1、心 肝 寶 貝 老年心臟病人巨大肝癌切除術(shù)麻醉 中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)目 錄4123病例簡(jiǎn)介麻醉方案制定麻醉實(shí)施管理術(shù)后鎮(zhèn)痛2經(jīng)驗(yàn)總結(jié)5 病例簡(jiǎn)介姓 名：崔某性 別：男年 齡：71歲身 高：175cm體 重：62kg主要診斷：肝癌、冠心病擬行手術(shù)：開腹肝癌切除術(shù) 疾病史：高血壓病史10年，口服非洛地平緩釋片，控制血壓130-140/85-90mmHg房顫、冠心病史3年，口服倍他樂克，阿司匹林腸溶片，波立維慢性腎炎20余年 手術(shù)史：冠脈藥物洗脫支架植入術(shù)后3年 既往史ECG：房顫伴正常心室率，前壁、側(cè)壁T波改變心超：EF 52%，二尖瓣、三尖瓣輕度反流冠脈造影：前降支、回旋支分別狹窄40%、50%腹

2、部增強(qiáng)CT:右肝見9.8cm*9.1cm腫塊，門脈右支受累實(shí)驗(yàn)室檢查：血清肌酐（Scr）168mol/L；血尿素氮(BUN) 7.8mmol/LChild-Pugh分級(jí) A級(jí)體格檢查：牙齒無缺如、松動(dòng)，頸部活動(dòng)自如， Mallampati 分級(jí)II級(jí)、雙肺未聞及干濕啰音 術(shù)前檢查 患者訴求痛目 錄4123病例介紹麻醉方案制定麻醉實(shí)施管理術(shù)后鎮(zhèn)痛2經(jīng)驗(yàn)總結(jié)5病人情況及意愿手術(shù)特征及需求可用設(shè)備及藥物麻醉方案手術(shù)創(chuàng)面大，疼痛明顯出血量大，空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)高肝門阻斷對(duì)循環(huán)的影響劇烈手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，低體溫風(fēng)險(xiǎn)高ERAS理念開腹巨大肝癌切除術(shù)手術(shù)特征及需求病人情況及意愿冠心病高血壓房顫腎功能不全老年懼痛 最小的

3、心肌抑制作用 穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué) 完善的鎮(zhèn)痛 保證心肌氧的供需平衡老年心臟病病人非心臟手術(shù)麻醉要點(diǎn) 麻醉方式硬膜外麻醉+全身麻醉+有創(chuàng)監(jiān)測(cè)+PCEA全身麻醉+有創(chuàng)監(jiān)測(cè)+PCIA 常用全麻藥物鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼鎮(zhèn)靜藥：丙泊酚、依托咪酯肌松藥：阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、維庫溴銨麻醉輔助藥：咪達(dá)唑侖、右美托咪定可供選擇方案及藥物我們的選擇七氟烷+瑞芬太尼+右美托咪定依托咪酯+羥考酮+順式阿曲銨目 錄4123病例介紹麻醉方案制定麻醉實(shí)施管理術(shù)后鎮(zhèn)痛2經(jīng)驗(yàn)總結(jié)5入室后予ABP、HR、ECG、SpO2、熵值監(jiān)測(cè) 、術(shù)中予電熱毯保溫、輸液加溫、體溫監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：順式阿曲庫銨 15mg IV，羥

4、考酮12mg IV（1-2min），依托咪酯18mg IV誘導(dǎo)后5 min行氣管插管麻醉誘導(dǎo)術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷泵注異丙酚和瑞芬太尼維持熵指數(shù)在40-60，間斷給予順式阿曲庫銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30min，追加羥考酮8mg IV，特耐40mg，格拉司瓊3mg。麻醉維持手術(shù)歷時(shí)180 min，出血1500 ml，尿量500ml，紅細(xì)胞輸注5.5U, 血漿輸注590ml，晶體液1500ml，膠體液800ml術(shù)后送至PACU復(fù)蘇， 20 min后意識(shí)、肌力恢復(fù)，拔出氣管導(dǎo)管，無不適主訴，VAS評(píng)分0分。麻醉復(fù)蘇目 錄4123病例簡(jiǎn)介麻醉方案制定麻醉實(shí)施管理術(shù)后鎮(zhèn)痛2經(jīng)驗(yàn)總結(jié)5鎮(zhèn)痛方案多模式鎮(zhèn)痛切口局

5、部浸潤(rùn)外周神經(jīng)阻滯靜脈自控鎮(zhèn)痛靜脈預(yù)防鎮(zhèn)痛靜脈預(yù)防鎮(zhèn)痛阿片類非甾體類腹橫肌平面阻滯上肋緣TAP阻滯（主要覆蓋T7T8神經(jīng)所支配區(qū)域）；下肋緣TAP阻滯（主要覆蓋T9T11 支配區(qū)域）；側(cè)邊TAP阻滯（主要覆蓋T11T12支配區(qū)域）手術(shù)切口切口局部浸潤(rùn)0.25%羅哌卡因 10ml理想藥物嗎啡芬太尼舒芬羥考酮起效/達(dá)峰(min)快5-10/15-301/41/42-3鎮(zhèn)痛強(qiáng)度強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)持續(xù)時(shí)間中等4-6h0.5-1h2h4h代謝和消除代謝產(chǎn)物無活性，對(duì)肝腎依賴小代謝產(chǎn)物有活性，對(duì)肝腎功能依賴大無活性，依賴小，蓄積嚴(yán)重?zé)o活性，依賴小，可蓄積活性代謝物極少，腎功依賴小副作用小較多較小小較小羅愛倫，黃宇光，任洪智，等主編. 病人自控鎮(zhèn)痛. 北京，1999.6.第1版，69.徐建國(guó). 疼痛藥物治療學(xué). 2007:11鹽酸羥考酮注射液中文說明書,2013.靜脈自控鎮(zhèn)痛羥考酮注射液 50mg+0.9%NS=100ml，0.5mg/ml負(fù)荷劑量（Loading Dose）/單次劑量（Bolus Dose）2ml/1mg/次持續(xù)流速（Continue Rate）/鎖定時(shí)間（Lockout Time）5min 1h極限量（1h maximum）12ml/6mg/h羥考酮PCIA設(shè)置 APS小組隨訪反饋時(shí)間VAS鎮(zhèn)靜評(píng)分（LOS）功能活動(dòng)評(píng)級(jí)（FAS）不良反應(yīng)(惡心、嘔吐)靜息運(yùn)動(dòng)