1、原發(fā)性顱骨(lg)尤文氏肉瘤并腦脊液內(nèi)播散1例報告(bogo)并文獻復(fù)習(xí) 張春林 趙林 張利娟甘肅省腫瘤醫(yī)院 730050【摘要(zhiyo)】目的探討原發(fā)性顱骨尤文氏肉瘤的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)特點以及其診斷、治療及預(yù)后。方法回顧性分析1例經(jīng)手術(shù)、腰穿和病理證實的原發(fā)性顱骨尤文氏肉瘤并腦脊液內(nèi)播散結(jié)合國內(nèi)近10年報道的7例原發(fā)性顱骨尤文氏肉瘤的臨床資料。結(jié)果原發(fā)性顱骨尤文氏肉瘤好發(fā)于男性兒童及青年；主要表現(xiàn)為頭痛為首發(fā)癥狀，常伴有局部腫脹和腫塊，顱高壓及腦組織受壓部位相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)受損陽性體征；影像學(xué)檢查缺乏特異性,確診需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和病理診斷。結(jié)論原發(fā)性顱骨尤文氏肉瘤的發(fā)病年齡、性別與其它部

2、位的一致；其診斷主要通過病理學(xué)檢查；采用手術(shù)結(jié)合放療和化療的綜合治療可明顯提高療效?！娟P(guān)鍵詞】尤文氏肉瘤顱骨診斷與治療尤文氏肉瘤( EWS) 是一種骨性未分化的網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤,常發(fā)生于長骨、骨盆和肋骨,原發(fā)于顱骨者極少見,尤文氏肉瘤因由Ewing1921 年首先報道而得名,最初本病發(fā)現(xiàn)于長骨干骺端。我國發(fā)生率較低,但好發(fā)于520 歲青少年, 占兒童骨腫瘤約20 % ,男性患者多于女性(21)。Ewing肉瘤主要發(fā)生于骨骼系統(tǒng),偶見發(fā)生于軟組織。發(fā)生于顱骨者極為罕見。我院于2008 年12月收治1 例,經(jīng)手術(shù)和病理證實,現(xiàn)結(jié)合文獻,報道如下。病歷(bngl)摘要患者(hunzh)，男,13 歲“

3、因左側(cè)(zu c)顱骨尤文氏肉瘤術(shù)后1月”于2008 年12月15日入住我院,入院前2個月左顳部出現(xiàn)一3.53.0cm大小的皮下腫塊,質(zhì)硬,固定，界不清，無壓痛,出現(xiàn)一次頭痛癥狀，未予治療2個月后左額顳部包塊迅速增大,2008年11月12日前往蘭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院。查體:神清,左額顳有約4cm4 cm大小的包塊,質(zhì)硬,輕壓痛,包塊固定,邊界不清,局部皮膚無紅腫,皮溫正常。無神經(jīng)系統(tǒng)受損陽性體征,軀干、脊柱、四肢未見異常。頭顱CT檢查示：左顳骨占位性病變多考慮（1）骨源性腫瘤，纖維組織細(xì)胞瘤可能；（2）腦膜瘤。遂于2008年11月12日在全麻下行“左顳開顱探查并顱骨腫瘤切除術(shù)”，術(shù)中于左額顳頭皮

4、下見腫瘤,血供豐富,邊界不清,無明顯包膜,質(zhì)硬,部分腫瘤組織壞死,腫瘤侵犯顳肌深層及顱骨,顱骨有增生及破壞，大部分位于硬腦膜外,廣泛侵蝕硬腦膜，腫瘤與腦組織邊界清楚,基底部位于硬腦膜,通過破壞的硬腦膜與硬腦膜外腫瘤相連。其余部分硬腦膜內(nèi)側(cè)面光滑。術(shù)中切除皮下腫瘤及受侵犯的顳肌深層,咬除受腫瘤侵犯之顱骨,分層、分塊切除顱內(nèi)腫瘤及受腫瘤侵蝕的硬腦膜。術(shù)后恢復(fù)正常,術(shù)后14天復(fù)查MRI示:腫瘤全切除。術(shù)后病理診斷：（蘭大二院145530）（顱骨）Ewing肉瘤/原始神經(jīng)胚葉腫瘤。免疫組化染色：瘤細(xì)胞示CD99(+)；SyN弱陽性，Ki67陽性細(xì)胞大于30%支持上述診斷。入住我院后行腰穿腦脊液脫落細(xì)胞

5、學(xué)檢查查到腫瘤細(xì)胞。入院后接受全中樞放療DT36GY/20F/4W,原發(fā)灶部位補量至DT50GY。放療后建議患者在內(nèi)科行全身化療，因患者家屬拒絕，患者出院，現(xiàn)隨訪復(fù)查為無瘤生存。討論EWS是一種以小圓細(xì)胞為主要結(jié)構(gòu)、含糖原(tn yun)為特征、不伴有骨樣組織形成、血管豐富的惡性腫瘤1。新近不少學(xué)者通過電鏡觀察、免疫組化及細(xì)胞(xbo)基因研究,認(rèn)為是一種起源于神經(jīng)(shnjng)外胚層的腫瘤,來自原始神經(jīng)組織2。尤文氏肉瘤家族包括尤文氏肉瘤、神經(jīng)外胚層母細(xì)胞瘤、神經(jīng)上皮瘤、Askin腫瘤等，它們在分子生物學(xué)上的共同特征是t11,22和q24,12染色體易位。 EWS中的染色體異常有助于與其他

6、小圓細(xì)胞腫瘤鑒別。EWS 好發(fā)于兒童及青年,1015歲年齡組發(fā)病率最高,30歲以下占90%。好發(fā)青少年,男女之比約為1.61 ,發(fā)病年齡對診斷有重要意義,若患者小于5歲時應(yīng)注意與神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移鑒別,若大于25歲時應(yīng)與淋巴瘤和小細(xì)胞癌的骨轉(zhuǎn)移鑒別。好發(fā)部位多見于四肢、骨盆,原發(fā)于顱骨者少見3。國內(nèi)文獻近10年報道7例,其中6例有年齡記載,分別為5歲、11歲、12歲、14歲、18歲和22歲,其中男3例,女4例,本例為男性,13歲,符合上述性別、年齡分布特點。Ewing肉瘤可發(fā)生于多個部位,但主要發(fā)生于骨骼系統(tǒng),偶見發(fā)生于軟組織。發(fā)生于顱骨者極為罕見。多數(shù)學(xué)者4觀察到,EWS最早出現(xiàn)的癥狀是間歇

7、性局部疼痛,夜間加劇,隨著病程進展疼痛逐漸加重,可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛。國內(nèi)文獻報道的7例顱骨EWS中,2例顱骨EWS局部包塊亦無明顯疼痛4。當(dāng)腫瘤突破骨皮質(zhì)后出現(xiàn)軟組織腫塊,可在短期內(nèi)迅速增大,當(dāng)腫瘤發(fā)生出血、壞死時,局部可出現(xiàn)紅腫、皮溫高、波動、表淺靜脈怒張等類似感染的臨床表現(xiàn)5。當(dāng)腫塊較大,壓迫組織時,可出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀,出現(xiàn)顱高壓的臨床表現(xiàn)及腦組織受壓部位相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。由于EWS缺乏特異性的影像學(xué)特征,術(shù)前常常誤診,其確診主要依據(jù)病理學(xué)檢查。EWS以溶骨為主,但也有骨外膜的反應(yīng)性成骨,發(fā)生于扁平骨者骨膜反應(yīng)不明顯,軟組織腫塊和軟組織腫脹幾乎見于全部病例,有的可出現(xiàn)放射狀骨針,骨皮

8、質(zhì)可見程度不等的變薄,但常無大塊的破壞缺損。EWS的瘤細(xì)胞不產(chǎn)生骨樣組織和新生骨,但瘤區(qū)可出現(xiàn)反應(yīng)性新生骨,各種形式的新生骨是EWS常見而又重要的X線表現(xiàn)6。本例術(shù)中證實顱骨有增生及破壞,考慮可能與顱骨增生、破壞的范圍小及X線分辨率低有關(guān)。顱骨EWS的CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)外高密度影,增強掃描明顯均一強化7,因而常常誤診為腦膜瘤。EWS具有惡性程度高、發(fā)展快、病程短、早期即可廣泛轉(zhuǎn)移、預(yù)后(yhu)不良和對放射線敏感等特點8,局部(jb)Ewing 肉瘤治療應(yīng)該包括系統(tǒng)的化療及局部的手術(shù)(shush)或放射治療。目前Ewing 肉瘤的化療主要應(yīng)用阿霉素、長春新堿、環(huán)磷酰胺、放線菌素2D 以及異環(huán)磷酰

9、胺、依托泊苷等。阿霉素在治療中處于重要地位, 在早期增加阿霉素的化療劑量可以提高無事件生存率9。由于對放療敏感，尤文氏肉瘤患者的放療已經(jīng)得到廣泛應(yīng)應(yīng)用，局部放療用于無法手術(shù)切除的腫瘤及對于亞臨床病灶的預(yù)防性放療。放療時應(yīng)注意照射劑量和范圍,Donaldson等認(rèn)為，局部放療劑量為55.8-60GY,術(shù)后治療殘留病變的劑量為45GY，制定放療方案時必須考慮周圍組織和器官耐受性。大量研究表明手術(shù)并放療具有更好療效，所以在局部治療中應(yīng)盡可能行手術(shù)治療。手術(shù)切除的徹底性直接影響患者預(yù)后。近年來采用手術(shù)結(jié)合放療和化療的綜合治療后,局限性EWS的5年生存率可提高到50%75 %。顱骨EWS手術(shù)目的在于切除

10、腫瘤及受累骨、肌肉組織,解除顱內(nèi)高壓,明確診斷。因該腫瘤易出現(xiàn)(chxin)早期廣泛轉(zhuǎn)移，有學(xué)者主張在手術(shù)或放療局部(jb)治療前進行誘導(dǎo)化療,其后進行維持(wich)化療,可防止腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移?；煻嗖捎枚嗨帍娀幕煼桨?以(長春新堿、多柔比星、更生霉素、環(huán)磷酰胺)的化療方案最為可靠。因此對于原發(fā)性顱骨EWS的治療，尤其對于本例病人除原發(fā)病灶外，有腦脊液內(nèi)播散，治療以手術(shù)、放化療為主的綜合治療。參考文獻1 侯軍,張云峰,劉衛(wèi)華等. 尤文氏肉瘤九例臨床特點分析. 腫瘤防治雜志,2005 ,12 (10) :7842何杏,陳允清,彭林. 聯(lián)合化療加放療治愈一例復(fù)發(fā)性頭部尤文氏肉瘤. 實用腫瘤雜

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