1、ICU疑難病歷討論第1頁(yè)，共34頁(yè)。2討論目的狂犬病患者的護(hù)理措施明確狂犬病的預(yù)防認(rèn)識(shí)狂犬病的癥狀第2頁(yè)，共34頁(yè)。預(yù)防和職業(yè)防護(hù)病歷匯報(bào)12345疾病介紹相關(guān)治療護(hù)理診斷和措施第3頁(yè)，共34頁(yè)。4病歷匯報(bào)ICU 9床 魏永梅患者來(lái)時(shí)情況：神志：譫妄 0.30.3(+)生命體征：HR：131次/分 RR：28次/分 BP：101/59mmHg spo2：88% T：39.8留置：胃管，尿管頸部有明顯抓傷，并有破潰 基本資料：姓名：魏永梅性別：女年齡：42歲住址：山西忻州繁峙縣人入院時(shí)間：2012-11-15轉(zhuǎn)入診斷：多臟器功能障礙 狂犬病？第4頁(yè)，共34頁(yè)。既往史：10年前曾被狗咬傷未特殊處理

2、.5月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；5月前曾被狗抓傷手背第5頁(yè)，共34頁(yè)。6現(xiàn)病史：1.患者3天前晨起出現(xiàn)右上肢麻木，當(dāng)日下午自行拔火罐治療，右上肢麻木為減輕，出現(xiàn)氣緊，不能飲水進(jìn)食，并出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)，當(dāng)?shù)卦\所予輸液治療，稍有緩解。2.次日患者出現(xiàn)噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭顱CT提示輕度腦水腫，為進(jìn)一步診治來(lái)我院急診。3.自發(fā)病以來(lái)神志譫妄，精神狀態(tài)興奮，進(jìn)食飲水少，無(wú)大便，小便少，查體合作。第6頁(yè)，共34頁(yè)。相關(guān)化驗(yàn) 2012-11-15血小板：88109/L 肌酐：247Umol/LNa：158mmol/Lcl：108mmol/L丙谷轉(zhuǎn)氨酶：3160U/L凝血時(shí)間：

3、19.9s第7頁(yè)，共34頁(yè)。病情發(fā)展11-15- 22：50入科，立即給予鼻導(dǎo)管吸氧8L/分，多巴胺100mg配置泵入，補(bǔ)液治療急配1200ml血漿第8頁(yè)，共34頁(yè)。 2012-11-16腰穿：顱內(nèi)壓300cmH2o請(qǐng)神內(nèi)會(huì)診，建議脫水治療。 2012-11-17無(wú)尿呋塞米煩躁右美托咪定鎮(zhèn)靜第9頁(yè)，共34頁(yè)。2012-11-17-18：45患者心率突然下降為40次/分，血氧飽和度下降，血壓測(cè)不到，立即給予心肺復(fù)蘇通知麻醉科給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸靜推腎上腺素調(diào)節(jié)多巴胺，去甲腎劑量按壓30分鐘，家屬放棄。第10頁(yè)，共34頁(yè)。11狂犬病又名恐水癥，是由狂犬病毒所致的自然疫源性人畜共患急性傳染病

4、。流行性廣，病死率極高，幾乎為100%。疾病介紹第11頁(yè)，共34頁(yè)。第12頁(yè)，共34頁(yè)。第13頁(yè)，共34頁(yè)。狂犬病并發(fā)癥1、顱內(nèi)壓增高；2、下丘腦受累致抗利尿激素分泌過(guò)多或過(guò)少3、自主神經(jīng)功能紊亂引起高血壓、低血壓；4、心律失常(室上性心動(dòng)過(guò)速/過(guò)緩，甚至停搏)或體溫過(guò)低5、痙攣常見(jiàn)，可為全身性或局灶性；6、呼吸功能紊亂，如過(guò)度通氣和呼吸性堿中毒；7、后期也會(huì)發(fā)生進(jìn)行性缺氧。（有關(guān)報(bào)告的并發(fā)癥還有充血性心力衰竭、急性腎衰、上腔靜脈血栓形成、肺或泌尿系統(tǒng)的繼發(fā)性感染以及胃腸道出血。）第14頁(yè)，共34頁(yè)。傳播途徑 主要通過(guò)被患病動(dòng)物咬傷、抓傷，病毒自皮膚損傷處進(jìn)入人體。 粘膜也是病毒的重要侵入門(mén)戶(hù)

5、，如眼結(jié)合膜被病獸唾液沾污，肛門(mén)粘膜被狗觸舔等，均可引起發(fā)病。 也可由染毒唾液污染外環(huán)境（石頭、樹(shù)枝等）后，再污染普通創(chuàng)面而傳染。 第15頁(yè)，共34頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1血象 ：白細(xì)胞總數(shù)1230109/L不等，中性粒細(xì)胞多 在80%以上。 2免疫學(xué)試驗(yàn) （1）熒光抗體檢查法：檢查狂犬病毒抗原。 （2）未接種狂犬疫苗的患者，中和抗體檢測(cè)有 診斷價(jià)值。 3、病毒分離：病人唾液、腦脊液或死后腦組織混懸液可接種動(dòng)物，分離病毒4、內(nèi)基小體檢查：從死者腦組織作病理切片，檢查內(nèi)基小體，陽(yáng)性率約7080%。第16頁(yè)，共34頁(yè)。17根據(jù)臨床癥狀分型麻痹型：以脊髓或延髓受損為主，該型患者無(wú)興 奮期和典型的恐水表

6、現(xiàn)，常以高熱、頭痛、嘔吐腱反射消失、肢體軟弱無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)和大、小便失禁，繼之出現(xiàn)各種癱瘓，如肢體截癱、上行性脊髓癱瘓等，最后常死于呼吸肌麻痹，本型病程可較長(zhǎng)，約710日?？裨晷停ǖ湫停?最常見(jiàn)又分為前驅(qū)期、興奮期和麻痹期，前驅(qū)期持續(xù)14日，興奮期一般1-3日，麻痹期持續(xù)時(shí)間較短一般為6-18小時(shí)。整個(gè)病程平均4日，一般不超過(guò)6日，超過(guò)10日者極少見(jiàn)。第17頁(yè)，共34頁(yè)。典型狂犬病分期表現(xiàn)（四期）1. 潛伏期：(平均約1-3個(gè)月)，在潛伏期中感染者沒(méi)有任何癥狀?？袢〉臐摲诓▌?dòng)最大，可從6天、12天到1年或5年以上，一般是2周到3個(gè)月內(nèi)發(fā)病，99%在1年內(nèi)發(fā)病，2. 前驅(qū)期：感染者開(kāi)始出現(xiàn)

7、全身不適、發(fā)燒、疲倦、不安、被咬部位疼痛、感覺(jué)異常等癥狀。持續(xù)14日。第18頁(yè)，共34頁(yè)。典型狂犬病分期表現(xiàn)（四期）3. 興奮期：患者各種癥狀達(dá)到頂峰，出現(xiàn)精神緊張、全身痙攣、幻覺(jué)、譫妄、怕光怕聲怕水怕風(fēng)等癥狀，?？蕵O而不敢飲，飲后亦無(wú)法下咽，因此狂犬病又被稱(chēng)為恐水癥，患者常常因?yàn)檠屎聿康寞d攣而窒息身亡。持續(xù)13日。 4.昏迷期：如果患者能夠渡過(guò)興奮期而僥幸活下來(lái)，就會(huì)進(jìn)入昏迷期，本期患者深度昏迷，但狂犬病的各種癥狀均不再明顯，大多數(shù)進(jìn)入此期的患者最終衰竭而死。持續(xù)618小時(shí)。第19頁(yè)，共34頁(yè)。20一般治療支持及對(duì)癥療法治療要點(diǎn)目前尚無(wú)特效療法，以對(duì)癥支持、綜合治療為主第20頁(yè)，共34頁(yè)。（

8、一）一般處理 單間隔離病人，醫(yī)護(hù)人員最好是經(jīng)過(guò)免疫接種者，并應(yīng)戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排泄物須嚴(yán)格消毒。避免不必要的刺激。（二）加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 患者常于出現(xiàn)癥狀后310日內(nèi)死亡。致死原因主要為肺氣體交換障礙、肺部繼發(fā)感染；心肌損害及循環(huán)衰竭。因此，必須對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。 （三）對(duì)癥處理 補(bǔ)充熱量，注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡；對(duì)煩燥、痙攣的病人予鎮(zhèn)靜劑，有腦水腫時(shí)給脫水劑。必要時(shí)作氣管切開(kāi)，間歇正壓輸氧。有心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓升高時(shí)，可應(yīng)用受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。 （四）高價(jià)免疫血清與狂犬病疫苗聯(lián)合應(yīng)用 高價(jià)免疫血清1020ml肌注，也可半量肌注，另半量在傷口周?chē)?rùn)注射，同

9、時(shí)行疫苗接種。 （五）干擾素 可試用。 第21頁(yè)，共34頁(yè)。22護(hù)理診斷和措施有受傷的危險(xiǎn)將病人安置在單人房間，房間應(yīng)保持安靜溫暖，并懸掛深色窗簾 避光。避免不必要的刺激，如光、風(fēng)吹、音響、水聲。各項(xiàng)治療及護(hù)理操作，應(yīng)簡(jiǎn)化，并集中使用鎮(zhèn)靜劑后進(jìn)行，動(dòng)動(dòng)作宜輕快。躁動(dòng)不安者加床欄或適當(dāng)約束，防止外傷或傷及他人。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，如氯丙嗪、安定等，并觀察藥物效果。第22頁(yè)，共34頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)遵醫(yī)囑鼻飼或者靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，供給足夠的熱量蛋白質(zhì)和維生素。第23頁(yè)，共34頁(yè)。與病毒有關(guān)體溫過(guò)高第24頁(yè)，共34頁(yè)。傷口較小，較表淺，無(wú)大活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)立即用20%的肥皂水沖洗傷口，至少?zèng)_洗30分鐘 ,盡量

10、把可能進(jìn)入傷口的病毒沖洗掉。沖洗之后，用70%酒精擦拭后，簡(jiǎn)單包扎就醫(yī)。對(duì)于嚴(yán)重咬傷，應(yīng)立即前往醫(yī)院處理。狂犬病的預(yù)防措施傷口處理疫苗接種目前，狂犬病缺乏特效治療方法，疫苗是唯一有效的防治手段。第25頁(yè)，共34頁(yè)。26狂犬病疫苗地鼠腎細(xì)胞組織培養(yǎng)滅活疫苗人二倍體細(xì)胞疫苗注意事項(xiàng)劑量及用法：佐劑疫苗、濃縮佐劑疫苗及凍干濃縮疫苗全程需肌內(nèi)注射3針5針，分別在0、3、7、10和30d各肌內(nèi)注射1針（2ml），嚴(yán)重咬傷者疫苗可加用全程10針（當(dāng)日至第6天每日1針，然后于10、14、30、90d各注1針）于被咬后0、3、7、14、28、90d各注射1ml，如第5針后血清抗體已產(chǎn)生，可免去第6針。罕見(jiàn)不良

11、反應(yīng)，效果優(yōu)良。當(dāng)處理免疫反應(yīng)低下的病人，或暴露時(shí)間已超過(guò)48h者，建議首針免疫劑量應(yīng)加倍第26頁(yè)，共34頁(yè)。醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)十嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否具有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生第27頁(yè)，共34頁(yè)。醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)十針對(duì)患者癥狀，做好相關(guān)防護(hù)約束帶 鎮(zhèn)靜劑 防護(hù)鏡 手套 避免刺激注意：醫(yī)護(hù)人員被狂犬病病毒攜帶者抓傷、咬傷，或直接接觸患者血液、體液，有感染的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)立即做相關(guān)處理，并注射疫苗。第28頁(yè)，共34頁(yè)。約束帶的使用1.做到有效安全的使用2.肢體處于功能位3.觀察皮膚情況第29頁(yè)，共34頁(yè)?？谡趾头雷o(hù)鏡的使用使用外科口罩，按時(shí)更換。在操作前準(zhǔn)確進(jìn)行評(píng)估是否使用防護(hù)鏡 如有污