1、產(chǎn)科出血救治中的 診斷與處理 2019年孕產(chǎn)婦死亡率 /10萬 城市 農(nóng)村 全國 16.0 21.7 19.3 產(chǎn) 科 出 血妊 娠高血壓 產(chǎn)褥 感染 內(nèi) 科 合并癥羊 水 栓 塞其他全國27.119.571.3530.7613.8817.25城市19.7910.100.9334.3314.8519.9農(nóng)村31.139.281.5828.8113.3615.792019年全國孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成 %2009年孕產(chǎn)婦死亡分析資料 /10萬 可避免死亡 77.4% 不可避免死亡 22.59%醫(yī)療保健機構(gòu)知識技能 33.8% 管理 33.5% 產(chǎn)科出血 孕產(chǎn)婦死亡第一位原因 一、病種 孕早期 -異位妊娠

2、9-13% 孕晚期、產(chǎn)時 - 產(chǎn)前出血 產(chǎn)后 - 產(chǎn)后出血80%二、死因 出血 -失血性休克三、問題 早期識別 有效止血 容量的及時補充（液體、成分血）異位妊娠的危險因素 既往異位妊娠史輸卵管手術(shù)史（結(jié)扎、復(fù)通術(shù)）卵管炎癥的病史僅用孕激素避孕宮內(nèi)避孕器避孕宮內(nèi)接觸乙烯雌酚史 可能會發(fā)生于無危險因素的婦女 ! 異位妊娠 病理生理和癥狀 I妊娠著床于輸卵管正常hCG停經(jīng)妊娠癥狀 異位妊娠 病理生理和癥狀 II血運減少胎盤壞死hCG下降侵蝕輸卵管妊娠癥狀 消 失出血和剝脫疼痛 早期識別重要！80%可在破裂前診斷！ 異位妊娠 病理生理和癥狀 III腹腔內(nèi)出血休克死亡腹痛、放射至肩部，肛門墜感，暈厥體位

3、性低血壓 死亡 診斷 病史；生命體征： 血壓、脈搏/休克指數(shù)腹部體征：壓痛、反跳痛、移動性濁音 最容易診斷！ 又最不容易診斷！誤診急性胃腸炎中毒性痢疾溶血性貧血盆腔炎、心絞痛腦血管意外異位妊娠的診斷 血清hCG48-72小時不能上升到2倍血清孕酮水平異常低下 25ng/ml提示宮內(nèi)妊娠存活超聲（經(jīng)陰道超聲）宮內(nèi)妊娠，排除異位妊娠hCG1800mIU/ml無妊娠囊高度提示子宮外看到胎心搏動的胚胎。陷阱：假妊娠囊，黃體破裂腹腔鏡診斷金標(biāo)準(zhǔn) 實驗室和超聲的相關(guān)性 LMP推算的孕周 經(jīng)腹部超聲表現(xiàn) 經(jīng)陰道超聲表現(xiàn) 血清-hCG mIU/ml IRP 20,000Uterus子宮外腫物 異位妊娠子宮外腫

4、物異位妊娠的子宮外表現(xiàn) 超聲表現(xiàn) _異位妊娠的危險 沒有腫物或游離液體 20%一些游離液 71%混合回聲包塊 85%中到大量積液 95%混合回聲包塊伴積液 100%Mahony et.al.JUM1985;4:221-228用18或20針頭的注射器穿刺進入陰道后穹隆、吸出液體。 血球壓積15%代表腹腔內(nèi)活躍出血。 后穹隆穿刺 治療原則有效止血（手術(shù)止血） 容量補充 靜脈通道建立 先晶體后膠體 及時轉(zhuǎn)院 準(zhǔn)備：靜脈通道，與上級醫(yī)院聯(lián)系 及時手術(shù)止血 成分血輸入（或自體血輸入） 前置胎盤1剖宮產(chǎn)史、子宮器械操作史、多胎、妊娠高齡 多產(chǎn) 吸煙2 孕晚期的發(fā)生率為1/200次妊娠3 第1620周超聲檢

5、查 有50可見有低置胎盤狀態(tài)。90%的30周后超聲檢查正常。對高危人群超聲檢查應(yīng)重點關(guān)注！ 尤其是在剖宮產(chǎn)前！胎盤粘連 粘連（ placenta accreta） 植入（ placenta increta ） 穿透（ placenta percreta ） 前置胎盤 前置胎盤發(fā)生胎盤粘連的概率： 沒有子宮瘢痕 1-5% 1次剖宮產(chǎn) 11-25% 2次剖宮產(chǎn) 35-47% 4次剖宮產(chǎn) 50-67%英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院在預(yù)防處理指南中： 子宮瘢痕， 彩超明確胎盤位置，切口處種植？ 如覆蓋原子宮切口， 行MRI檢查：植入或粘連？ 治療中的問題1 期待目的：延長孕齡，增加成活能力； 監(jiān)測：子宮的敏感性，

6、出血量2 期待的地點： 有血源，有時刻手術(shù)的條件。 分娩計劃的準(zhǔn)備 （分娩方式，術(shù)中止血方法等）。 手術(shù)時機的安排: 綜合孕周、癥狀、 新生兒學(xué)科水平、血源、 技術(shù)力量等。 胎盤早剝高危因素 妊娠高血壓疾病、 創(chuàng)傷 子宮的高張力 胎盤剝離的病史 無法解釋的MSAFP升高 胎盤功能異常或不足 孕婦有血栓形成傾向/代謝異常 一、出血 外出血、血性羊水、胎盤后血腫 20%是隱性 “子宮胎盤卒中” 二、腹痛（宮縮間歇不放松?。┤?、母兒生命體征變化 胎盤早剝的癥狀及體征早剝是一個臨床診斷！ 不應(yīng)以等待超聲結(jié)果而延誤手術(shù)！早產(chǎn)？子宮破裂？母心動過速休克指數(shù)子宮體征：高度，壓痛，放松胎兒窘迫 I度：輕度 常

7、在分娩時發(fā)現(xiàn)胎盤后血塊方確診 II度：子宮緊張、壓痛，胎兒存活 III度：胎兒死亡 IIIa 沒有凝血功能障礙（2/3） IIIb 有凝血功能障礙（1/3）Sher氏分類 -胎盤早剝 評估胎兒和母體的生命體征穩(wěn)定程度 人工破膜：減張 補充血容量快速手術(shù)（不主張宮內(nèi)轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)新生兒）或陰道分娩（監(jiān)測并發(fā)癥：凝血、尿量在30ml/hr以上，子宮胎盤卒中，紅細胞壓積 HCT30%）做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備治療-II度胎盤早剝 1/3 發(fā)生在III度胎盤早剝中 如果胎兒存活，通常不常見病因：消耗性、DIC補充血小板和新鮮冰凍血漿(FFP)如果嚴(yán)重，可以補充因子VII或冷沉淀物根據(jù)血源情況，決定轉(zhuǎn)院時機評估孕婦

8、血液動力學(xué)狀態(tài)和凝血狀態(tài)最好陰道分娩，除非有嚴(yán)重的陰道出血胎盤早剝導(dǎo)致的凝血功能障礙病 例病例摘要 31歲，于2019年9月23日因“胎兒窘迫” 急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)， 娩出一男嬰，出生體重4260g。胎兒娩出后出現(xiàn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血 達2500ml，DIC。予按摩子宮及縮宮藥物效果不佳， 擬給予水囊壓迫止血失敗。于術(shù)后2小時25分鐘,再次開腹止血， 術(shù)中出現(xiàn)失血性休克，血壓最低75/50mmHg，心率140bpm， 持續(xù)一小時，血氧飽和度100%，予多巴胺升壓，術(shù)畢查血小板下降至最低35109/L。兩次手術(shù)累計出血達5120ml，共輸入懸浮紅細胞16U， 血漿2200ml，纖維蛋白原7g，

9、 血小板1U，尿量共1050ml。術(shù)后出現(xiàn)“ARDS，急性腎功能不全”于9月24日 (術(shù)后10小時) 轉(zhuǎn)入II級醫(yī)院ICU病房。入院后出現(xiàn)血氧飽和度下降，化驗檢查示心肌、胰腺、肝臟均受損，繼續(xù)給予無創(chuàng)機械通氣；持續(xù)腎臟替代治療；抗感染，循環(huán)支持治療。 于9月29日 16:00轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院ICU。入院后診斷： 1. 多器官功能不全 急性呼吸窘迫綜合征 彌漫性肺泡出血 急腎損傷 肝損傷 2. 剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性產(chǎn)后出血 3. 溶血性尿毒癥 4. 貧血（中度）后因感染切除子宮，因腹壁血腫第四次開腹清創(chuàng)。歷經(jīng)46天搶救成功出院 反 思？ 反思1 選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)前對術(shù)中可能發(fā)生的出血進行分析了嗎？2

10、術(shù)中分娩巨大胎兒，對術(shù)后可能發(fā)生產(chǎn)后出血是否估計到？有何防范措施？ 3 在術(shù)后已經(jīng)發(fā)生產(chǎn)后出血，止血措施如何？容量補充及時？速度以及比例合適否？4 術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，為何？ 5 預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵是什么？ 產(chǎn)后出血處理中 的 幾個問題 前 言產(chǎn)后出血是不可預(yù)測的！ 產(chǎn)前，產(chǎn)時的評估，產(chǎn)后出血的危險因素， 有效的預(yù)防 。 產(chǎn)后的出血量和生命體征的監(jiān)測評估， 及時診斷，積極處理， 減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生， 減低孕產(chǎn)婦死亡。 評估-決策-實施 E-D-A決策行動評估 產(chǎn)前評估 四大出血原因：乏力 產(chǎn)道損傷 胎盤因素 凝血障礙轉(zhuǎn)院。臨產(chǎn)前備血。產(chǎn)程中建立靜脈通道。產(chǎn)后積極預(yù)防產(chǎn)后出血。 產(chǎn)時評估產(chǎn)

11、程各階段發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素 措施：及時轉(zhuǎn)院；開放靜脈通道；做好會陰保護，必要時行會陰側(cè)切。積極預(yù)防產(chǎn)后出血， 積極正確處理第三產(chǎn)程； 產(chǎn)后評估 胎兒娩出后 發(fā)生產(chǎn)后出血的表現(xiàn) 胎盤娩出后 發(fā)生產(chǎn)后出血的表現(xiàn) 措施 1 .建立兩條靜脈通道 （一條應(yīng)用縮宮素加強宮縮， 一條維持血容量）。2. 積極處理第三產(chǎn)程： 3. 積極預(yù)防產(chǎn)后出血。4. 做好生命體征的監(jiān)測。第三產(chǎn)程的積極處理第三產(chǎn)程處理期待等待胎盤剝離臍帶未鉗夾胎盤自行娩出在胎盤娩出后給予催產(chǎn)素或乳頭刺激第三產(chǎn)程處理積極處理在胎肩娩出后給予催產(chǎn)素 胎盤娩出后給藥也可受益提早鉗夾和切斷臍帶 (45-90秒)有控地牽引臍帶 持續(xù)的張力，輕柔地

12、牽拉胎盤娩出后按摩子宮Brandt手法雙手壓迫和 按摩子宮鉗夾臍帶的時間延遲（4590秒）的可能好處：減少足月和早產(chǎn)兒貧血的發(fā)生減少早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血和RDS的發(fā)生母胎輸血或致敏的可能性不大 識 別 關(guān)1 出血量的準(zhǔn)確測量2 加強產(chǎn)后2-4小時的觀察記錄產(chǎn)后出血量 監(jiān) 測產(chǎn)后出血量評估(一）容積法 量杯彎盤聚血器產(chǎn)后出血量評估(二）2 、稱重法： 失血ml =總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重) 產(chǎn)房常用輔料重量參照表產(chǎn)后出血量評估（三）3 、面積法: 雙層單: 16cmx17cm /10ml 單層單: 17cmx18cm /10ml 四層紗布墊: 11cmx12cm /10ml 10cm

13、x10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 事先測算！4 、 血紅蛋白、紅細胞壓積測定 Hb 下降1g約失血 400ml-500ml HCT：下降 3%約失血 500ml 下降10%約失血1500ml 產(chǎn)后出血量評估（四）產(chǎn)后出血量評估（五）5、 休克指數(shù): 脈搏/收縮壓（mmHg) SI=0,5 無休克 SI=0,5-1.0 20% （500-750ml) 輕 SI=1.0 20-30% (1000-1500ml) 中 SI=1.5 30-50% (1500-2500ml) 重 SI=2.0 50-70% ( 2500ml-3500ml) 產(chǎn)后出血量評估（六）6、 中心靜脈壓（CVP

14、）的監(jiān)測 CVP的正常值為612cmH2O； CVP15 cm H2O 水潴留 防止過多補液加重心肺負(fù)擔(dān)。目測法與客觀測定比較目測法比客觀測定少48% 正常人群出血量 小于20%（800ml）可處于休克 實驗證實： 產(chǎn)婦出血可以在1000ml左右代償 適當(dāng)補充晶體液體即可！ 加強產(chǎn)后2-4小時 的 觀察記錄 產(chǎn)后2小時的觀察記錄表時間產(chǎn)后時間血壓脈搏宮底陰道出血量排尿情況新生兒情況簽名15分30分1小時2小時 低血容量休克 的 早期診斷 失血的分級(以體重70kg為例)分級失血量(mL)占血容量比例()心率(次分)血壓呼吸 (次分)尿量(mLh)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)代償SI 0.5-175030輕度

15、焦慮輕度SI 1 750 150015 30100下降20 3020 30焦慮易激動中度 SI 1-1.51500 - 200030 40 120顯著下降30- 405-20萎靡重度SI1.5-2200040140極度下降 40無尿昏睡低血容量休克復(fù)蘇指南(2019) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會早期識別在代償期！代償期： 選擇性收縮皮膚、肌肉及內(nèi)臟血管： 動脈系統(tǒng)收縮：外周血管阻力 血壓升高 毛細血管前括約肌收縮 毛細血管內(nèi)靜水壓降低 組織間液回流 靜脈系統(tǒng)收縮： 回心血量增加 兒茶酚胺類激素： 心肌收縮力加強，心率增快， 心排量增加。 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)： 腎小管加強對水、鈉的重吸收，

16、減少尿液，保存體液。 警惕：低血容量休克病程中 生命體征正常狀態(tài)下的組織細胞缺血、缺氧！人體失血后機體發(fā)生 病理生理改變-自身輸液： 組織間液進入血液循環(huán)-自身輸血： 肝、肺、皮膚和脾臟儲存的血液 進入血液循環(huán),保證心腦灌注產(chǎn)后出血的處理 -積極尋找原因?qū)ΠY處理 (止血） -爭分奪秒緊急液體復(fù)蘇 失血性休克 的 救治流程搶救啟動一、叫：上級醫(yī)師，科內(nèi)、院內(nèi)搶救小組； 麻醉科、內(nèi)科、外科、檢驗科、超聲二、告：告知家屬；監(jiān)測兩量：出血量、尿量; 三、三條道：氧氣、尿管、 靜脈（至少兩條，檢測、備血）四、4T原因分析； 4項生命體征監(jiān)測：BP、P、T、脈壓差； 4項檢測： 血（尿）常規(guī)、電解質(zhì)、凝血

17、功能、血氣 五、對因治療 現(xiàn)場分工指揮： 產(chǎn)科主任，業(yè)務(wù)院長，決定治療方案監(jiān)測組：實時記錄 （護士特護記錄；醫(yī)生間斷記錄病程）行動組：護士治療用藥，聯(lián)絡(luò)， 臨床檢驗單送取 監(jiān)護復(fù)蘇 (Resuscitation) 評估 (Evaluation)止血 (Arrest hemorrage)人員組織 (Consult)治療并發(fā)癥 (Treat complication)產(chǎn)科失血性休克救治流程(REACT)產(chǎn)后出血致失血性休克搶救成功的關(guān)鍵： 多觀察、早發(fā)現(xiàn)、早行動， 恢復(fù)血管內(nèi)容量是關(guān)鍵！評估流程 復(fù)蘇 R 失血I級 1500ml體位平臥，下肢略高 平臥，頭低腳高平臥，頭低腳高吸氧 保暖- 靜脈通道

18、1-2條 2條3條液體類型晶體晶體、膠體、配血晶體、膠體、輸血，凝血物質(zhì)評估流程 E 失血 I 級 失血 II 級 失血 III-IV級BP、P、T、脈壓差 出血量、尿量 血常規(guī) 尿常規(guī) 電解質(zhì) 中心靜脈壓 凝血功能 動脈血氣 血乳酸 血乳酸清除率 評估流程 失血I級 1500ml 止血 A針對病因止血 針對病因止血，防止休克加重 必要時切除子宮人員組織 C各級值班醫(yī)生到位胎盤娩出后出血200ml，仍在出血，一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診前10評估生命體征一次啟動危重癥搶救小組 治療并發(fā)癥 T預(yù)防性抗生素糾正貧血 胃腸道應(yīng)激藥，血管活性藥，抗生素，防多臟衰 （轉(zhuǎn)ICU）補充血容量注意的問題一、快速補充丟失

19、的液體，改善組織灌注！（有效靜脈通道的建立！2-3條，深靜脈通道一條?。┫妊a晶體溶液 最初15-20min 輸入1000ml， 第一小時至少2L。 半小時后評價，如休克癥狀改善，止血有效 繼續(xù)1L/6-8h滴注； 如休克癥狀無改善，則要考慮輸血（膠體）。補充血容量注意的問題二、積極補充血液成分！ 保證組織臟器血、氧供應(yīng)三、補充凝血因子， 以防DIC的發(fā)生補液種類組織間液死亡率存活率1 全血減少28%70%2 全血+血漿減少30%80%3 3倍失血量的乳林 +失血量的紅細胞提高70% 動物實驗補液種類與效果 5%GS 平衡液 5%白蛋白 血 細胞內(nèi) 666 0 0 0細胞外 333 1000 1

20、000 1000血管外 250 750 0 0血管內(nèi) 83 250 1000 1000不同液體輸注1000ml后 在體內(nèi)分布（ml）5%葡萄糖不推薦用于液體復(fù)蘇治療！失血量 晶體 膠體 血液2000ml 補充失血的70 % 1400ml 3000ml 補充失血的 80 % 2400ml 補充血容量的溶液比例 RBC 血漿 血小板出血2000-5000ml 6 4 1 （單采）出血5000ml 10 10 1 （單采）積極尋找出血原因 4T 針對病因 有效止血！ 胎兒娩出后出血胎盤因素？立即取出胎盤，查胎盤 宮縮乏力產(chǎn)道損傷 凝血功能1 病史2 體征3 宮縮劑應(yīng)用 認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道子宮下段、宮頸穹

21、窿及陰道1 病史2 凝血狀況始終警惕：血壓與出血量 不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔內(nèi)出血？子宮收縮乏力止血方法 陰道分娩 按摩 用藥 填塞止血 轉(zhuǎn)院 或切子宮 （動脈栓塞） 剖宮產(chǎn)術(shù)中 按摩 用藥 縫扎(填塞)止血 轉(zhuǎn)院 或切子宮 （動脈栓塞）減少出血量，減緩出血速度，轉(zhuǎn)運，待血！手術(shù)止血治療 子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮下段橫切口下13cm下推膀胱子宮返折腹膜， 大圓針可吸收線 前后距子宮側(cè)緣23cm 穿過子宮肌層，后前穿過子宮側(cè)緣 動靜脈外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié) 1-3cm2-3cm宮頸陰道動脈子宮動脈輸尿管子宮下段子宮體局部縫合出血部位用“0”號腸線或薇喬線8字縫合?？梢跃植咳迂灤┛p扎

22、止血，尤其是前置胎盤下段剝離面出血可用或者環(huán)繞子宮下段一周行間斷U字縫合止血 注意勿損傷膀胱和直腸。 3cm4cm子宮的特殊縫合方法B-Lynch縫合方法1234567 背 面 觀 正 面 觀8910正面觀背面觀正面觀Cho氏四邊形縫合法81 水 囊替代紗布填塞 注入250-500ml生理鹽水，陰道內(nèi)再填塞紗布固定塑料管， 24-48h后取出。 難治性產(chǎn)后出血經(jīng)按摩子宮、縮宮素，靜脈推注鈣劑， 剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水紗布濕敷子宮等 各種保守?zé)o效出血速度快，胎兒娩出后 出血量 1500ml/ 1h內(nèi)出血 凝血功能障礙 或多器官功能障礙 羊水栓塞！胎盤因素！子宮雖可貴， 生命價更高！ 子宮切除術(shù) 在保守治療無效的危急情況下， 果斷行子宮切除術(shù)。 仍是不可缺少的 挽救生命的治療措施之一。 補充血容量效果評估 （體征） 兩個100： 收縮壓100以上，心率100以下； 兩個30： 尿量30ml/hs以上，HCT30% 脈壓差: 20mmHg 皮膚紅潤臨床指標(biāo) 在機體應(yīng)激反應(yīng)和藥物作用下，這些指標(biāo) 不能真實地反映休克時組織灌注的有效改善。有報道高達5085的低血容量休克病人達到上述指標(biāo)后，仍然存在組織低灌注，而這種狀態(tài)的持續(xù)存在最終可能導(dǎo)致病死率增高； 傳統(tǒng)指標(biāo)的正?；荒茏鳛閺?fù)蘇的終點！