1、動態(tài)心電圖報告解讀及臨床應(yīng)用四川綿陽四O四醫(yī)院 劉朝暉HOLTER1957年HOLTER發(fā)明動態(tài)心電圖。HOLTER工作原理1竇性心律失常2室上性心律失常3室性心律失常4CONTENTS房室傳導(dǎo)阻滯5ST改變6起搏器功能評估7心律失常的分析QRS波群的形態(tài)和寬度 基本心律和室性心律R-R周期的提前百分比 室上性心律失常R-R周期的延遲量 緩慢心律失常分析方法計算機(jī)智能化的學(xué)習(xí)識別以同類型的模版分類，然后由人工進(jìn)行校對性的分析ST段的分析根據(jù)基礎(chǔ)心律的基線、J點(diǎn)及J點(diǎn)后6080ms的ST段可提供ST段偏移的幅度、持續(xù)的時間、發(fā)作的頻度等數(shù)據(jù)。導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)胸前雙極導(dǎo)聯(lián)：均為模擬導(dǎo)聯(lián)，即MV5、MV1及

2、MaVF胸前12導(dǎo)聯(lián)：容量大改良胸前12導(dǎo)聯(lián)：用改良的Frank導(dǎo)聯(lián)推算出12導(dǎo)電極安置酒精擦拭，小砂片輕磨優(yōu)質(zhì)電極，牢固粘附患者記錄癥狀出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、感受竇房結(jié)功能心率正常：5090bpm安睡時可降至4050bpm，甚至達(dá)35bpm。夜間由于迷走神經(jīng)張力過高，可出現(xiàn)P-P長間歇，青年人多見，但長間歇應(yīng)小于2秒。心率變異性分析HRVHRV：逐次心跳周期差異的變化情況，反映神經(jīng)體液因素對心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)情況。1977年Wolf等發(fā)現(xiàn)HRV與MI后死亡有關(guān)。心率變異性分析HRVSDNN：24小時內(nèi)全部正常心動周期NN的標(biāo)準(zhǔn)差。100ms為正常RMSSD：全程相鄰NN間期之差的均方根值。pNN

3、50：相鄰NN差值50ms的個數(shù)所占的百分比。心率變異性分析HRV郭繼鴻心電圖學(xué)p1292病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律：24h總心率80,000次；最快竇性心率90次/分；最慢竇性心率40次/分；平均竇性心率50次/分竇房結(jié)功能低下竇性暫停、竇房阻滯雙結(jié)病變：伴有房室傳導(dǎo)阻滯或逸搏周期2s慢-快綜合征：伴有房速、房顫室上性心律失常房早，房速/房撲，房顫，室上速正常人：室上性早搏100次/24h或5次/h。60歲以下者不應(yīng)有陣發(fā)性房性心動過速不足無法分辨P波，僅從R-R節(jié)律的提前量作統(tǒng)計房早伴P-R間期延長及房早未下傳無法檢出；伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心搏幾乎都統(tǒng)計在室性心律失常中。室性心律失常室早，室

4、速，室顫在健康人群中發(fā)現(xiàn)室性心律失常的檢出率約在50%左右。正常人室性早搏100次/24h，或5次/h。超過正常次數(shù)只能說明心臟電活動異常，是否屬于病理性應(yīng)綜合臨床資料分析。漏檢的常見原因室性心律的QRS與分析主通道的QRS形態(tài)相似；室性心律的QRS波振幅較小；解決方法：選擇室性心律與正常QRS的形態(tài)差別顯著的導(dǎo)聯(lián)作為分析主通道。誤檢室上性心律失常伴室內(nèi)差傳；間歇性束支傳導(dǎo)阻滯；間歇性預(yù)激綜合征；各種的偽差。貼好電極，減少偽差誤檢長R-R間期竇性心動過緩，竇房阻滯，竇性暫停早搏后超代償房室傳導(dǎo)阻滯常規(guī)設(shè)置R-R長周期以1.5秒為妥房室傳導(dǎo)阻滯正常人群在夜間出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯的比率約為28%，均為

5、短暫的一度及二度型房室傳導(dǎo)阻滯，為迷走神經(jīng)張力過高所致。II度II型及三度AVB為病理性I度房室傳導(dǎo)阻滯不易診斷只能人工診斷間歇性一度，不作全程瀏覽，易漏診ST改變計算機(jī)自動診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)是：ST段水平或下斜型壓低1mm，持續(xù)時間1分鐘，如原有ST段壓低者，在原有基礎(chǔ)上再壓低1mm；發(fā)作間隔超過1分鐘統(tǒng)計為2次。誤差導(dǎo)聯(lián)體系與常規(guī)心電圖不同經(jīng)常受到深吸氣、體位、調(diào)頻、調(diào)幅的影響，其ST段改變的真實(shí)性也相應(yīng)受到影響偽差突然的改變無意義，多因體位改變引起；動態(tài)改變有意義。起搏器功能的評估幫助我們了解起搏器的感知功能、帶動功能、頻率范圍。雙極起搏評估困難單腔 / 雙腔起搏器ICD，CRT/D起搏

6、模式-AAI / VVI心房/室感知自身P/V波自身P/V波感知不良心房/室起搏無P/V波過感知抑制起搏起搏模式-DDDAAIAV延遲VVI電極過感知-干擾電極感知不良-脫位、斷裂心房心室電極反接抗心律失常藥物的評估藥物有效：陣發(fā)性室速完全消失；成對室早減少90%；單個室早減少50%。惡化：單個室早數(shù)目增加4倍；連續(xù)出現(xiàn)的室早（成對、成串）增加10倍；發(fā)生持續(xù)室速（異位搏動連續(xù)100個，或發(fā)作時間30秒）。小結(jié)原理：QRS波群的形態(tài)和寬度 基本心律和室性心律R-R周期的提前百分比 室上性心律失常R-R周期的延遲量 緩慢心律失常HOLTER是評估心律失常的有效工具。HOLTER對于評估ST改變、起