1、 第十二節(jié) 結(jié)核性腹膜炎 結(jié)核性腹膜炎是由于結(jié)核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜炎癥 主要繼發(fā)于體內(nèi)其他部位結(jié)核病 病因與發(fā)病機(jī)制 本病的病理改變與結(jié)核菌的數(shù)量、毒性及人體的免疫力有關(guān) 常見(jiàn)滲出型粘連型 干酪型 滲 出 型腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，有許多黃白色或灰白色細(xì)小結(jié)節(jié)，可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊。腹腔內(nèi)有漿液纖維蛋白滲出物積聚，腹水少量至中等量，呈草黃色，有時(shí)可為淡血色，偶見(jiàn)乳糜性腹水。粘 連 型大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。腸袢互相粘連，并和其它臟器緊密纏結(jié)在一起，腸管因受到壓迫與束縛而發(fā)生腸梗阻。大網(wǎng)膜增厚變硬，卷縮成團(tuán)塊。嚴(yán)重者腹腔完全閉塞。干 酪 型以干酪樣壞死

2、病變?yōu)橹?，腸管、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其它臟器相互粘連，分割成許多小房，小房腔內(nèi)有混濁積液，形成結(jié)核性膿腫。小房可向腸管、腹腔或陰道穿破而形成竇道或瘺管。本型多由滲出型或粘連型演變而來(lái)，是本病的重型，并發(fā)癥常見(jiàn)。 臨 床 表 現(xiàn) 本病由于病理類型不同，病變活動(dòng)性及機(jī)體反應(yīng)性不一，臨床表現(xiàn)各異。多數(shù)起病緩慢，少數(shù)起病急驟，以急性腹痛、高熱為主要表現(xiàn)。極少數(shù)病人起病隱匿，無(wú)明顯癥狀，僅因其他原因腹部手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。癥 狀1、全身癥狀：結(jié)核病的毒血癥狀，發(fā)熱、盜汗 食欲不振、體重減輕、貧血2、腹部癥狀1）腹痛：呈持續(xù)性隱痛或鈍痛，位于臍周、下 腹或全腹。如腹痛呈陣發(fā)性加劇，應(yīng)考 慮并發(fā)不完全性腸梗阻

3、；如表現(xiàn)為急腹 癥，考慮病灶破潰或畸形穿孔。 2）腹脹：病人可有不同程度的腹脹。多為 結(jié)核的毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂 引起，也可因腹水、腸梗阻所致。3）腹瀉、便秘：腹瀉常見(jiàn)，一般每日不超 過(guò)3-4次，呈糊狀便，有時(shí)腹瀉與便秘 交替出現(xiàn)主要與胃腸功能紊亂有關(guān)。 其他原因：吸收不良、不完全性腸梗阻 腸管內(nèi)瘺。 體 征1、病人有慢性病容，后期有明顯的消瘦、 浮腫、蒼白，可有舌炎、口角炎等2、腹部壓痛和反跳痛：壓痛一般輕微，少數(shù) 可有明顯的壓痛、反跳痛，常見(jiàn)于干酪 型結(jié)核性腹膜炎。3、腹壁柔韌感：因腹膜受慢性炎癥的刺激及 腹膜增厚、粘連所致。 4、腹部包塊：多見(jiàn)于粘連型或干酪型，由增厚的大網(wǎng)膜、腫

4、大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死物積聚而成。多位于臍周。腫塊大小不一，邊緣不整，表面粗糙，固定，有觸痛。5、腹水：少量至中等量，超過(guò)1000毫升可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。并發(fā)癥：腸梗阻多見(jiàn)，也可出現(xiàn)腸穿孔、 腸瘺及腹腔內(nèi)膿腫。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、血液檢查：部分病人輕度至中度貧血，白 細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常，如伴有其他感染， 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高，病變 活動(dòng)期，紅細(xì)胞沉降率可增快。2、結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)對(duì)診斷有意義。3、腹水檢查：為滲出液，多呈草黃色，少 數(shù)為血性，偶為乳糜性。 4、X線檢查：腹部X線平片可見(jiàn)到鈣化影。5、腹腔鏡檢查診斷要點(diǎn)：1、青壯年病人，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核

5、病的證據(jù)。2、發(fā)熱原因不明達(dá)2周以上，伴有腹脹、腹痛、腹瀉腹水、腹壁柔韌感或腹部腫塊。3、腹腔穿刺有腹水，為滲出液，一般細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。4、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性5、X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象。 治療要點(diǎn)：1、抗結(jié)核治療：治療仍按早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程的原則進(jìn)行。因本病藥物療效較腸結(jié)核差，故藥物聯(lián)合應(yīng)用需加強(qiáng)，最好做藥物敏感試驗(yàn)或選用以往未用過(guò)的抗結(jié)核藥。2、腹腔穿刺放液治療3、手術(shù)治療：腸梗阻、腸穿孔、腸瘺小 結(jié)了解病因與發(fā)病機(jī)制掌握臨床表現(xiàn)了解實(shí)驗(yàn)室檢查了解治療護(hù)理診斷腹痛營(yíng)養(yǎng)失調(diào)腹瀉有體液不足的危險(xiǎn)腹 瀉1、病情監(jiān)測(cè)：包括排便情況、伴隨癥狀、全身情況及血生化指標(biāo)。2、飲食選擇：飲食以少渣、易消化食物為主，避免刺激性食物，急性腹瀉給予禁食、流食或半流食。3、活動(dòng)與休息：急性起病的病人應(yīng)臥床休息，注意腹部保暖，可熱敷，慢性輕癥者可適當(dāng)活動(dòng)。4、用藥護(hù)理：治療病因?yàn)橹?，?yīng)用止瀉藥注意觀察患者排便情況，腹瀉得到控制及時(shí)停藥。解痙藥的副作用。5、肛周皮膚護(hù)理：排便頻繁時(shí)，由于糞便的刺激，可使肛周皮膚皮膚損傷，引起糜爛及感染，給予護(hù)理。6、心理護(hù)理：注意患者心理評(píng)估。有體液不足的危險(xiǎn)1、動(dòng)態(tài)觀察液體平衡狀態(tài)：腹瀉丟失大量水 份和電解質(zhì)，可引起脫水和電解質(zhì)外紊亂，嚴(yán)重引起休克。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征、神志、尿量，有無(wú)口渴、皮膚彈性