1、科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本科室： 年度：子昂街道城西衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì) 量與安全管理小組工作制度為進(jìn)一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)社區(qū)醫(yī) 院創(chuàng)建等文件要求，特制定本制度。一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成各科室應(yīng)成立由科主任和護(hù)士長任組長，科副主任任副組長， 各醫(yī)療診療組組長及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。管 理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動本的記錄等 工作。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)（一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì) 量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位

2、的管理。（二）建立健全和落實本科室各項規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法 執(zhí)業(yè)。（四）加強基礎(chǔ)、 環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。（五）對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實等進(jìn)行自查、分析、評估、整改，同時依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié) 果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。（六）加強對運行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。（七）加強科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。（A）組

3、織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核，必須人人達(dá)標(biāo)。（九）分析、評估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進(jìn)行改進(jìn)。（十）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期評 價，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（十二）定期向中心醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門（醫(yī)計科） 匯報科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。三、工作要求1各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長應(yīng)主動領(lǐng)導(dǎo)本組成員開展 工作，在每年 2 月前完成當(dāng)年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。2. 管理小組每月至少 1 次對本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、 制度 的落實指標(biāo)進(jìn)行自查、分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。3. 各科室應(yīng)在每月 20 日前將上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組記

4、錄整 理完成。四、考核醫(yī)務(wù)科每月對科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動情況及記錄 進(jìn)行考核。具體考核辦法見醫(yī)院考核與獎懲有關(guān)規(guī)定。子昂街道城西衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)計科醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫要求1、科室成立以科主任和護(hù)士長為組長的質(zhì)量與安全管理小 組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì) 控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量 安全控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療 質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容。并做好5、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月至少檢查一次， 工作記錄，會議討論，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整

5、改措 施進(jìn)行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進(jìn)行總結(jié)科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)1、全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2、負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項規(guī)章制度、 崗位職責(zé)、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi) 定期進(jìn)行質(zhì)量和安全管理的教育培訓(xùn)。3、負(fù)責(zé)制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量 安全控制指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月 醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容。4、根據(jù)工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項 規(guī)章制度和診療規(guī)范。5、根據(jù)科室醫(yī)療

6、運行情況，定期自查、評估、分析、整改， 體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、6、科室主任和護(hù)士長是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。2019年度醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。為切實加強內(nèi)涵 建設(shè)，提高科室法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科在去年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的基礎(chǔ)上 制定2019年度醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案，制定標(biāo)準(zhǔn)如 下：檢查標(biāo)準(zhǔn)1 :實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變 化隨時進(jìn)行病情評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方 案。考核方法及改進(jìn)措施：全面推行患

7、者病情評估及告知制度由接診醫(yī)師在病例書寫中體現(xiàn)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方 案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、 分析在病歷須中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)2 :加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵 守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知 情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制 度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦?任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保

8、障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理檢查標(biāo)準(zhǔn) 3 ：落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強護(hù)理管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，在 臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé) 制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定 各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù) 部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病 歷進(jìn)行檢查、評價。檢查標(biāo)準(zhǔn) 4 ：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 及武漢市武東醫(yī)院醫(yī)院制訂的抗菌藥物分級管理實施細(xì)則，

9、 規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)院感染科制定相應(yīng)的方案及整 改通知，做到有落實及改進(jìn)的措施及記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn) 5 ：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏 報?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流 程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院 級分級響應(yīng)機制檢查標(biāo)準(zhǔn) 6 ：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作考核方法及改進(jìn)措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸 穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等

10、），要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平， 完善并建立定期自查、 考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資 格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查標(biāo)準(zhǔn) 7 ：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施措施：實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考 核。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī) 療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確， 治療方案恰當(dāng)，檢 查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計劃和重點2019年1月科室診療指南的制定，核心制度（首診負(fù)責(zé)制度、二級查房制度、疑難病歷討論制度）的學(xué)習(xí)。2019年2月組

11、織科室進(jìn)行“臨床用藥”理論知識的學(xué)習(xí)及的學(xué)習(xí)。2019年3月組織科室進(jìn)行“臨床用藥”理論知識的學(xué)習(xí)及操作。2019年4月學(xué)習(xí)小兒腦癱的康復(fù)治療。2019年5月學(xué)習(xí)糖化血紅蛋白分享小結(jié)，2019年6月止血包扎操作學(xué)習(xí)計演練及評分。2019年7月病歷書寫的學(xué)習(xí)。2019年8月學(xué)習(xí)徒手心肺復(fù)蘇及操作評分?？?019年9月的學(xué)習(xí)小兒腹瀉的規(guī)范化治療。2019年10月臨床用血評估及用血效果評價制度，用血申請管理制度， 麻醉、精神藥品管理制度的學(xué)習(xí)，臨床路徑工作督查。2019年11月醫(yī)療事故處理條例及流程，核心制度（查對制度、醫(yī)生交接班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷管理制度）的學(xué)習(xí)。2019年12月臨床路徑工

12、作的總結(jié)，各科診療規(guī)范檢查驗收。醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報記錄檢查日期2019年1月20日主要檢查重點1、住院部登記本；2、病歷及時歸檔；督導(dǎo)信息來源1、查房；2、醫(yī)計科督導(dǎo)檢查；3、院病歷考核小組的月考核；4、各職能部門的反饋。醫(yī)療質(zhì)量安全管理 存在冋題1、a、35歲以上患者首診測血壓登記本未顯示測血壓3例（黃?。籦、門診日志登記缺項5例（龍春蓉）；2、a、醫(yī)生交接班本有漏記 （稅正 確）；3、病歷考核：a、個別病歷首頁缺項；b、病歷語法不通順，讀 起來比較拗口； C、未描述生育史內(nèi)容；見每月病歷評審整改措施 （包括處罰情況）1、要求交接班醫(yī)生在交接班冋時要及時做好記錄。3、對危重病人討論要認(rèn)

13、真對待，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生。4、病歷中存在問題對責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行了處罰。反饋方式1、晨會通報；效果評價（主要1 對上期出現(xiàn)2、 整改效補充完整 理，能夠有效防止醫(yī)通過主任督導(dǎo)，質(zhì)控員反復(fù)抽杳，基本能夠完整做好記錄；針 經(jīng)各科主任的強調(diào)，質(zhì)控員對登記本抽查，都能將記錄問題的 。3、通過中心繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)，加強對危重病果）人管£療糾紛。病人滿意度較咼，得到中心領(lǐng)導(dǎo)的肯定。下期抽查的重點 內(nèi)容1、患者病情評估制度落實情況；2、告知制度落實情況；3.病歷完整情況檢查日期2019年02月20日主要質(zhì)控重點1、患者病情評估制度落實情況；2、告知制度落實情況；督導(dǎo)信息來源1、醫(yī)計科督導(dǎo)檢查；2、平時巡

14、查；3、病歷考核小組的考核。醫(yī)療質(zhì)量安全管 理存在問題1、 a、病歷首頁缺項。b、婚育史描述有月經(jīng)史。C、重復(fù)使用止咳藥2、a、部分醫(yī)生在告知患者病情時告知不到位，引起患者家屬的不滿、/二意;3、病歷中共性問題a、電子病歷病程記錄千篇一律，甚至對患者性別都不加改動，出現(xiàn)低級錯誤；C、部分科室病歷不能按時歸檔。整改措施 （包括處罰情況）1、相關(guān)科室加強對患者病情評估制度及告知制度的學(xué)習(xí)，做到 熟讀制度，按制度要求做好工作。2、要求科主任把好科室病歷出科前第一關(guān)，對出現(xiàn)問題的責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行了處罰。問題處方已處罰相關(guān)人員。反饋方式1、晨會通報；效果評價（主要針 對上期出現(xiàn)問題 的整改效果）1、通過科室

15、加強對患者病情評估制度及告知制度的學(xué)習(xí)，能夠 做到熟讀制度，并按制度要求做好工作。2、病歷中的共性問題得到改善。下期抽查的重點 內(nèi)容1、首診制度落實情況；2、病歷考核檢查日期2019年03月20日主要質(zhì)控重點1、首診制度落實情況；2、病歷考核督導(dǎo)信息來源1、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；2、平時巡查；3、病歷考核小組的考核。醫(yī)療質(zhì)量安全管 理存在問題1、通過對門診病歷的抽查及對當(dāng)班醫(yī)生的問題，首診負(fù)責(zé)都能落到 實處；3、a、個別病歷首頁缺項，填寫錯誤；b、病歷中做了輔助檢查，但無輔助檢查分析； d、現(xiàn)病史描述不夠完整；e、缺相關(guān)輔助檢查。5、門診患者滿意度較咼。整改措施 （包括處罰情況）1、a、經(jīng)月質(zhì)量會議

16、分析、討論，制定相關(guān)制度。2、病歷中存在問題下發(fā)科室已得到改正，對存在問題的病歷經(jīng)行了 經(jīng)濟(jì)處罰，病歷都能按時歸檔；3、門診科室滿意度較咼。反饋方式晨會通報效果評價（主要針 對上期出現(xiàn)問題 的整改效果）病歷質(zhì)量得到提升。下期抽查的重點 內(nèi)容1、依法執(zhí)業(yè)；2、病歷、處方考核。檢查日期2019年4月20日主要質(zhì)控重點1、依法執(zhí)業(yè)；2、病歷、處方考核。督導(dǎo)信息來源1、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；2、平時巡查；3、病歷考核小組的考核。醫(yī)療質(zhì)量安全管理 存在冋題1 11. 上崗的醫(yī)護(hù)人員佩戴有上崗證，有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)證書，無非法行醫(yī)。2. 個別醫(yī)務(wù)人員上班時玩手機3. 運動病歷未及時書寫整改措施（包括處罰情況）1、晨會

17、通報2.上訴人員按中心管理制度處理反饋方式晨會通報效果評價（主要針 對上期出現(xiàn)問題的 整改效果）上班時間未發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員玩手機，能按時完成病歷書寫。下期抽查的重點內(nèi) 容1.上班時間做工作無關(guān)的事情2.抽查運動病歷書寫檢查日期2018年5月21日主要質(zhì)控重點抽查運動病歷書寫督導(dǎo)信息來源1、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；2、平時巡查；3、病歷考核小組的考核。醫(yī)療質(zhì)量安全管 理存在問題運動病歷未及時書寫及時整改措施（包括處罰情況）未發(fā)現(xiàn)問題反饋方式晨會通報效果評價（主要針 對上期出現(xiàn)問題 的整改效果）未發(fā)現(xiàn)問題下期抽查的重點 內(nèi)容1.上班時間做工作無關(guān)的事情2.抽查運動病歷書寫檢查日期2019年6月20日主要質(zhì)控重

18、點1.上班時間做工作無關(guān)的事情2.抽查運動病歷書寫督導(dǎo)信息來源1、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；2、平時巡查；3、病歷考核小組的考核。無發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)療質(zhì)量安全管 理存在問題整改措施（包括處罰情況）無問題反饋方式晨會通報效果評價（主要針 對上期出現(xiàn)問題 的整改效果）上班時間未發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員玩手機，能按時完成病歷書寫。下期抽查的重點 內(nèi)容1.交接班制度洛實檢查日期2019年7月20日主要質(zhì)控重點1.上班時間做工作無關(guān)的事情2.首診責(zé)任落實督導(dǎo)信息來源1、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；2、平時巡查醫(yī)療質(zhì)量安全管 理存在問題交接班落實到位， 值班醫(yī)生首診無推諉病人，按時書寫門診日志及首次病程記錄整改措施（包括處罰情況）無問題反饋方式晨會通報效果評價（主要針 對上期出現(xiàn)問題 的整改效果）無問題整改下期抽查的重點 內(nèi)容門診日志書寫及首診測血壓檢查日期2019年8月20日主要質(zhì)控重點門診日志書寫及首診測血壓督導(dǎo)信息來源1、醫(yī)計科督導(dǎo)檢查；2、平時巡查。醫(yī)療質(zhì)量安全管 理存在問題4. 1.個別醫(yī)生門診書寫缺項、門診病人登記不全及門診日志書寫潦 草。35歲首診測血壓個別患者未測血壓。整改措施（包括處罰情況）1、晨會通報2.上訴人員按中心管理制度處理反饋方式晨會通報效