1、概念護理計劃是護理程序的第三個步驟，包含設(shè)定護理診斷的優(yōu)先順序、建立護理目標、擬定護理措施、護理計劃的書寫等步驟。是在評估和診斷的基礎(chǔ)上，對護理對象的健康問題及就解決問題所采取的措施的書面說明。護理計劃的特征具有差異性：護理計劃是按照護理對象的需求與健康問題來設(shè)計的。因此，不同的護理對象雖然有相同的護理診斷，其護理計劃的內(nèi)容也可能不同。具有溝通性：詳細說明護理的目標、措施和執(zhí)行方法，讓不同的護理人員在為護理對象提供連續(xù)性的護理上無障礙。具有可變性：依據(jù)護理對象的具體情況，隨時調(diào)整計劃的內(nèi)容。制訂護理計劃的步驟 排列護理診斷或護理問題的順序：在計劃階段應(yīng)首先根據(jù)問題的重要性和緊迫性明確排列出問題

2、先后順序，以便護理人員按問題的輕重緩急確定護理的重點。排序的方法有：依據(jù)問題對護理對象健康危害的程度，按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)進行排列。依照馬斯洛的需要層次論排列，先解決低層次需要問題，再考慮高層次需要問題。在與治療、護理原則無沖突的情況下，患者主觀上迫切需要解決的問題，可優(yōu)先解決。一般認為現(xiàn)存問題應(yīng)優(yōu)先解決，但有時潛在問題也需要優(yōu)先考慮。排列護理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問題：威脅患者生命、需要立即去解決的問題。可有幾個首優(yōu)問題同時存在。例如：心排血量減少、氣體交換受損。中優(yōu)問題：不直接威脅患者生命，但給其精神上或軀體上帶來極大的痛苦嚴重影響其健康的問題。例如：皮膚完整性受損、睡眠型態(tài)紊亂。次優(yōu)問題：可能

3、跟人們在應(yīng)對變化時所產(chǎn)生的問題或潛在性問題有關(guān)。例如：角色沖突、自尊紊亂、保持健康能力改變。確定預(yù)期目標預(yù)期目標：是指護理對象在接受護理照顧后能夠達到的健康狀態(tài)，也是護理效果評價的標準。目標的分類短期目標：在相對較短的時間內(nèi)（一般為幾小時或幾天、要少于1周）可以達到的目標。如：24h 內(nèi)病人排出大便 2天后病人能夠順利咳出痰液。 長期目標：需要相對較長時間（一般在一周以上或更長）才能實現(xiàn)的目標。如：化療期間病人不發(fā)生感染。 半年內(nèi)病人體重下降12kg。 目標的分類長期目標：常需通過若干個短期目標才能逐步實現(xiàn)。如： 7天后能夠自我護理人工肛門。 可為：1天內(nèi)病人能夠說出學(xué)會自己護理假肛的重要性。

4、 1天后在護士為病人護理假肛時，病人不回避注視傷口。 3天后在護士為病人護理假肛時，病人能給予配合協(xié)助。 5天后病人在護士協(xié)助下完成假肛的護理。 7天后病人能夠自己護理假肛。 舉例知識缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識目標：病人1周內(nèi)能自我注射胰島素活動無耐力：與病后長期臥床有關(guān)目標：病人行走100米不覺心悸、氣短知識缺乏：缺乏有關(guān)哮喘病人居家自我護理的知識目標：病人能復(fù)述出-舉例一個護理診斷可存在多方面的目標便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān)目標：病人能夠1、說出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素2、學(xué)會減輕排便時疼痛的方法3、自訴在排便時疼痛減輕4、保證每12天排便一次目標的陳述方式 公式為：主語+謂語+行為標準+條

5、件狀語+評價時間主語：為護理對象（病人），也可以是病人的 生理功能或機體的一部分。 謂語：即行為動詞，指病人將要完成的動作。 行為標準：即行為所要達到的程度。是可以測量的。 條件狀語：指主語在完成某行動時所處的條件狀況。 評價時間：指達到預(yù)期目標需要的時間。目標舉例4天后 病人 借助雙拐 能行走 100m評價時間 主語 條件狀語 謂語 行為標準出院前 產(chǎn)婦 學(xué)會 給新生兒洗澡評價時間 主語 謂語 行為標準住院期間 病人的皮膚 保持 完整、無褥瘡評價時間 主語 謂語 行為標準陳述預(yù)期目標的注意事項1、目標是護理對象的行為，并非護理人員的行為。出院前教產(chǎn)婦給新生兒洗澡（錯誤）出院前產(chǎn)婦學(xué)會給新生兒

6、洗澡（正確）2、目標應(yīng)是護理活動的結(jié)果，而非護理活動本身。每2小時翻身一次，使患者皮膚顏色恢復(fù)正常（錯誤）3天內(nèi)，患者皮膚顏色恢復(fù)正常（正確）陳述預(yù)期目標的注意事項3、目標所描述的行為標準應(yīng)具體，可觀察、可測量、可評價。1周后病人進食自理能力增強（錯誤）1周后病人能用健側(cè)手進食（正確）3日內(nèi)病人排便習(xí)慣正常（錯誤）3日內(nèi)病人每日排便一次且不費力（正確）陳述預(yù)期目標的注意事項4、目標的制定以護理診斷為依據(jù)，可通過護理措施達到。 體溫過高：與肺部感染有關(guān) 目標：三日內(nèi)患者體溫降至正常（錯誤） 發(fā)熱期間患者主訴舒適感增加（正確）5、目標切實可行，能夠在患者能力及客觀條件范圍內(nèi)實現(xiàn)，比如需要綜合考慮患

7、者實施方法。制定護理措施護理措施是圍繞已明確的護理診斷和擬定的預(yù)定目標所設(shè)計的護理活動及其具體的實施方法。護理措施的類型，可分為三類：依賴性護理措施（醫(yī)囑性措施）：指護理人員遵醫(yī)囑執(zhí)行的措施，如給藥。合作性護理措施：是指護理人員與其他醫(yī)務(wù)人員合作完成的護理活動。獨立性護理措施（又稱護囑性措施）：指護理人員根據(jù)所收集的資料獨立思考、判斷后做出的護理活動。獨立的護理措施包括幫助病人完成日常生活活動治療性的護理措施危險問題的預(yù)防病情和心理社會反應(yīng)的觀察健康教育和咨詢心理支持制訂出院計劃制定護理措施的注意事項在護理措施制定之前，護理人員必須先回顧護理對象的護理診斷和導(dǎo)因，確認護理目標，思考所有可能幫助

8、達到護理目標的措施。例如：哪些活動是護理人員必須執(zhí)行的，哪些活動是可以由護理對象完成的，哪些活動是可以由家屬與護理對象一同參與的。應(yīng)當考慮以下幾個原則：制定護理措施的注意事項護理措施應(yīng)保證護理對象的安全，使患者樂于接受措施。護理措施考慮現(xiàn)有資源和條件：如年齡、身體狀況、 病情、認知水平及本人的愿望，護理人員的數(shù)量、知識水平和經(jīng)驗，醫(yī)院及病區(qū)的設(shè)施、設(shè)備情況等。與護理對象的價值觀和信仰不相違背。與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)應(yīng)針對預(yù)期目標制定要以科學(xué)理論為依據(jù)護理措施的制定應(yīng)具體細致。護理計劃成文 護理計劃是將護理診斷、預(yù)期目標、護理措施和評價等各種信息按一定規(guī)格組合而形成的護理文件。用以指導(dǎo)和評價護理活動。

9、書寫時應(yīng)注意寫明制訂計劃的日期和責(zé)任護理人員的簽名，應(yīng)用標準的醫(yī)學(xué)術(shù)語。第五節(jié) 實施 護理實施是為達成預(yù)期目標，將計劃中的措施付諸行動的過程，是落實護理計劃的過程。實施過程包括：執(zhí)行計劃、記錄實施過程，繼續(xù)收集資料。準備階段實施前準備 5個“W”做什么(what)？ 誰去做(who)? 怎樣做(how)? 何時做(when)? 在何地做(where)? 執(zhí)行階段在實施過程中首先要強調(diào)的是合作性的原則：一是取得護理對象的合作，應(yīng)使護理實施過程在雙方互動的狀態(tài)下進行，才可能達到最佳效果；二是取得醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人員的合作，以助于措施的真正落實。對不同類型的措施均應(yīng)本著及時準確的原則實施，體現(xiàn)出護理的

10、專業(yè)性和科學(xué)性。繼續(xù)收集資料在實施過程中，為了隨時監(jiān)測和評價問題解決的如何以及是否有新的問題發(fā)生，應(yīng)有目的地收集各方面的資料。如原有的癥狀體征的動態(tài)變化、個體的情緒、心境、表情、動作、語言的表述等。注意事項貫徹整體觀 在實施護理措施中，應(yīng)依照護理對象不同的年齡、健康狀況、價值觀、教育程度等隨時評估護理對象的反應(yīng)及需要，提供具有靈活性與個性化的執(zhí)行技巧。注意護理對象的舒適感與隱私保護。注重反饋 隨時評估護理診斷與計劃執(zhí)行的正確性與有效性，如有問題，應(yīng)隨時做修訂與補正。鼓勵護理對象參與 適時教導(dǎo)護理對象自我照顧的知識與技巧，并評估護理對象自我照顧的進展，給予支持鼓勵，增進其身體上與精神上自我控制的

11、自信與成就感。正確執(zhí)行醫(yī)囑 明確醫(yī)囑意義，準確執(zhí)行，保持醫(yī)療護理的有機結(jié)合。記錄實施過程PIO護理記錄格式P：代表問題 指護理診斷或護理問題。應(yīng)記錄提出問題的日期和時間I：代表措施 針對患者的問題所進行的護理活動，記錄中應(yīng)遵循“做了什么就記錄什么”的原則，即時記錄。O：代表結(jié)果 是對問題處理后按預(yù)期目標或病情觀察規(guī)律進行評價反饋后的即時記錄。并標明記錄日期和時間。第六節(jié) 評價 評價是將護理對象的健康狀況與護理計劃中的預(yù)期目標作比較，并對執(zhí)行護理程序的效果、質(zhì)量做出評定的過程。目標完全實現(xiàn)1、過程評價2、結(jié)構(gòu)評價3、效果評價評價內(nèi)容目標部分實現(xiàn)目標未實現(xiàn)評價的步驟收集資料：主要是實施相應(yīng)護理措施

12、后護理對象的反應(yīng)。 判斷效果 分析原因：對結(jié)果部分實現(xiàn)或未實現(xiàn)的原因進行分析探討。修訂計劃：對已實現(xiàn)的護理目標、已解決的問題，停止原有的護理措施。對繼續(xù)存在的健康問題，修正不適當?shù)脑\斷、目標、措施。對出現(xiàn)的新問題，在收集資料的基礎(chǔ)上做出新的診斷，制訂新的目標與措施，進行新一輪的護理活動直至最終達到護理對象的最佳健康狀態(tài)。目標完全實現(xiàn)目標部分實現(xiàn)目標未實現(xiàn)評價的方式持續(xù)性評價：指護理人員依照護理計劃執(zhí)行護理活動時，檢查與評估護理對象每日健康狀態(tài)的變化與其對護理措施的反應(yīng)，護理人員依據(jù)評估結(jié)果視情況修正護理計劃，并將評估過程與計劃修正的內(nèi)容與決策做記錄。通常持續(xù)性評價可直接地檢查護理措施是否合適與實施效果。總結(jié)性評價：是在整個護理計劃實施后，護理人員對服務(wù)對象資料與健康變化的結(jié)果進行評估，在原訂護理計劃評價