1、心血管疾病流行的嚴(yán)峻形式心血管疾病預(yù)防循證轉(zhuǎn)變心血管疾病防治模式冠心病運動處方原則動脈粥樣硬化血栓形成：全球性重負(fù)11. The World Health Report 2019. Geneva: WHO; 2019.死亡率 (%)*包括心血管疾病和腦血管疾病32 %24%19%14%12%5%05101520253035動脈粥樣血栓形成*腫瘤感染性疾病 肺臟疾病暴力、車禍AIDS中國男性的前五位死亡原因Gu D.F, New Engl J Med 2019,353:1124-34374.1319.1310.554.050.5050100150200250300350400腫瘤心臟病腦卒中車禍

2、感染性疾病Mortality per 100,000 Person-years從年齡40歲有代表性的 169,871 中國居民中抽樣得出 中國女性的前五位死亡原因Gu D.F, New Engl J Med 2019,353:1124-34268.5242.3214.145.935.3050100150200250300腦卒中肺炎、流感Mortality per 100,000 Person-years腫瘤心臟病感染性疾病從年齡40歲有代表性的 169,871 中國居民中抽樣得出 國人血管性死亡的前五位原因Gu D.F, New Engl J Med 2019,353:1124-34310.5

3、152.693.313.16.1242.3120.676.415.713.2050100150200250300350腦卒中肺心病冠心病心力衰竭風(fēng)心病Mortality per 100,000 Person-years男性女性從年齡40歲有代表性的 169,871 中國居民中抽樣得出 我國中青年男性冠心病死亡增加最顯著中國缺血性心臟病死亡，1987-2019 (衛(wèi)生部)24681012148792971015202530354087929730507090110130879297100150200250300350400450879297城市，男性農(nóng)村，女性城市，女性農(nóng)村，男性35-44y45

4、-54y55-64y65-74y從1984年到2019年北京冠心病死亡增加的狀況- 男性 女性 年齡 35-44 45-54 55-64 65-74 35-44 45-54 55-64 65-74 -人口(X 103) 1984 522 581 322 179 551 537 305 191 2019 1402 900 507 410 1250 884 558 413死亡數(shù) 1984 32 182 368 673 7 88 203 431 2019 215 496 852 1952 0 203 406 1433死亡率(1/100000) 1984 6 31 114 376 1 16 66 22

5、6 2019 15 55 168 476 0 23 73 347% 增長 粗率 154% 76% 47% 27% 0 40% 10% 54% 校正后 111% 49% 23% 16% 0 40% 20% 20%- Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2019 110:1236-12441984到2019年北京冠心病死亡率變化增加了1608例死亡 膽固醇 77% 糖尿病 19% BMI 4% 吸煙 1% 治療改善減少的死亡AMI 治療 41%二級預(yù)防 20%心衰 10%心絞痛:CABG & PTCA 2%降壓治療 24% 20001984治療改善減少了64

6、2例死亡 Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2019 110:1236-1244危險因素惡化中國心血管疾病的負(fù)擔(dān)：DALYMurray & Lopez. Lancet 2019;349:134719902020疾病DALY (%)疾病DALY (%)神經(jīng)精神疾病車禍、外傷心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病惡性腫瘤14.212.911.010.78.7惡性腫瘤心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病神經(jīng)精神疾病車禍、外傷18.716.316.315.613.62019年中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查高血壓1.6億高脂血癥1.6億吸煙 3.1億肥胖超重2.7億糖尿病2300萬冠心病腦卒中中國

7、醫(yī)療保健支出的迅速增長 （1978-2019）Source: Health Statistic Yearbook, 201901234561978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199420192019201920192019200020192019050100150200250300350400450元醫(yī)療保健支出占GDP的 人均醫(yī)療保健支出年%預(yù)計到2020年中國的醫(yī)療保健支出將占GDP的20%30%心血管疾病流行的嚴(yán)峻形式心血管疾病預(yù)防循證轉(zhuǎn)變心血管疾病防治模式冠心病運動處方原則TIA心絞痛腦卒中心肌

8、梗死外周動脈疾病: 間歇跛行 疼痛 壞疽 壞死動脈粥樣硬化血栓形成:全身性疾病 上游：危險因素（吸煙、高血壓、血脂異常、 糖尿病、肥胖、代謝綜合征） 穩(wěn)定性動脈粥樣硬化疾病 穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊 不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化疾病 不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊 血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)展下游：事件 / 死亡心力衰竭不穩(wěn)定心絞痛 心肌梗死缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作嚴(yán)重下肢缺血間歇性跛行心血管死亡ACS危險因素動脈粥樣硬化血栓形成MI = Myocardial infarctionACS = Acute coronary syndromes CV = CardiovascularAdapted from

9、 Libby P. Circulation 2019; 104: 365372動脈粥樣硬化穩(wěn)定心絞痛/間歇性跛行動脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)展高血壓糖尿病吸煙動脈粥樣硬化血栓形成可防可控!90%的心肌梗死可被傳統(tǒng)因素預(yù)測-血脂異常-腹型肥胖-吸煙-缺乏運動-糖尿病-飲食缺少蔬菜水果-高血壓-緊張堅持少量飲酒Interheart Study動脈粥樣硬化血栓形成可防可控!10個心肌梗死，9個可被預(yù)測6個心肌梗死，5個可被預(yù)防Interheart Study美國近30年來人均壽命延長6年，3.9年歸因于心血病的有效預(yù)防心血管疾病預(yù)防循證尋找什么證據(jù)？預(yù)后終點有預(yù)防作用能改善預(yù)后安全成本效益替代終點阻斷疾

10、病發(fā)生發(fā)展的生物學(xué)過程IMT、IVUS、左室重構(gòu)有效藥物有效劑量評價動脈粥樣硬化負(fù)荷的工具頸動脈IMT踝臂指數(shù)（ABI）：下肢動脈疾病CT (EBT或多層CT): 冠狀動脈鈣化積分或體積頸動脈MRI掃描血管內(nèi)超聲（IVUS）：有創(chuàng)方法其他可評價心血管危險的方法心臟超聲：左室質(zhì)量/收縮功能（EF）/舒張功能脈搏波速度（PWV）肱動脈反應(yīng)性測量 (BART) 第七步: CHD 風(fēng)險Framingham 危險評分：男性第一步: 年齡YearsPoints20-34-935-39-440-44045-49350-54655-59860-641065-691170-741275-7913第二步: 總膽固

11、醇TC Points atPoints atPoints atPoints atPoints at(mg/dL) Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 16000000160-19943210200-23975310240-27996421280118531HDL-C(mg/dL) Points60-150-59040-491402第三步: HDL-CSystolic BPPointsPoints(mm Hg)if Untreatedif Treated 12000120-12901130-13912140-1591216023第四步: 收

12、縮壓第五步: 吸煙Points atPoints atPoints atPoints atPoints at Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 Nonsmoker00000Smoker85311年齡總膽固醇HDL-C說縮壓吸煙總分第六步: 評分總分10年風(fēng)險分值10年風(fēng)險01%118%01%1210%11%1312%21%1416%31%1520%41%1625%52%1730%62%73%84%95%106% 2019, Professional Postgraduate S第七步: CHD

13、 風(fēng)險Framingham 危險評分：女性第一步: 年齡第二步: 總膽固醇第三步: HDL-C第四步: 收縮壓第五步: 吸煙第六步: 評分 2019, Professional Postgraduate S歲分值20-34-735-39-340-44045-49350-54655-59860-641065-691270-741475-7916收縮壓PointsPoints(mm Hg)if Untreatedif Treated 12000120-12913130-13924140-1593516046年齡總膽固醇HDL-C說縮壓吸煙總分TC Poi

14、nts atPoints atPoints atPoints atPoints at(mg/dL) Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 16000000160-19943211200-23986421240-2791185322801310742總分10年風(fēng)險分值10年風(fēng)險91%2011%91%2114%101%2217%111%2322%121%2427%132% 25 30%142%153%164%175%186%198%HDL-C(mg/dL) Points60-150-59040-49120%心血管疾病預(yù)防循證1. 治療性生活方式

15、改變 戒煙、有氧運動、合理飲食 2.使用有證據(jù)有預(yù)防作用能改善預(yù)后的藥物-抗高血壓藥物他汀革命防栓抗栓拮抗神經(jīng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 交感神經(jīng) ：阻制劑 RAS ：ACEI、ARB、抗醛固酮心血管疾病流行的嚴(yán)峻形式心血管疾病預(yù)防循證轉(zhuǎn)變心血管疾病防治模式心血管疾病防治模式轉(zhuǎn)變1. 下游干預(yù) 上游預(yù)防 （PTCA/CABG) （從源頭治理 / 從青少年抓起）2. 經(jīng)驗醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)3. 危險因素 單一干預(yù) 綜合控制 單科單兵作戰(zhàn) 多學(xué)科聯(lián)防 4. 大醫(yī)院為中心 社區(qū)為中心 構(gòu)筑心血管疾病全面防線 1.防危險因素 2.防發(fā)病 多重危險因素控制 3.防事件 穩(wěn)定斑塊 / 抗栓 4.防后果 胸痛中心 / 綠色通

16、道 5.防復(fù)發(fā) 二級預(yù)防 6.防心力衰竭 第一條防線 防危險因素心血管疾病的預(yù)防從青少年抓起多重危險因素控制（代謝綜合征） Change our practice Take the action Follow the Guidelines Make the link ! 心臟病學(xué)會 / 糖尿病學(xué)會 ?？漆t(yī)生社區(qū)GPFill the GAP : TrialsGuidelinesPracticeMake the Goal 第二條防線：防發(fā)?。ㄒ患夘A(yù)防） 第三條防線: 防事件穩(wěn)定斑塊： 早期應(yīng)用“他汀” 降脂以外的作用？(PROVE IT)強化抗栓：聯(lián)合使用不同機(jī)制的抗血小板藥 物長期使用(CURE

17、、CURE-PCI) TXA2 / ADP / GPb/a受體新的研究方向 / 新的醫(yī)療實踐 低分子量肝素 ARIXTRA（fondaparinux鈉）“戊糖”第四條防線:防后果病人-有胸痛上醫(yī)院院外-早識別,早復(fù)蘇,早除顫,早轉(zhuǎn)送院內(nèi)-胸痛中心,綠色通道ECG10分鐘NEEDLE30分鐘BALLON90分鐘DOOR第五條防線: 防復(fù)發(fā)二級預(yù)防改變生活方式使用有證據(jù)藥物關(guān)注焦慮,抑郁（ “雙心”門診）重視康復(fù)系統(tǒng)隨訪,管理社區(qū)互動疾病的系統(tǒng)管理 患者的綜合服務(wù)第六條防線：防治慢性心力衰竭專業(yè)隊伍專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)專業(yè)門診社區(qū)家庭干預(yù)模式護(hù)士的作用Keep patients out of Hospit

18、alManage Heart Failure in Community組建心血管疾病預(yù)防的廣泛聯(lián)盟聯(lián)盟1:不同學(xué)科的橫向聯(lián)盟聯(lián)盟2:各級醫(yī)院和社區(qū)的聯(lián)盟聯(lián)盟3:政府/專業(yè)協(xié)會/媒體/相關(guān)企業(yè)防治心血管病展望預(yù)期壽命延長人類告別癌癥3年人類告別心血管病9.78年心血管疾病心臟病人的康復(fù)運動計劃程序基本同于健康人群的健身運動計劃，包括準(zhǔn)備活動、耐力訓(xùn)練、肌肉力量練習(xí)和整理運動等內(nèi)容。特別注意這類患者經(jīng)常服用很多不同的藥物，其中一些藥物可能會減小HRmax。 在確定運動強度時，最大心率的推算不能采用（220年齡）的方法。運動的開始階段最好采用間歇運動，然后再逐漸增加運動的持續(xù)時間。 早期的康復(fù)運動應(yīng)該在醫(yī)院進(jìn)行，可以提供直接的醫(yī)務(wù)監(jiān)