1、本抗心絞痛藥pp課件2前瞻思考？ 遇到心肌缺血冠心病、心絞痛的病人，怎么辦？33講授內(nèi)容：概述抗心絞痛藥的作用方式與分類常用的抗心絞痛藥【內(nèi)容提要】4了解 影響心肌供氧和耗氧因素和心絞痛發(fā)生的機(jī)制。掌握 硝酸酯類、受體阻斷藥，鈣通道阻滯藥的藥理作用、 臨床運(yùn)用和不良反響重點(diǎn)掌握 各類抗心絞痛藥物合用的理論依據(jù)難點(diǎn)【學(xué)習(xí)要點(diǎn)】5第一節(jié)概 述6冠心病分型(WHO 1979)一、無病癥性心肌缺血二、心絞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死(原發(fā)性心臟驟停) 7【冠心病的生理變化】冠狀動(dòng)脈：-粥樣硬化、狹窄或局部閉塞、引起供血障礙。血液：-凝血功能增強(qiáng)，血栓形成。89 【發(fā)病率和死亡率】局部國家冠心

2、病的發(fā)病率和死亡率死亡率51 發(fā)病率106國家英國美國加拿大澳大利亞中國10 【心絞痛-臨床特征】疼痛性狀： 陣發(fā)性、突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，并向心前區(qū)或左上肢放射。持續(xù)時(shí)間： 大多持續(xù)23分鐘，15min者少見。11第一節(jié) 概 述心肌收縮力心率心室壁張力耗氧動(dòng)靜脈血氧分壓差血液粘滯度冠脈血流量心室內(nèi)壓心室容積心動(dòng)周期灌注壓冠脈口徑供氧【心絞痛發(fā)病機(jī)制】12心肌供氧與心肌耗氧平衡失調(diào)心肌暫時(shí)性缺血缺氧代謝產(chǎn)物聚積刺激心肌自主神經(jīng)傳入纖維末梢引起疼痛【心絞痛發(fā)病機(jī)制】13世界衛(wèi)生組織的分型1979：1.勞累性心絞痛angina pectoris of effort 【心絞痛分型】穩(wěn)定型心絞痛st

3、able angina pectoris初發(fā)型心絞痛recent onset angina pectoris惡化型心絞痛accelerated angina pectoris 2.自發(fā)性心絞痛angina pectoris at rest 臥位型心絞痛angina decubitus 變異型心絞痛variant angina pectoris 梗死后心絞痛postinfarction angina pectoris中間綜合癥intermediate syndrome 3.混合型心絞痛 141、勞累型心絞痛 特點(diǎn)： 勞累、沖動(dòng)誘發(fā)； 心率，收縮力，心肌耗氧 ； 休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失。

4、152、自發(fā)性心絞痛 臥位型心絞痛 休息或熟睡時(shí)發(fā)生； 硝酯甘油不易緩解。 變異型心絞痛 冠脈痙攣所致； 硝酯甘油不易緩解。 163.混合型心絞痛 特點(diǎn)： 休息、稍費(fèi)力時(shí)均可發(fā)生。 胸痛劇烈、持久、可轉(zhuǎn)為心肌梗死。 是穩(wěn)定型勞累性心絞痛和心肌堵塞之間的中間狀態(tài)。17現(xiàn)臨床使用的分型(Brauwald分型)：1.穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pecroris)2.不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris)3.變異型心絞痛(variant angina pectoris)18定義誘因特點(diǎn)：在冠脈狹窄的根底上，由于心肌負(fù)荷的增加而誘發(fā)的心絞痛。體力活動(dòng)最直接的原因

5、、情緒沖動(dòng)、飽食、受寒等。 陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)。持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯類藥物后消失。1.穩(wěn)定型心絞痛 19穩(wěn)定型心絞痛20定義誘因特點(diǎn)：冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變。 (如：斑塊內(nèi)出血，斑塊纖維出現(xiàn)裂隙、外表上有血小板聚集或刺激冠脈痙攣)可因勞力負(fù)荷誘發(fā)，但勞力負(fù)荷中止后胸痛并不緩解。 疼痛更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間更長，較低的活動(dòng)量就可誘發(fā)，休息時(shí)也可自發(fā)出現(xiàn)(臥位心絞痛)。在發(fā)作后3月內(nèi)可能發(fā)生心肌梗死。猝死少見。2.不穩(wěn)定型心絞痛 21不穩(wěn)定型心絞痛22定義誘因特點(diǎn)： 主要由冠脈痙攣所致，血管腔徑短暫、急劇而明顯的縮小。其發(fā)生與心肌需氧量增加無關(guān)。無明確的誘

6、發(fā)因素。 在安靜時(shí)發(fā)作，可因臥床休息而緩解，并伴有ST段抬高的一種特殊類型。 能導(dǎo)致急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常包括室速、室顫和猝死。 3.變異型心絞痛 23變異型心絞痛24 冠狀動(dòng)脈痙攣處25【心絞痛的治療】 1.飲食治療 2.藥物治療 3.介入治療4.手術(shù)治療26冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張術(shù) 2728主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 293031抗心絞痛藥作用方式 舒張動(dòng)、靜脈血管，降低心臟前后負(fù)荷，心率耗氧 舒張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣，增加側(cè)支循環(huán)冠脈供血供氧?？寡“澹寡ㄐ纬?。第二節(jié) 抗心絞痛藥的作用方式與分類32抗心絞痛藥物分類： 1.硝酸酯類：硝酸甘油nitroglycerin受體阻斷藥：普萘洛爾p

7、ropranolol3.鈣通道阻滯藥：硝苯地平nifedipine維拉帕米verepamil地爾硫卓diltiazem33第三節(jié) 常用的抗心絞痛藥硝酸甘油 硝酸異山梨酯消心痛 硝酸戊四醇酯 一、硝酸酯類34諾貝爾1864年合成，為炸藥成分，1879年首次報(bào)道硝酸甘油可用于心絞痛的治療。35舌下含服 極易由口腔粘膜吸收，生物利用度達(dá)80%。 硝酸甘油nitroglycerin【體內(nèi)過程】 吸收口服 因受“首關(guān)效應(yīng)的影響，生物利用度僅8%。該藥因脂溶性強(qiáng)，也可經(jīng)皮膚吸收，慢且持久。36【藥理作用】 根本作用：松弛各種平滑肌。對(duì)血管平滑肌最為明顯，能舒張全身靜脈和動(dòng)脈，尤其是靜脈。對(duì)胃腸道、膽道、支

8、氣管和泌尿道等平滑肌的松弛作用弱。 沒有治療價(jià)值。3737硝酸甘油抗心絞痛的機(jī)制？ ?38擴(kuò)張靜脈(容量血管)心室壁壓力心室容積回心血量前負(fù)荷擴(kuò)張小動(dòng)脈(阻力血管)心室壁張力心肌射血阻力外周阻力后負(fù)荷耗氧1.舒張外周血管，降低心肌耗氧量39選擇性擴(kuò)張較大的心外膜血管和輸送血管 而對(duì)阻力血管的舒張作用較弱；開放側(cè)支循環(huán)；阻力差，增加缺血區(qū)血供。2.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)血流量Why？40 非缺血區(qū)缺血區(qū)心肌局部缺血時(shí)給硝酸甘油后非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管41原因：擴(kuò)張靜脈血管，回心血量，心室內(nèi)壓；擴(kuò)張動(dòng)脈血管，室壁張力； 降低左心室充盈壓促使血流從心外膜流向心內(nèi)膜。3.降低左心室充盈壓，增

9、加心內(nèi)膜供血 424.保護(hù)缺血心肌，減輕缺血損傷原因： NO 內(nèi)源性PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽增加，直接保護(hù)心肌。 注意：治療矛盾。43血壓下降 反射性心率心肌收縮力耗氧(治療矛盾)耗氧 小動(dòng)脈擴(kuò)張 射血阻力收縮末心室容積小靜脈擴(kuò)張 回心血量 舒張末心室容積 室壁張力 【治療矛盾】硝酸甘油-缺點(diǎn)：心率，心肌收縮力 44血管舒張因子硝酸酯類藥物GCGTP三磷酸鳥苷CGMP沖動(dòng)鳥苷酸環(huán)化酶NO舒張血管【舒張血管作用機(jī)制】激活蛋白激酶PKGCa2+451.心絞痛 用于各型心絞痛發(fā)作，穩(wěn)定型心絞痛及預(yù)防發(fā)作首選，與受體阻斷藥合用能提高療效。2.急性心肌堵塞及早小劑量、短時(shí)間靜脈注射給藥。3.心功能不全

10、降低心臟前、后負(fù)荷。要配合強(qiáng)心苷和利尿藥?！九R床應(yīng)用】46【不良反響及耐受性】1.血管舒張反響 搏動(dòng)性頭痛、面紅、眼內(nèi)壓升高、體位性低血壓和暈厥、反射性心率加快加重病情。注： 不能立位給藥； 不宜臥位給藥； 宜坐位或半臥位給藥； 472.高鐵血紅蛋白癥硝酸酯類是氧化劑，超大劑量時(shí)Hb(Fe2+Fe3+)攜帶O2的能力病人出現(xiàn)紫紺、嘔吐；必要時(shí)給予亞甲藍(lán)美藍(lán)靜脈注射。483.快速耐受性 連續(xù)用藥1-2周左右可產(chǎn)生，但停藥1-2周后耐受性可消失。機(jī)制：可能與體內(nèi)-SH耗竭有關(guān)。預(yù)防：采用小劑量間歇給藥； 補(bǔ)充-SH 供體,如：N-乙酰半胱氨酸或蛋氨酸；聯(lián)合應(yīng)用ACEI及利尿藥。 494.其他： 硝

11、酸甘油須避光、密閉保存，一般保存時(shí)間3-6個(gè)月。如在含服時(shí)舌下無燒灼感，頭不發(fā)脹，可能藥物已失效，應(yīng)予更換。50【口 訣】 舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。 劑量過大有征兆，頭痛心悸血壓低。 三片無效有問題，急性心梗要考慮。 隨身攜帶防不測(cè)，藥物失效及時(shí)替。硝酸甘油51硝酸異山梨酯消心痛與硝酸甘油機(jī)制和作用相似，但作用較弱、較慢、較持久。其代謝產(chǎn)物仍具有擴(kuò)張血管和抗心絞痛作用。個(gè)體差異大。主要用于心絞痛的預(yù)防和心肌堵塞后心衰的長期治療。52二、受體阻斷藥代表藥物： 普萘洛爾 噻嗎洛爾 美托洛爾 醋丁洛爾 吲哚洛爾 阿替洛爾53抑制心肌收縮力射血時(shí)間耗氧量綜合來看，心肌耗氧是減少。阻斷心肌受體，

12、心率，心肌收縮力，耗氧量。心室容積1.降低心肌耗氧量【藥理作用】 受體阻斷藥-缺點(diǎn)：心室容積，射血時(shí)間 542.改善缺血區(qū)供血阻斷受體，心率，舒張期， 冠脈灌注時(shí)間，有利于血液從心 外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜。開放側(cè)支循環(huán)；阻力差，增加缺血區(qū)血供。553.改善心肌代謝抑制脂肪分解酶活性，減少心肌游離脂肪酸含量； 促進(jìn)氧從血紅蛋白上解離下來，而增加全身組織包括心肌的供氧。 56【臨床應(yīng)用】適用于對(duì)硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛患者， 對(duì)伴有高血壓或心律失常患者尤為適用。變異型心絞痛不宜應(yīng)用。？治療心梗慎用。阻斷后，占優(yōu)，冠脈收縮。57【應(yīng)用注意】普萘洛爾個(gè)體差異較大，宜從小劑量開場(chǎng)逐漸增加

13、劑量；停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量,突然停藥可致心絞痛，加劇和誘發(fā)心肌梗死；對(duì)心功能不全、支氣管哮喘及心動(dòng)過緩者不宜應(yīng)用。 長期使用可使血脂升高，血脂異常患者禁用。5858受體阻斷藥與硝酸酯類是否能合用？ ?59受體阻斷藥與硝酸酯類合用優(yōu)點(diǎn)：協(xié)同降低耗氧量，提高療效協(xié)同作用。受體阻斷藥對(duì)抗硝酸酯類的反射性心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)。硝酸酯類縮小受體阻斷藥引起的心室容積增大、射血時(shí)間延長。60影響心肌耗氧因素心室壁張力心室容積心室壓力心率心肌收縮力射血時(shí)間硝 酸酯 類受體阻斷藥 ()【小結(jié)】61 硝苯地平、維拉帕米 地爾硫卓、氨氯地平【藥理作用及機(jī)制】1.降低心肌耗氧量： 通過阻滯鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，心

14、肌收縮力，耗氧量。 通過阻滯慢反響細(xì)胞竇房結(jié)的4相Ca2+內(nèi)流自律性心率使心肌耗氧量。三、鈣通道阻滯藥622.舒張冠狀血管：擴(kuò)張輸送血管，顯著解除痙攣的作用，從而 增加缺血區(qū)的血液灌注。增加側(cè)枝循環(huán)，改善缺血區(qū)的供血和供氧。633.保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：心肌缺血時(shí)： 胞內(nèi)Ca2+積聚，特別是線粒體內(nèi)Ca2+超負(fù)荷從而失去氧化磷酸化的能力促使細(xì)胞死亡；鈣通道阻滯藥： 通過阻滯細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流減輕缺血心肌細(xì)胞的Ca2+超負(fù)荷從而保護(hù)心肌細(xì)胞，防止壞死。644.抑制血小板聚集： 心肌缺血： 血小板粘附和聚集、冠狀動(dòng)脈血流減少。 阻滯Ca2+內(nèi)流，降低血小板內(nèi)Ca2+濃度，抑制血小板聚集。65【臨床應(yīng)用

15、】變異型心絞痛首選。缺血伴支氣管哮喘患者松弛支氣管平滑肌合用受體阻斷藥，增強(qiáng)療效，減少不良反響；66【常用抗心絞痛藥的比較】 硝酸酯類 受體阻斷藥 鈣拮抗藥血壓 下降 下降 下降心肌收縮力 增加 降低 降低心率 加快 減慢 減慢有反射性反響心臟體積 縮小 增大 () 心室內(nèi)壓力 降低 增加 降低心內(nèi)膜下供血 增加 增加 增加灌注時(shí)間 縮短 增加 增加 射血時(shí)間 縮短 延長 ()總血管阻力 降低 增加 降低側(cè)支血流 增加 增加 增加6767受體阻斷藥與硝苯地平是否能合用？ ?68受體阻斷藥與硝苯地平合用優(yōu)點(diǎn)：協(xié)同降低耗氧量，提高療效協(xié)同作用受體阻斷藥可對(duì)抗鈣通道阻滯藥引起的反射性心動(dòng)過速。硝苯地

16、平可抵消受體阻斷藥的收縮血管作用。69【心絞痛的用藥原那么】1、迅速救治急性發(fā)作，防止心肌梗死。2、長期用藥防治：硝酸甘油：各型心絞痛硝苯地平：各型心絞痛，變異型療效好普萘洛爾：主要用于穩(wěn)定型，禁用于變異型3、合理配伍，提高療效硝酸酯類(硝酸甘油) 受體阻斷藥(普萘洛爾) 受體阻斷藥(普萘洛爾) 鈣通道阻滯藥(氨氯地平)70【思考題?】1.抗心絞痛藥分為哪幾類?各類舉一個(gè)代表藥物并說明其作用機(jī)制2.簡(jiǎn)述硝酸酯類與普萘落爾聯(lián)合應(yīng)用抗心絞痛的作用根底？3.簡(jiǎn)述受體阻斷藥抗心絞痛的機(jī)制及不利因素?71【習(xí)題】1.以下硝酸甘油擴(kuò)張血管最弱的是： A小動(dòng)脈 B小靜脈 C冠狀動(dòng)脈的輸送血管 D冠狀動(dòng)脈的側(cè)支血管 E冠狀動(dòng)脈的阻力血管 2.不用于變異型心絞痛的藥物是： A硝酸甘油 B硝苯地平 C普萘洛爾 D維拉帕米 E硝酸異山梨酯 723.以下不屬于硝酸甘油的不良反響項(xiàng)是： A心率加快 B搏動(dòng)性頭疼 C體位性低血壓 D升高眼內(nèi)壓 E支氣管哮喘 4.常用于防治心絞痛急性發(fā)作的藥物是： A硝酸甘油 B普萘洛爾 C美托洛爾 D硝普鈉 E硝苯地平 735.穩(wěn)定型心絞痛的首選治療藥是 A受體阻滯劑 B維拉帕米 C硝酸甘油 D雙嘧達(dá)莫 E尼可地爾 6