1、ESC13心臟起搏和再同步化治療指南更新版起搏器植入指征緩慢性心律失常相關(guān)暈厥的初步檢查方法延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)方法 Hoter 家庭遠(yuǎn)程遙測(cè)植入型事件記錄器誘發(fā)（實(shí)驗(yàn)室）方法頸動(dòng)脈竇按壓體外事件記錄(LOOP) 傾斜試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)心電生理檢查基于癥狀發(fā)作頻度的心電圖監(jiān)測(cè)推薦日發(fā)每2-3天7日每月每月少于124小時(shí)hoter 心電監(jiān)測(cè) 48-72小時(shí)hoter 院內(nèi)心電監(jiān)測(cè)hoter 或體外事件記錄(LOOP) 14-30體外事件記錄(LOOP)次 植入型事件記錄器起搏治療患者診療流程圖病態(tài)竇房結(jié)綜合征持續(xù)性緩慢型心律失常的起搏治療1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征起搏治療的核心意義在于改善臨床癥狀（如暈厥、乏力

2、等）。有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩相應(yīng)的臨床癥狀是決定起搏器治療的關(guān)鍵。指南的具體建議如下：類：明確的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，建議植人永久性起搏器。b類：臨床癥狀可能與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)，可以植人永久性起搏器。類：可逆原因?qū)е碌男膭?dòng)過(guò)緩，或患者無(wú)臨床癥狀，不建議植人永久起搏器。對(duì)于竇房結(jié)功能不全患者而言，首選的起搏模式為頻率適應(yīng)性雙腔起搏（DDDR)，而不推薦右心室單腔起搏，以減少起搏器綜合征的發(fā)生率，并降低誘發(fā)房顫和心功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)性緩慢性心律失常指南推薦（竇房結(jié)疾?。┲改辖ㄗh 推薦級(jí)別 證據(jù)水平1.癥狀明確與緩 I B慢性心律失常相關(guān)2.癥狀可能與緩 IIb C 慢性心律失常相關(guān)（非結(jié)論性的證據(jù)）3.竇性心動(dòng)過(guò)緩

3、 III C無(wú)癥狀或可恢復(fù)典型病例分享90歲，高位截癱，高度AVB，植入起搏器前后心電圖雙主動(dòng)電極植入術(shù)后恢復(fù)良好持續(xù)性緩慢性心律失常指南推薦（獲得性房室阻滯） 指南建議 推薦級(jí)別 證據(jù)水平1. III度或II度 I BII型房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)論有無(wú)癥狀）2.II型I度房室傳 IIb C 導(dǎo)阻滯癥狀明顯或電生理檢查發(fā)現(xiàn)位于房室結(jié)下3.可恢復(fù)的房室 III C阻滯持續(xù)性緩慢性行律失常起搏模式選擇 指南建議 推薦級(jí)別 證據(jù)水平1.DDD用于SSS降 I A相對(duì)于VVI低房顫和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn) B相對(duì)于VVI減少起搏器綜合征和提高生活質(zhì)2.DDDR用于SSS IIA C 變時(shí)功能不良患者尤其是年輕患者或運(yùn)動(dòng)習(xí)慣

4、的患者3.DDD應(yīng)用AVB IIa A減少起搏器綜合征提高生活質(zhì)量4.VVIR用于持續(xù)性 I C房顫或AVB記錄的緩慢性心律失常指南推薦 指南建議 推薦級(jí)別 證據(jù)水平1.SSS（包括 I B慢快型）竇緩竇性停搏致癥狀2.間歇/陣發(fā)性 Ia C III度或II度AVB（包括AF心室傳導(dǎo)）3.大于等于40歲 IIa B 反復(fù)發(fā)作的心臟抑制型暈厥4.無(wú)癥狀的AVB IIa C竇性停搏竇房阻滯長(zhǎng)間歇6s記錄的緩慢性心律失常指南推薦 指南建議 推薦級(jí)別 證據(jù)水平5.可逆原因?qū)?III C致緩慢性心律失常6.心電記錄的 I B 持續(xù)發(fā)作性AVB7 .反復(fù)發(fā)作的心 I C 臟抑制型暈厥應(yīng)用帶頻率滯后功能雙腔

5、起搏以維持竇性心律束支傳導(dǎo)阻滯患者心臟起搏建議 指南建議 推薦級(jí)別 證據(jù)水平1.BBB，不明原因 I B暈厥和電生理檢查異常，長(zhǎng)間歇6s2.進(jìn)展的BBB I C 心室傳導(dǎo)）3.BBB，不明原因 IIb B 暈厥，無(wú)診斷性檢查4.無(wú)癥狀的BBB III B竇性停搏竇房阻滯病竇和房室傳導(dǎo)阻滯起搏模式選擇流程竇房結(jié)疾病房室傳導(dǎo)阻滯間歇性持續(xù)性伴變時(shí)功能不良無(wú)變時(shí)功能不良1.DDDR+AVM2.AAIR1.DDD+AVM2.AAI1.DDD+AVM2.DDDR no AVM3.AAIR間歇性持續(xù)性SNDNo SNDAF1.DDDR2.DDD3.VVIR1.DDD2.VDD3.VVIRVVIRDDD+A

6、VM(VVI if AF)AF=房顫 AV=房室傳導(dǎo) AVM=房室延遲管理 SND=竇房結(jié)疾病不明原因暈厥和束支傳導(dǎo)阻滯的起搏流程EF=射血分?jǐn)?shù) ICD=植入性自動(dòng)復(fù)律除顫器 CSM=頸動(dòng)脈竇壓迫試驗(yàn)EPS=電生理檢查 ILD=植入型事件記錄器不明原因暈厥和束支傳導(dǎo)阻滯EF35%考慮ICD或CRT-D考慮CSM或EPS合適治療如果陰性考慮ILR合適治療如果陰性臨床隨訪除顫示意圖除顫電極植入該患者房顫，心室率慢，30-40次，射血分?jǐn)?shù)30%，頻發(fā)室早，短陣室速。3月前植入ICD竇性心律患者心臟再同步化治療建議 指南建議 推薦級(jí)別 證據(jù)水平1.LBBB，QRS150msHF伴EF35% NYHA

7、II I AIII或急診級(jí)充分藥物治療基礎(chǔ)上2.LBBB QRS120-150ms I B HF伴EF35% NYHA II III或急診級(jí)充分藥物治療基礎(chǔ)上3.NO-LBBB，QRS150ms IIa B HF伴EF35% NYHA II III或急診級(jí)充分藥物治療基礎(chǔ)上4. NO-LBBB QRS120-150ms IIb BHF伴EF35% NYHA II III或急診級(jí)充分藥物治療基礎(chǔ)上5.HF，QRS120ms III B影響CRT反應(yīng)的可能因素寬QRS、LBBB、女性非缺血性心肌病高反應(yīng)性男性缺血性心肌病窄QRS、非LBBB低反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)癥狀發(fā)作的持續(xù)性房顫消融房室結(jié)和藥物治療流程心力衰竭NYHAIII-IV級(jí)和EF35%QRS120msQRS120msCRT 心室率控制好心室率控制不好不完全雙室起搏房室結(jié)消融完全雙室起搏不行房室結(jié)消融不行房室結(jié)消融和不行CRT房室結(jié)消融和CRTEF降低 心室率控制不良任何QRS房室結(jié)消融和CRTPM和ICD植入后傳統(tǒng)的PM/ICDMRI兼容的PM/ICD根據(jù)說(shuō)明隨訪除外患者電極植入小于6周廢棄和心外膜