1、肺非實性結節(jié)解讀定義：肺非實性結節(jié)=磨玻璃密度影（ground-glassopacity, GGO）+磨玻璃密度結節(jié)影（ground-glassnodule, GGN）。包括邊界清楚和不清的病變，但其密度又不足以掩蓋在其中走行的支氣管血管束。磨玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時可見空泡征（指腫塊內(nèi)13mm的低密度區(qū)，是早期周圍型肺癌的重要征象），通常這樣的磨玻璃樣結節(jié)進展很慢，或數(shù)年無變化，或僅表現(xiàn)為逐漸密實。這種影像特征在病理上往往對應為原位腺癌或不典型腺瘤樣增生（AAH)。 部分磨玻璃樣結節(jié)可伴有空泡征、支氣管充氣征（肺實變病灶內(nèi)的細條狀空氣密度影）或微結節(jié)，其中實性成分往往為浸潤性腺癌。5

2、 mm的實性成分以微浸潤腺癌多見，或為預后良好的伏壁生長型腺癌。Fleischner 學會肺非實性結節(jié)處理指南結節(jié)類型處理指南補充說明孤立性純GGN5 mm不需要短期CT隨訪觀察連續(xù)1mm薄層CT影像以確認病灶是否為真實的純GGN5 mm發(fā)現(xiàn)病變后3個月進行CT復查以確定病變是否依然存在；如果病變?nèi)匀淮嬖谇覜]有變化，則每年CT隨訪復查，至少持續(xù)3年18F FDG PET-CT 對此類病變的診斷價值有限，而且有誤導傾向，因此不推薦使用孤立性部分實性結節(jié)首次3個月后復查以確定病變是否依然存在。如果依然存在而且內(nèi)部實性成分5 mm，則推薦每年CT 隨訪復查，至少持續(xù)3年。如果病變持續(xù)存在且其內(nèi)部實性

3、成分5 mm，推薦活檢或外科手術治療10mm的部分實性結節(jié)，考慮應用PET/CT檢查多發(fā)部分實性結節(jié)純GGN5 mm 建議第 2 年和第 4 年CT 隨訪多發(fā)5 mm 的GGN病變還應考慮到其他病變的可能多發(fā)5 mm 純GN，但沒有特別突出的病灶推薦首次檢查后3個月CT 隨訪以確認病變是否持續(xù)存在，之后每年CT 隨訪復查，至少持續(xù)3年18F-FDG PET/CT 對此類病變的診斷價值有限，而且有誤導傾向，因此不推薦使用有突出病灶的多發(fā)部分實性結節(jié)在首次檢查后3 個月進行CT 隨訪證實病灶仍然存在，如果病變持續(xù)存在，推薦活檢或外科手術治療，尤其是對內(nèi)部實性成分直徑5 mm 的病灶建議對懷疑為肺癌

4、的較大病灶給予保守的肺葉切除術推薦指南1孤立的、直徑5 mm 的純磨玻璃密度結節(jié)不推薦CT短期隨訪觀察等級1C 理由： 1.此類病變可能是 AAH （不典型腺瘤樣增生），這些病變隨訪幾年后通常還是穩(wěn)定的，而且常常沒有任何表現(xiàn) 2.純GGNs平均倍增時間超過3-5年，使監(jiān)測此類病變的變化更加困難 3.在現(xiàn)有技術條件下，對5mm的GGNs病變進行準確定量測定非常困難，病變大小的測量容易受到觀察者間和觀察者自身變異性的影響，可重復性差。因此，常規(guī)CT隨訪這種病變可能導致結果不確定補充說明：連續(xù)1mm薄層CT影像以確認病灶是否為真實的純GGN 1.連續(xù)1mm圖像是監(jiān)測微小無癥狀結節(jié)增長的最佳選擇，尤其

5、對純GGNs。避免在厚的圖像（通常是5mm以上）上將實性結節(jié)誤以為非實性結節(jié) 2.任何大小的純GGNs，有肺外惡性腫瘤史并不影響遵循這些指南。因為有數(shù)據(jù)表明，純GGNs罕見轉移灶分別使用厚層與薄層影像來準確定性一個位于胸膜下的5 mm 大小的肺非實性結節(jié)(箭頭示)。A 5 mm CT 影像，示左肺上葉胸膜下一個小的純GGN。B-C 1 mm CT 薄層影像，示同一水平肺窗(B)和軟組織窗(C)顯示結節(jié)實際上是一個高密度實性結節(jié)，可能是一個肉芽腫性病變5mm-thick1mm-thick推薦指南2孤立的5 mm 的純磨玻璃密度結節(jié)， 發(fā)現(xiàn)后3 個月進行CT 復查以確定病變是否依然存在；如果病變?nèi)?/p>

6、然存在且沒有變化，則每年CT 隨訪復查，至少持續(xù)3 年等級1B：理由：大多數(shù)此類病變要么被證實為良性病變，要么證實為AAH（不典型腺瘤樣增生）、AIS（原位腺癌）或MIA（微浸潤腺癌）。目前除了手術切除之外，還沒有可靠的方法來判斷病變的病理特征為癌前病變、惡性或良性，因此密切監(jiān)測其形態(tài)學細微變化，強調使用低劑量CT長期隨診復查，可避免過度診斷和不必要的手術。密切監(jiān)測可以保證在發(fā)現(xiàn)病變后對病變的變化及時識別。隨訪中提示惡性的危險因素包括：病變直徑超過10mm和具有肺癌高危因素。在隨訪監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)病變增長后進行手術切除的病變，CT隨訪造成的時間耽擱對患者預后沒有任何不利影響。隨訪惡性GGN 的價

7、值。A 局部放大影像上示右肺上葉一個小的純GGN(箭頭)。B 20 個月后隨訪復查（與鄰近血管相比可以很好地證實位于同一解剖層面），明確判定病變略有增大(箭頭)。術后隨訪證實為Ia 期鱗屑樣生長浸潤性腺癌短期隨訪良性GGN的價值。（A）為5 mm 靶重建，（B）為1 mm 靶重建，右肺上葉示局灶性磨玻璃病變(箭頭所示)，病灶邊緣較模糊，內(nèi)有支氣管擴張。（C）為5 mm 層厚CT 影像，（D）為1 mm 層厚CT 影像；3 個月隨訪復查發(fā)現(xiàn)病變消失， 提示該病變?yōu)榉翘禺愋匝装Y。補充說明： （1）對小的磨玻璃結節(jié)不推薦使用抗生素 （2）對該類病灶的準確監(jiān)測要求CT掃描技術前后統(tǒng)一 （3）由于小的純

8、GGN在PET上常不顯示；而且此類病變常為局灶性，特別是1cm的病變，不大可能發(fā)生淋巴結或血行轉移，因此F-脫氧葡萄糖（FDG）PET-CT的診斷價值有限 （4）由于這些病變的穿刺結果往往為陰性或常誤診，而且對生長緩慢的純GGN推遲手術切除并不影響其預后的分期。因此，肺穿刺活檢只適用于不能進行手術的病例 （5）對于持續(xù)存在的10 mm 的GGN，結節(jié)增大、實性成分增多等具有惡性特征的病變，應考慮采用胸腔鏡下外科楔形切除、肺段切除或亞段切除，而不是傳統(tǒng)的肺葉切除，以盡可能多的保留正常肺組織 （6）目前，對結節(jié)量化的技術尚沒有達成共識。但不管使用什么方法，應該強調的是，盡量應用相同的機型，相同的層

9、面和相同的測量方法推薦指南3孤立的部分實性GGN，特別是實性成分5mm的病變，3個月后復查發(fā)現(xiàn)病變增大或沒有變化時，應該考慮其為惡性可能。等級1B：理由：大量研究證明，不管結節(jié)大小，部分實性GGN較純GGN及實性結節(jié)惡性可能性大，因而需要更加積極的診斷和處理GGN病變內(nèi)實性成分的增多強烈提示病變?yōu)榻櫺韵侔﹥?nèi)部實性成分5mm的病變也常常被證實是AIS（原位腺癌）或MIA（微浸潤腺癌）內(nèi)部實性成分5 mm 的部分實性結節(jié)。連續(xù)1 mm 層厚靶重建影像示，右肺下葉同一解剖平面，6 個月期間病變的變化(A,基線；B,3 個月；C,6 個月)病變最初為純GGN，在6 個月隨訪中快速變化(A 圖中的箭頭

10、所示) 為一個以部分實性成分為主的結節(jié)(B 和C 圖中的箭頭所示），病理證實為黏液性腺癌補充說明： （1）隨訪中要考慮的因素包括年齡、性別、患肺癌的高危因素、吸煙史、多發(fā)性、嗜酸性粒細胞增多等。應該謹慎的是體積縮小、密度增加的病變也可能是惡性 （2）實性成分大小的測量以及實性成分含量百分比的測量尤為重要。實性成分越多，浸潤性腺癌的可能性越大，預后越差 （3）此類結節(jié)強調采用連續(xù)薄層低劑量CT掃描 （4）特別關注內(nèi)部實性成分很少或直徑5mm的GGN，這些病變?nèi)绻悄[瘤，應歸為MIA（微浸潤腺癌）。如果根治性切除，其生存率可達到100% （5）對于直徑810mm的部分實性GGN，建議PET-CT進

11、一步分析，有利于更準確地評估預后以及優(yōu)化術前分期 （6）與5mm的純GGN的建議類似，不推薦肺穿刺活檢用于部分實性結節(jié)推薦指南四多發(fā)的、直徑5mm的、邊界清楚的GGN，應采取比較保守的方案，建議2年和4年CT隨訪。1C 級：理由：直徑5mm的多發(fā)GGN中任一病變演變成浸潤性癌的可能性尚未確定，但并不大于同類的單發(fā)病變。 補充說明：多發(fā)微小的GGN病變還應考慮到其他病變的可能，如吸煙者的呼吸性細支氣管炎（吸煙肺）。推薦指南5多發(fā)純GGN，至少1個病變直徑5mm，但沒有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個月CT隨訪，之后長期隨訪，至少3年。等級1B理由：具體說明與指南2 類似。雖然目前關于孤立性和多

12、發(fā)純GGN惡性可能性的報道有爭議，而且一些研究表明，大的病變更有可能發(fā)展成浸潤性癌，但隨訪耽擱的時間并不影響患者的預后，因此無論患者是否有吸煙史，仍推薦每年CT隨訪，長期監(jiān)測。5 mm 多發(fā)GGN，沒有一個主要病變。1 mmCT 薄層掃描影像示，右肺上葉(A)和下葉(B,C)共有3 個獨立的直徑5 mm 的GGN(箭頭)，所有病變的大小基本一致。缺乏主要病變，推薦的保守處理是首次檢查后3 個月隨訪， 然后每年CT 檢查隨訪復查補充說明： 與指南二類似 （1）使用一致的CT技術與低劑量連續(xù)薄層CT掃描 （2）沒有常規(guī)使用PET-CT的臨床指征，尤其是對810mm的病變 （3）沒有常規(guī)肺穿刺活檢的

13、臨床指征 （4）隨訪過程中測量技術必須前后統(tǒng)一推薦指南6有突出病灶的多發(fā)GGN，主要病變需進一步積極處理。在首次檢查后3個月進行CT隨訪證實病灶仍然存在，建議對較大病灶進一步給予更積極的診斷和處理，尤其是對內(nèi)部實性成分直徑5mm的病灶。理由：雖然目前關于主要突出病變的定義不統(tǒng)一，但病灶內(nèi)實性成分直徑5mm的GGN，10mm的純GGN，具有毛刺輪廓、空泡征或網(wǎng)格征的不典型的部分實性結節(jié)，若隨訪過程中出現(xiàn)病灶增大或密度升高；或者實性結節(jié)出現(xiàn)浸潤性病灶特征，均要高度懷疑惡性在外科手術切除病例中，8%22%能發(fā)現(xiàn)多原發(fā)肺癌，CT篩查中發(fā)現(xiàn)腺癌的患者， 最多18%為多原發(fā)肺癌。大多數(shù)肺癌病人出現(xiàn)多發(fā)結節(jié)， 特別是多發(fā)GGN 或部分實性病變，實際上都有同時發(fā)生的原發(fā)腫瘤，此情況下患者生存率與同一分期的孤立性肺癌病人相似多個非實性結節(jié)和一個主要病變。A-D 1mm 薄層CT 影像示，在同一時間同一個病人雙肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)了多發(fā)病變(箭)。中葉病變(A)顯然較其他病變更大、更復雜。楔形切除術后病理證實為Ia 期鱗屑樣浸潤性癌補充說明： （1）與指南3中應用于部分實性GGN的處理相似。需要強調的是，應考慮使用PET-CT來進一步確定810mm病變的特征 （2）考慮到多個亞肺葉切除術后患者可長期生存的報道。具有手術指征的多發(fā)GGN的患者，推薦局限性肺楔形切