1、2012年8月安徽省三級醫(yī)院評審管理組檢查手冊 依據(jù)安徽省三級醫(yī)院評審標準（2012年版），結(jié)合我省綜合醫(yī)院實際，為有效組織、統(tǒng)一安排好現(xiàn)場評審，特制定管理組檢查手冊。第一章 堅持醫(yī)院公益性（一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（4項）（二）醫(yī)院內(nèi)部管理機構(gòu)科學(xué)規(guī)范（6項）（三）承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（7項）（四）應(yīng)急管理（5項）（五）臨床醫(yī)學(xué)教育（5項）（六）科研及其成果推廣（4項）一、管理組評審范圍第二章 醫(yī)院服務(wù)（五）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（3項）（八）就診環(huán)境管理（6項）一、管理組評審范圍第六章 醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)（5項）（二

2、）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制（5項）（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃（3項）（四）人力資源管理（5項）（五）信息與圖書管理（6項）一、管理組評審范圍第六章 醫(yī)院管理（六）財務(wù)與價格管理（8項）（七）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（4項）（八）后勤保障管理（10項）（九）醫(yī)學(xué)裝備管理（8項）（十）院務(wù)公開管理（3項）（十一）醫(yī)院社會評價（3項）一、管理組評審范圍1、管理組檢查評審人員共五人，分為A、B、C、D、E五個小組，每人負責(zé)一組內(nèi)容的檢查評審。二、檢查人員及分工安排2、具體分工檢查安排：A組：院務(wù)系統(tǒng)：主要為院辦、醫(yī)務(wù)、護理、科教等部門；B組：黨務(wù)系統(tǒng)：主要為黨辦

3、、人事、紀委、監(jiān)察、工會、共青團等部門；C組：財務(wù)價格系統(tǒng)：主要為財務(wù)、經(jīng)濟管理、審計、醫(yī)保等部門；D組：科教、信息、裝備系統(tǒng)：主要為科研、教學(xué)、醫(yī)學(xué)工程、設(shè)備管理、信息、圖書等部門；E組：后勤保障系統(tǒng)：主要為總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門。二、檢查人員及分工安排1、整個檢查評審時間為三天，其中評審團和各檢查組匯總小結(jié)半天，以小組為單位檢查兩天半；2、第一天上午：先集中聽取醫(yī)院匯報（1小時），然后管理組按ABCDE組對接，分別開展檢查；三、檢查時間安排3、管理組涉及對院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門負責(zé)人進行法律法規(guī)、醫(yī)德規(guī)范、廉政行風(fēng)等的測試，采用集中測試（1小時），時間安排在第一天下午4：30分

4、-5：30分，參加人員十人（包括院級領(lǐng)導(dǎo)2-3人），由B組負責(zé)組織進行；三、檢查時間安排測試內(nèi)容范圍醫(yī)療機構(gòu)管理條例 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法護士管理條例 侵權(quán)責(zé)任法傳染病防治法 處方管理辦法獻血法 醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療廢棄物管理條例突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理條例中國共產(chǎn)黨黨員領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔從政若干準則安徽省預(yù)防職務(wù)犯罪工作條例全省衛(wèi)生系統(tǒng)“十條禁令”醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法三、檢查時間安排4、評審要點中涉及隨機抽查、詢問、了解各級各類干部或員工需要掌握的制度、規(guī)程、政策、文件等要求的，由各小組評審員自行操作，并做好記錄。5、第三天下午2:003:30進行管理組小結(jié)，3:30分后檢查團集中，各大組匯報。三、檢

5、查時間安排11 A組負責(zé)檢查第一章 堅持醫(yī)院公益性 （二）醫(yī)院內(nèi)部管理機構(gòu)科學(xué)規(guī)范； （三）承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。 （四）應(yīng)急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1；四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點11 A組負責(zé)檢查第六章 醫(yī)院管理 （一）依法執(zhí)業(yè) （二）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制 （三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃 （十）院務(wù)公開管理四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點12 評審方法及要求（1）聽取院辦、醫(yī)務(wù)、科教、護理等相關(guān)部門負責(zé)人匯報，進行個別交流，詢問多名各類管理人員對重要管理制度掌握情況。（2）查閱

6、醫(yī)院行政管理制度、院會議制度、院領(lǐng)導(dǎo)班子分工制度、相關(guān)“三重一大”管理、決策制度、院中長期發(fā)展規(guī)劃、院務(wù)公開制度、醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管理制度等、查各種資料、會議記錄。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點12 評審方法及要求（3）查看臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地相關(guān)審批文件、制度、計劃、方案；臨床路徑、單病種質(zhì)量管理相關(guān)工作，貫徹落實優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定；查閱對口支援、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理、綠色通道建立及開展、基本醫(yī)療保障工作相關(guān)制度、組織、預(yù)案、計劃、實施情況等資料。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點12 評審方法及要求（4）實地查看臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地建設(shè)是否符合規(guī)定，現(xiàn)場察看傳染病網(wǎng)絡(luò)直報情況

7、、消毒隔離制度執(zhí)行、醫(yī)療廢物處理落實情況；核驗醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍與實際開展診療活動是否相一致，隨機抽查多個臨床、醫(yī)技科室排班表等資料看衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)準入、執(zhí)業(yè)范圍情況，查看違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)情況，網(wǎng)上或原始資料查詢醫(yī)療信息發(fā)布、年度校驗、醫(yī)療廣告等情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點12 評審方法及要求（5）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點21 B組負責(zé)檢查第一章 堅持醫(yī)院公益性 （一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要

8、求第六章 醫(yī)院管理 （四）人力資源管理 （七）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 （十一）醫(yī)院社會評價四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點22、評審方法及要求：（1）聽取黨辦、紀委、人事、工會、共青團等部門負責(zé)人匯報、詢問相關(guān)管理人員對黨委工作制度、干部管理制度、中心組學(xué)習(xí)制度、醫(yī)德行風(fēng)制度、廉政管理制度、職工代表大會、執(zhí)委會制度，部門職責(zé)等掌握情況。（2）隨機抽查、詢問管理干部和員工對相關(guān)重要管理制度、職責(zé)、醫(yī)療衛(wèi)生政策、措施、醫(yī)德行風(fēng)等相關(guān)知識的掌握，并做好記錄。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點22、評審方法及要求：（3）查閱黨委、紀委、人事等各項規(guī)章制度制度，查閱各制度執(zhí)行開展的原始資料，會議和議事記錄。查看醫(yī)院

9、開展公益活動和獲獎情況；（4）查閱床位與人員設(shè)置標準，學(xué)科設(shè)置以及重點專科情況，隨機抽查衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員任職資格、執(zhí)業(yè)注冊，緊急替代程序方案，二個高危操作項目授權(quán)制度與程序執(zhí)行等情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點22、評審方法及要求：（5）抽查滿意度工作開展情況，查看對滿意度調(diào)查中問題的持續(xù)整改及落實的原始資料；通過門診和住院病人隨機了解醫(yī)德行風(fēng)情況；通過電話對5名已出院病人進行調(diào)查了解。（6）查看數(shù)據(jù)庫、檔案等原始資料、實地核驗、核實統(tǒng)計資料；四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點22、評審方法及要求：（7）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢

10、查，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點31 C組負責(zé)檢查第二章 醫(yī)院服務(wù) （五）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理第六章 醫(yī)院管理 （六）財務(wù)與價格管理四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點32 評審方法及要求（1）聽取財務(wù)負責(zé)人30分鐘以內(nèi)的簡短介紹情況。（2）查看醫(yī)院各項財務(wù)管理制度，調(diào)閱近三年會計賬簿、會計報表、成本核算、預(yù)算管理、績效獎金分配方案、執(zhí)行操作的原始資料，財務(wù)年度分析報告。院務(wù)公開制度、程序、實施方案和開展情況；現(xiàn)場查看支持信息公開的方式、技術(shù)能力情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點32 評審方法及要求（3）查閱近三年醫(yī)院5項大額資金支出集體研究決策

11、等會議記錄，網(wǎng)上或原始資料查詢“三重一大”管理等情況。（4）深入門診、住院部、出入院管理科等進行現(xiàn)場演示，查看醫(yī)療服務(wù)價格公示、收費復(fù)查、價格投訴處理等情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點32 評審方法及要求（5）抽查一定數(shù)量的出院病人費用清單。通過對臨床、患者了解價格執(zhí)行情況；詢問醫(yī)務(wù)人員和患者對院務(wù)和信息公開知曉情況。（6）追蹤檢查重大經(jīng)濟活動的決策過程，績效獎金分配方案，資產(chǎn)管理情況，價格投訴的處理情況，預(yù)算管理情況，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點41 D組負責(zé)檢查第一章 堅持醫(yī)院公益性（五）臨床醫(yī)學(xué)教育（六）科研及其成果推廣第六章 醫(yī)院管

12、理（五）信息與圖書管理（九）醫(yī)學(xué)裝備管理四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點42 評審方法及要求 （1）查看承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的相關(guān)批文、制度、組織、教學(xué)計劃、教學(xué)現(xiàn)場等資料和情況；查閱住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)的相關(guān)文件、制度計劃、師資配備、課件、教案、考核資料等。 （2）查閱醫(yī)院科研管理工作各項制度、經(jīng)費投入、開展情況，實地查看實驗室、科研項目開展的資料，以及財務(wù)配套情況；調(diào)閱5份病例實地查看GCP相關(guān)工作開展落實情況；查醫(yī)院科研成果轉(zhuǎn)化的實際案例資料。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點42 評審方法及要求 （3）聽取醫(yī)學(xué)工程、設(shè)備管理、信息、圖書等部門負責(zé)人匯報，詢問相關(guān)管理人員對設(shè)備管理、維護、信

13、息管理等規(guī)章制度、崗位職責(zé)等掌握情況。 （4）抽查、詢問管理和使用部門工作人員各5名，了解對相關(guān)法律法規(guī)、操作流程、崗位職責(zé)的掌握情況，并做好記錄。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點42 評審方法及要求 （5）查閱醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材的計劃、采購、物流、管理等各項制度、工作流程、操作規(guī)范、廉政要求、檔案資料。 （6）現(xiàn)場查看30萬、100萬、300萬以上醫(yī)療設(shè)備各兩臺的完整資料及記錄。 （7）通過計算機檢查耗材、圖書管理情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點42 評審方法及要求 （8）隨機抽查23各科室急救、生命支持系統(tǒng)設(shè)備配備情況，現(xiàn)場演練應(yīng)急狀況下設(shè)備的調(diào)配預(yù)案。 （9）追蹤檢查，凡評審要點中

14、涉及持續(xù)改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點51 E組負責(zé)檢查第一章 堅持醫(yī)院公益性 （四）應(yīng)急管理1.4.4.2、1.4.5第二章 醫(yī)院服務(wù) （八）就診環(huán)境管理四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點51 E組負責(zé)檢查第六章 醫(yī)院管理 （三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃6.3.3.1（醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準）和6.3.3.2（醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范） （八）后勤保障管理四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點52、評審方法及要求： （1）聽取總務(wù)、基建、維修、

15、保衛(wèi)、膳食、感染等部門負責(zé)人的匯報，個別交流、詢問各類管理及醫(yī)護人員對總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染重要管理、保障、維修制度，消防水電汽氧等重要部門的突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案知曉掌握情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點52、評審方法及要求： （2）查閱醫(yī)院應(yīng)急工作組織、職責(zé)、流程，各種應(yīng)急預(yù)案及開展有針對性的培訓(xùn)、演練；抽查5名相關(guān)人員了解對制度、職責(zé)、預(yù)案、流程等掌握情況；實地手術(shù)室、ICU等重點區(qū)域雙回路供電，應(yīng)急物資、設(shè)備的儲備、管理情況。 （3）實地查看門診、急診、醫(yī)技等部門為患者提供整體服務(wù)情況，標示系統(tǒng)、掛牌服務(wù)、隱私保護、流程設(shè)置等符合情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點5

16、2、評審方法及要求： （4）查閱安全管理組織、應(yīng)急突發(fā)事件處置等組織及各組織職責(zé)、水電汽氧、壓力容器、污水污物、消防安全等規(guī)章制度、操作規(guī)范、值班記錄等原始資料、臺賬；醫(yī)院對安全管理至少有兩個層面的安全檢查。 （5）查閱電梯、壓力容器、配電等特殊崗位人員的培訓(xùn)資料、上崗證，特種設(shè)備定期維護保養(yǎng)記錄，安全合格證件，年度檢測報告，四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點52、評審方法及要求： （6）現(xiàn)場查看雙回路供電，配電、制氧、鍋爐、消防等設(shè)備、設(shè)施狀況，各崗位的工作流程。 （7）查閱醫(yī)院的重大自然災(zāi)害，火災(zāi)、水電汽氧、鍋爐等發(fā)生事件的應(yīng)急預(yù)案制定情況，查是否每年開展針對性的演練，查閱預(yù)案制定的是否科學(xué)

17、、合理、有針對性和可操作性。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點52、評審方法及要求： （8）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要追蹤檢查消防、后勤保障、維修、污水污物、食品衛(wèi)生的行政查房、安全檢查的原始記錄、存在問題的原因分析、改進措施、整改落實情況。四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點1、檢查中需要追溯、提取原始資料的以評審當月向前一年時間內(nèi)的資料為主，重點查看2012年3月以后資料，并著重把握是否建立、完善、開始規(guī)范進行，是否從現(xiàn)在做起了。五、相關(guān)說明2、各小組所劃分的檢查部門和內(nèi)容，是根據(jù)評審標準以章節(jié)內(nèi)容為單元進行分配，無法實現(xiàn)按職

18、能完全拆分，所以可能出現(xiàn)管理組內(nèi)兩個小組分別要去同一個職能部門情況；也可能存在檢查內(nèi)容的交叉，請相互協(xié)調(diào)、溝通，盡量做到不重復(fù)檢查。五、相關(guān)說明3、涉及評審方法中要求“隨機抽查、測試、詢問、了解”情況的，由各小組自行掌握詢問的人數(shù)、對象、應(yīng)答情況的判斷等，并做好詳細記錄。五、相關(guān)說明檢查前的準備：（建議）1、地點的準備，最好安排五個點。2、資料的準備，按個小組所檢查的范圍，將備查材料相當集中，便以評審員查看。3、醫(yī)院管理組織機構(gòu)圖，各級干部名單與分工表。4、醫(yī)院建筑與科室布局平面圖。5、年度的工作計劃與執(zhí)行記錄。6、當前正在執(zhí)行的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、工作指南、應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)書面文檔（原始）與法律法規(guī)文件。 實行追蹤檢查方法為主，“重點/核心標準”有*標志，具備單項否決（終止評審進程）的作用。高度關(guān)注有沒有、做沒做