受體、1、 2、-腎上腺素受體 多巴胺受

40、體（D2）5-HT1受體、 5-HT2受體和組胺（H1）受體幾乎沒(méi)有親和力帕羅西汀不良反應(yīng)口干、惡心、厭食、便秘、頭痛、頭暈、震顫疲乏、失眠和性功能障礙偶有血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、體位性低血壓罕見(jiàn)錐體外系反應(yīng)肝功能異常、低鈉血癥較少見(jiàn)舍曲林藥效學(xué) * 有效劑量為50-200 mg/d * 血藥濃度與療效的關(guān)系未明不良反應(yīng) * 惡心、腹瀉、口干 * 頭痛、眩暈、嗜睡、易疲勞、失眠 * 激越、體重下降 * 性功能障礙 氟伏沙明（Flovoxamine）唯一具有單環(huán)結(jié)構(gòu)的SSRI類藥物。選擇性作用于5-HT再攝取，對(duì)NE、DA的再攝取幾乎無(wú)作用。具有抗抑郁和抗焦慮作用。無(wú)膽堿能副作用，對(duì)心血管無(wú)明顯

41、作用，對(duì)老年患者的治療尤其重要。氟伏沙明不良反應(yīng)：最常見(jiàn)的是惡心、嗜睡、便秘、厭食、緊張不安、疲乏和震顫。發(fā)生率均在10%以下。短期和長(zhǎng)期治療有較好的耐受性和安全性。引起性功能障礙的發(fā)生率低。能改善睡眠。不影響體重。西酞普蘭（喜普妙）藥理作用 具有很強(qiáng)的、選擇性的5-羥色胺 再攝取抑制作用 對(duì)膽堿能毒蕈鹼受體、組織胺受 體和-腎上腺素能受體無(wú)抑制作 用西酞普蘭（喜普妙）臨床應(yīng)用 適應(yīng)癥：各種抑郁癥 劑量：開(kāi)始劑量20mg/d，可逐漸加至 40mg/d，最高劑量為60mg/d， 超過(guò)65歲的病人劑量減半 不良反應(yīng)：惡心、出汗增多、流涎減少、 頭痛和睡眠減少、少見(jiàn)癲癇發(fā)作氟西汀選擇性阻斷5-HT在

42、突觸間隙的再攝取適用于各種抑郁癥、強(qiáng)迫癥和暴食癥劑量：20-60mg/日不良反應(yīng) 焦慮、失眠 厭食和體重減輕 皮疹和其他過(guò)敏反應(yīng) 誘發(fā)躁狂發(fā)作 其他氟西汀治療抑郁癥/抑郁障礙有效緩解抑郁核心癥狀鎮(zhèn)靜作用弱，真正幫助患者激活內(nèi)在動(dòng)力無(wú)需調(diào)整劑量（起始劑量=有效劑量=維持劑量）服用方便，日服一次，一次一顆沒(méi)有明顯副作用，沒(méi)有危險(xiǎn)性，沒(méi)有依賴性服藥不影響各種能力的發(fā)揮，不影響工作、學(xué)習(xí)、生活 不良反應(yīng)發(fā)生率（在6%以上）氟西?。壕o張不安、厭食、失眠、尿頻氟伏沙明：嗜睡、便秘、厭食、緊張不安、疲乏、震顫帕羅西?。簮盒摹⑹人?、疲乏、出汗、失眠、震顫、口干、性功能障礙舍曲林：惡心、腹瀉、震顫、失眠、嗜睡、

43、口干、性功能障礙SSRIs 特異性反應(yīng)中樞五羥色胺綜合癥（CCS） SSRIs和MAOIs合用時(shí)可產(chǎn)生罕見(jiàn)的可危及生命的SSRIs特異性反應(yīng)中樞5-HT綜合癥（CCS）：高熱，出汗，心動(dòng)過(guò)速，血壓升高，震顫，共濟(jì)失調(diào)，強(qiáng)直，肌陣攣，巴氏征陽(yáng)性，少數(shù)可有輕躁狂表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克，甚至死亡。NaSSAs（NE和特異性5-HT能抗抑郁劑）主要有米氮平（mirtazapine）-突觸前2-受體激動(dòng)劑與去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑郁劑增加去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，對(duì)5-羥色胺能系統(tǒng)的作用特異性也較高，對(duì)突觸后5-HT2和 5-HT3也有阻滯作用米氮平推薦劑量：開(kāi)始30mg/d，必要時(shí)可

44、增至45mg/d，1次/d，晚上服用本藥耐受性好，口服吸收快，起效快，無(wú)明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對(duì)性功能幾乎沒(méi)有影響，改善睡眠障礙，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林適應(yīng)證：有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適用于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥米氮平的不良反應(yīng)和禁忌證常見(jiàn)不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。少見(jiàn)有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。對(duì)此藥過(guò)敏者禁用對(duì)不同類型抑郁癥的治療策略與治療相關(guān)的抑郁癥劃

45、分一般治療原則伴焦慮的抑郁癥伴失眠的抑郁癥伴疲乏無(wú)動(dòng)力的抑郁癥伴發(fā)于慢性軀體疾病的抑郁癥抑郁伴失眠病人常以失眠作為第一主訴一般應(yīng)在治療初期加用鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)從提高依從性考慮常用藥物：舒樂(lè)安定、氯硝安定等抑郁伴焦慮抗抑郁藥物在緩解抑郁的同時(shí)可以使伴發(fā)的焦慮癥狀緩解，一般情況下對(duì)焦慮可不做單獨(dú)處理多數(shù)SSRI對(duì)抑郁癥伴發(fā)的焦慮均有療效，而且不亞于經(jīng)典抗抑郁藥物抗抑郁藥應(yīng)自低劑量開(kāi)始，如治療驚恐障礙時(shí)焦慮嚴(yán)重時(shí)可以在治療初期短期加用抗焦慮藥通常優(yōu)先考慮 應(yīng)用具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用的抗抑郁藥。但沒(méi)有肯定的證據(jù)顯示這類藥物對(duì)焦慮性抑郁的總體最終療效更好藥物的催眠作用與抗焦慮作用并非平行抑郁伴疲乏無(wú)動(dòng)力癥狀的處

46、理為抑郁癥的核心癥狀可與輕度焦慮同時(shí)存在與神經(jīng)衰弱、慢性疲勞綜合征概念上相關(guān)在治療中應(yīng)首選鎮(zhèn)靜作用輕的藥物如SSRIsProzac的最佳適應(yīng)癥慢性軀體病伴抑郁幾種方式：軀體病導(dǎo)致抑郁（包括藥物導(dǎo)致抑郁）軀體病作為抑郁的誘因軀體病與抑郁交互影響精神障礙與軀體障礙診斷不互相排斥對(duì)軀體狀態(tài)和抑郁均應(yīng)積極治療注意藥物交互作用（藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)）及時(shí)停藥 抑郁病人的依從性精神藥物的依從性問(wèn)題依從性(compliance, adherence to medication，又稱為順從性，遵醫(yī)行為等)指在治療和預(yù)防各類軀體或精神障礙方面患者的行為與醫(yī)務(wù)人員的要求(處方)相符合的程度這是病人行為最重要的一個(gè)方面，

47、它往往對(duì)療效和轉(zhuǎn)歸起著決定性的影響。定義患者實(shí)際用藥的劑量與處方劑量之間的一致性程度脫落藥物假期依從性Compliance (服用片數(shù)/處方片數(shù)) x 100= 劑量-頻率依從性遵囑性Adherence (正確服藥日所占%)= 劑量-間隔依從性依從性056024.0020.004.008.0012.0016.00時(shí)間101520253035404550551413325352漏服天數(shù)天數(shù)一個(gè)抑郁癥病人的服藥情況Demyttenaere K. et al, Int.Clin.Psychopharmacol., 1998; 13 (1): 11-17抗抑郁治療遠(yuǎn)未達(dá)到適當(dāng)?shù)寞煶堂绹?guó)：28的患者在第

48、一個(gè)月停藥，大多數(shù)在2周內(nèi)停藥44的患者在3個(gè)月內(nèi)停藥英國(guó)：52在12周內(nèi)停服抗抑郁劑68在90天內(nèi)停服抗抑郁劑我國(guó)：在中國(guó)進(jìn)行的市場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，用抗抑郁劑的絕大多數(shù)病人只服藥1個(gè)月1 Lin EH, et al. Med Care. 1995;33(1):67-74.2022/7/19File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 134初診抑郁癥病人的治療依從性Maddox JC, et al. J Psychopharmacol. 1994;8(1):48-53. 繼續(xù)服藥病人的治療周數(shù)1

49、020304050602022/7/19File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 135至3個(gè)月時(shí)，半數(shù)以上病人已停藥抑郁癥病人的遵囑性(Adherence)051015202530102030405060708090100差 (28.8%)部分 (28.7%)良 (42.5%)遵囑服藥天數(shù) (%)病人百分比% Adapted from Demyttenaere et al, 1998.6.112.11.53.012.14.54.519.716.725.89周內(nèi)遵醫(yī)囑服藥者的比例Demy

50、ttenaere K, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1998;13(1):11-17.服用正確日劑量患者的百分比(%)42.5%28.7%28.8%80的時(shí)間5080的時(shí)間50%的時(shí)間50%40%30%20%10% 0低于醫(yī)囑不遵醫(yī)囑，過(guò)與不及*病人漏服藥 2天 2 日*:503 日:314 日:195 日:122 片/日:693 片/日:364 片/日:85 片/日:2高于醫(yī)囑臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的治療中斷原因感覺(jué)好轉(zhuǎn)55%副作用23%擔(dān)心藥物依賴10%不適的感覺(jué)10%缺乏療效10%“我需要自己做這件事情” 9%表示贊同患者的百分比（272例）Demytten

51、aere K, Personal communication2022/7/19File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 139患者教育對(duì)增加依從性有積極作用 Lin EH, et al. Med Care. 1995;33(1):67-74.接受過(guò)患者教育及行為討論的患者與未接受過(guò)者之間的依從性比較每日服藥 79.6 75.2 54.8.026如有問(wèn)題應(yīng)如何處理 62.0 76.3 57.9.017醫(yī)生要求早期用藥 60.7 75.3 56.4.019服藥24周后起效 49.6 83.9

52、 59.7.004在經(jīng)醫(yī)生檢查前請(qǐng)勿停藥 46.1 83.1 56.6.001服藥是愉快的事情 39.5 81.7 60.9.007服藥直至病變得到更好的治療 38.5 79.0 3.7.050 討論的內(nèi)容接受討論患者 (%)接受患者教育未接受患者教育P 值依從性（）2022/7/19File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 140精神科就診者治療時(shí)間較長(zhǎng)SIMON GE et al, 1993 抑郁病人對(duì)服藥的態(tài)度當(dāng)感覺(jué)差時(shí)可以多服藥當(dāng)感覺(jué)好時(shí)可以少服藥基本不同意1%5%傾向不同意1%

53、10%傾向同意29%26%基本同意69%58%服藥頻率 文獻(xiàn)篇數(shù) 平均依從性 (+/-SD)qd (每天1次) 29 79 14% bid (每天2次) 32 69 15% tid (每天3次) 13 65 16%* qid (每天4次) 11 51 20%* 總計(jì) 85 71 17% 服藥頻率低對(duì)依從性有積極影響每天服藥次數(shù)與依從性成反比*與qd相比 P .05. Claxton AJ, et al. Manuscript submitted. 2022/7/19File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly an

54、d Company 143 抗抑郁療程*P.05. Melfi CA, et al. Arch Gen Psychiatry. 1998;55(12):1128-1132.0%5%10%15%20%25%30%*6個(gè)月治療中服藥時(shí)間4個(gè)月（n=760）復(fù)燃百分比26.5%17.9%患者經(jīng)6個(gè)月治療周期后復(fù)發(fā)/復(fù)燃的情況停藥反應(yīng)：依從性不佳的可能后果 Price JS, et al. Br J Clin Pharmacol. 1996;42(6):757-763. Coupland NJ, et al. J Clin Psychopharmacol. 1996;16(5):356-362.中途停

55、藥的可能結(jié)果軀體癥狀眩暈惡心嗜睡癥狀可在治療中斷后的2天出現(xiàn)情感癥狀焦慮情緒低落易激認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)功能減退 可持續(xù)10天或更長(zhǎng)的時(shí)間056024.0020.004.008.0012.0016.00Time101520253035404550551413325352漏服天數(shù)Days如圖所示：撤藥反應(yīng)是常見(jiàn)的現(xiàn)象Demyttenaere K. et al, Int.Clin.Psychopharmacol., 1998; 13 (1): 11-17心理治療目的：減輕和緩解癥狀恢復(fù)正常心里社會(huì)和工作能力預(yù)防復(fù)發(fā)改善對(duì)服藥的依從性矯正因抑郁癥狀或躁狂癥狀發(fā)作產(chǎn)生的繼發(fā)后果 心理治療和藥物治療合用研究發(fā)

56、現(xiàn)：1、如果采用聯(lián)合治療，一些病人治療反應(yīng)會(huì)更完全，而有治療反應(yīng)的病人也會(huì)較多2、聯(lián)合治療可解決更大范圍的功能損害3、一旦治療結(jié)束，正規(guī)心理治療可改善某些病人的預(yù)后抑郁癥病人急性期首選治療：1、慢性起病或發(fā)作間期的恢復(fù)較差2、單一治療僅能達(dá)到部分療效3、病史中有慢性心理社會(huì)問(wèn)題4、有治療依從性問(wèn)題如有下列情況，建議在急性期心理治療中加用藥物治療（或藥物治療替代）：1、單一心理治療6周無(wú)效2、單一心理治療滿12周僅獲部分療效3、單一心理治療病人病情惡化4、病人要求心理治療期間或之后進(jìn)行藥物治療，且其病癥適用藥物治療比較理想的聯(lián)合治療程序開(kāi)始藥物治療給予支持和教育盡可能提高依從性調(diào)整劑量在開(kāi)始正規(guī)

57、心理治療前緩解癥狀和解決心理社會(huì)問(wèn)題電抽搐治療適應(yīng)證：1、藥物治療無(wú)效或?qū)λ幬锊涣挤磻?yīng)不能耐受的患者2、有嚴(yán)重自殺企圖和行為的患者3、伴有妄想癥狀的患者4、有明確的其他疾病不適于應(yīng)用抗抑郁藥的患者5、抑郁性木僵患者禁忌證：絕對(duì)禁忌證：主動(dòng)脈瘤、腦瘤、毒性彌散性甲狀腺腫、新近骨折等相對(duì)禁忌證：冠心病、心肌病、急慢性感染、腦血管病、腦血管瘤、帕金森病、多發(fā)性硬化等病程與預(yù)后發(fā)病年齡：3845歲發(fā)作持續(xù)的時(shí)間：資料顯示1960年以前24%的發(fā)作時(shí)間超過(guò)1年；1960年以后18%發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年康復(fù)：初次發(fā)作中有5%10%不能康復(fù)長(zhǎng)期預(yù)后：超過(guò)1/3的患者良好，發(fā)作周期縮短，發(fā)作次數(shù)更頻繁死亡與自殺：超過(guò)15%有自殺行為預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)良好無(wú)精神病性癥狀住院時(shí)間短或抑郁時(shí)間短家庭功能良好較差合并精神病性障礙物質(zhì)濫用發(fā)病年齡小首次確診發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)急需住院治療結(jié)論抑郁癥是一種慢性復(fù)發(fā)性精神障礙，需要恰當(dāng)?shù)撵柟讨委煵捎每挂钟羲庍M(jìn)行鞏固治療是肯定有效的恰當(dāng)?shù)目挂钟羲幹委煏r(shí)間不應(yīng)低于6個(gè)月鞏固治療的主要障礙是病人的依從性惡 劣 心 境惡劣心境障礙的概述 惡劣心境障礙(dysthymia)指一種