1、循環(huán)系統(tǒng)疾病筆記一、心功能不全（一）病因心排出量下降，周圍器官供血不足。心肌收縮力降低-缺血性心肌損害（如冠心病的心絞痛）。前負(fù)荷增加-心臟瓣膜關(guān)閉不全（如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）。后負(fù)荷增加-如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄。右心后負(fù)荷增加-阻塞性肺氣腫。左心后負(fù)荷增加-回心血量增加。嚴(yán)重心律失常-如快速性心律失常。（二）左心衰以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主。癥狀：勞力性呼吸困難-最早癥狀；心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血。體征：兩肺底濕啰音；心臟擴(kuò)大，心率加快，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，交替脈。（三）右心衰以體循環(huán)靜脈瘀血表現(xiàn)為主。癥狀：腹脹，食欲不振，惡心嘔吐，肝區(qū)脹痛；少尿及呼吸困難。體征：

2、右心室擴(kuò)大，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈反流征+，水腫；胸水和（或）腹水，肝腫大。晚期可有黃疸、腹水。鑒別右心衰與肝硬化的要點(diǎn)-腔靜脈壓升高。（四）治療利尿劑-小劑量，逐漸加量；急性肺水腫-首選速尿；充血性心衰時(shí)不宜用-甘露醇。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。洋地黃-心衰伴快速心室率的房顫。禁忌：竇房阻滯，二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯。不良反應(yīng)：心律失常，以室性期前收縮最常見(jiàn)。中毒處理：停藥；快速性心律失常：鉀不低-苯妥英鈉；低鉀-補(bǔ)鉀；緩慢性心律失常-阿托品。二、心律失常（一）快速性心律失常室上性心動(dòng)過(guò)速頸動(dòng)脈按摩能使心率突然減慢表現(xiàn)：心率快規(guī)則，P波出現(xiàn)QRS之后，ST段與T波可無(wú)變化。早搏（1）

3、房早：提早出現(xiàn)的PPR0.12;QRS正常；代償期間歇多不完全。（2）房室交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS其前無(wú)相關(guān)P波；QRS形態(tài)正常；代償間歇多完全。（3）室性期前收縮：QRS提早出現(xiàn)，畸形、寬大，其前無(wú)相關(guān)P波；T波亦異常寬大；代償間歇完全。室性心動(dòng)過(guò)速（室顫）QRS畸形，T波方向與QRS主波方向相反；沒(méi)有P波；頻率150220次/分，是電復(fù)律的絕對(duì)適應(yīng)證。房顫房顫心室率快而不規(guī)則；QRS波和T波形狀變異。最容易引起房顫是：風(fēng)心病二尖瓣狹窄。房撲P波消失，代之以F波；QRS波和T波形態(tài)正常。（二）緩慢性心律失常竇緩心率40-60次/分；常伴竇性心律不齊。治療：V40次/分-阿托品。房室傳導(dǎo)阻

4、滯I度房阻：竇性P波，其后有QRSP-R間期延長(zhǎng)0.2。n度房阻I型：P-R期延長(zhǎng)，R-R縮短，直到P波后無(wú)QRS出現(xiàn)。n型：P-R間期固定；P波突然不能下傳而QRS波脫漏。治療：異丙腎；阿托品。（3）川度房阻：竇性P波，P-P間隔規(guī)則；P波與QRS無(wú)固定關(guān)系；心房率心室率；心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持。病竇綜合征持續(xù)、嚴(yán)重，有時(shí)突發(fā)的竇緩；發(fā)作時(shí)竇房阻滯或竇性停搏；動(dòng)過(guò)緩與心動(dòng)過(guò)速交替出現(xiàn)。治療：阿托品，麻黃素，異丙腎。三、心臟驟停（一）病因最常見(jiàn)的是冠心病及其并發(fā)癥。左室射血分?jǐn)?shù)低于30%是猝死的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。（二）治療首先捶擊復(fù)律，其次是清理呼吸道，保持氣道通暢。除顫和復(fù)律室顫的

5、首選治療措施-非同步直流電擊除顫。藥物利多卡因-利于心臟保持電的穩(wěn)定性。難治性室速和室顫電擊后仍沒(méi)有好轉(zhuǎn)，首選-胺碘酮。急性高鉀引起的頑固性室顫-給予鈣劑。緩慢性心律失常心無(wú)脈搏-常用腎上腺素，阿托品。腎上腺素-維持穩(wěn)定心電與血流動(dòng)力學(xué)的首選藥。異丙腎-治療原發(fā)性或民除顫后心動(dòng)過(guò)緩。復(fù)蘇能否成功的關(guān)鍵-恢復(fù)有效心律?；A(chǔ)復(fù)蘇的目的-建立人工循環(huán)。心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵-腦復(fù)蘇。四、原發(fā)性高血壓血壓調(diào)節(jié)機(jī)制：急性調(diào)節(jié)：通過(guò)壓務(wù)感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)。慢性調(diào)節(jié)：通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)來(lái)完成。（一）病理早期主要變化-周身小動(dòng)脈痙攣。持續(xù)多年后，病變最顯著的是-腎細(xì)

6、小動(dòng)脈硬化。(二)表現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥主要臨床特征：長(zhǎng)期的血壓增高和頑固的低鉀血癥。皮質(zhì)醇增多癥可見(jiàn)：尿中17-羥類固醇聝17-酮類固醇增高。并發(fā)癥我國(guó)高血壓最常見(jiàn)的死亡原因-腦血管意外。急進(jìn)型高血壓最常見(jiàn)的死亡原因-尿毒癥。治療急癥首選硝普鈉。常用藥利尿劑；3-受體阻滯劑；CCB;ACE；ARB。應(yīng)用合并心衰-不宜用3受體阻滯劑；輕中度腎功能不全-用ACEI；老年人收縮期高血壓-選利尿劑，長(zhǎng)效二氫吡啶；糖尿病-用ACEI和a受體阻滯劑；心梗后和冠心病-先3受體阻滯劑和利尿劑；高脂血癥-不用3受體阻滯劑和利尿劑；妊娠-甲基多巴、3受體阻滯劑，不用ACEI、ARB；腦動(dòng)脈硬化-用ACEI、CB

7、；中年舒張期高血壓-長(zhǎng)效CCBACE、a受體阻滯劑；合并支哮、抑郁癥、糖尿病-不用3受體阻滯劑；痛風(fēng)-不用利尿劑；心臟傳導(dǎo)阻滯-不用3受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB。五、冠心病六、心絞痛(一)表現(xiàn)1勞力型心絞痛典型心電圖改變：ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，發(fā)作緩解后恢復(fù)。2.典型心絞痛發(fā)作的癥狀：勞力時(shí)胸骨后壓榨性疼痛，休息后3分鐘內(nèi)緩解。3變異性心絞痛的主要特征：心絞痛發(fā)作時(shí)ST段抬高。4心肌損傷的心電圖特征：ST段弓背型抬高。(二)治療1硝酸甘油-降低心臟前負(fù)荷，減少心肌耗氧量。2心得安-減慢心率，減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量。3地爾硫-擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供氧。4鈣通道阻滯

8、劑-變異型心絞痛的首選藥。七、心肌梗死(一)病因主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（二）表現(xiàn)急性心梗早期（24小時(shí)）死因主要是-心律失常。心梗最常見(jiàn)心律失常是-室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速。心電圖ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波,T波倒置；I、aVL、V5-7出現(xiàn)異常Q波,ST段抬高t前壁心梗。V1-5出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高t急性間隔心梗。室速、室顫多見(jiàn)于-廣泛前壁心梗。川度房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)于-下壁心梗。血清檢查AST變化：6-10小時(shí)開(kāi)始升高，24-48小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)3-5天。LDH變化：6-10小時(shí)開(kāi)始f,36-48小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)7-14天。（三）溶栓適應(yīng)證；禁忌證八、風(fēng)濕性心臟瓣膜?。ㄒ唬┎∫?/p>

9、單純性二尖瓣狹窄最常見(jiàn)。咽部鏈球菌感染是風(fēng)濕熱發(fā)病的必要條件。（二）表現(xiàn)二尖瓣狹窄癥狀：呼吸困難,咯血（粉紅色泡沫樣痰）,咳咳嗽,右心衰。體征：二尖瓣面容；梨形心；心尖區(qū)舒張中、晚期隆隆樣雜音。左心房增大。二尖瓣關(guān)閉不全癥狀：乏力勞力性呼吸困難,端坐呼吸。后期體循環(huán)淤血。體征：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性；心尖部第一心音減弱；心尖部川級(jí)以上粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音。左房左室增大。主動(dòng)脈瓣狹窄癥狀：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型三聯(lián)征。體征：心尖搏動(dòng)向左下移位,呈抬舉性,主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期震顫中；主動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音,向頸部傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全癥狀：多無(wú)癥狀。體征：頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯,有周圍血管征,左室增大；心尖搏動(dòng)向左下移位并呈抬舉性,水沖脈,靴形心；心尖第一心音減弱,主動(dòng)脈瓣第二心音減弱或消失；主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)舒張?jiān)缙谶f減型嘆氣樣雜音；可有動(dòng)脈槍擊音及杜氏雙重雜音。聯(lián)合瓣膜病并發(fā)癥心衰-風(fēng)心病最常見(jiàn)的并發(fā)癥和致死原因；心律失常-以房顫最常見(jiàn)