1、關(guān)于宮頸錐切術(shù)后切緣陽性的臨床處理第一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月人乳頭狀病毒（HPV)第二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)第三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022前言第四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022宮頸錐切術(shù)宮頸錐切術(shù)(包括冷刀錐切和LEEP)與宮頸活檢術(shù)相比具有以下優(yōu)勢：1 較全面地診斷，360度活檢，包括宮頸外方及頸管內(nèi)組織2 切除宮頸病變：對宮頸病變進(jìn)行局灶切除3 保留子宮第五張，PPT共五十三頁

2、，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022宮頸錐切術(shù)宮頸環(huán)形電切（）優(yōu)勢：操作簡單易于掌握，損傷小、手術(shù)時(shí)間短 診斷和治療一次進(jìn)行，年輕醫(yī)師既可實(shí)施。 缺點(diǎn)：但由于燒 灼及熱損失可影響病例邊 緣的病理診 斷冷刀錐切（CKC）優(yōu)勢：無灼傷及熱損傷且切除病變較完全 不影響病理結(jié)果的最佳診斷與治療方法。缺點(diǎn)：CKC往往切除范圍較大，易出血 需要具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)大夫?qū)嵤?第六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022C I N 的處理原則第七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022第八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022宮頸錐切術(shù)方法錐切方法

3、：是以宮頸外口作為圓錐的底，將部分宮頸管和宮頸組織錐形切除。宮頸的鱗柱交界區(qū)是腫瘤的好發(fā)部位，該區(qū)柱狀上皮細(xì)胞在化生過程中，對致癌因素比較敏感，易受影響而發(fā)生惡變。為防止病變殘留，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)腻F切范圍，切除寬度應(yīng)在病灶外0.5cm1.0cm，錐體高度進(jìn)入頸管2.02.5cm，要將鱗柱交界同時(shí)切除。第九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022宮頸錐切術(shù)目前宮頸錐切術(shù)是治療宮頸病變最常見的術(shù)式。然術(shù)后宮頸切緣陽性是困擾臨床醫(yī)師的個(gè)難題。文獻(xiàn)報(bào)道錐切切緣陽性與殘存病變及復(fù)發(fā)有關(guān)。第十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月宮頸錐切術(shù)CIN，尤其是高級(jí)別的病變，病灶呈跳躍性和多中

4、心性發(fā)生，沿宮頸和陰道垂直發(fā)展即使切緣陰性，在隨后切除的子宮標(biāo)本中210仍可有病變存在。碘試驗(yàn)、醋酸試驗(yàn)及陰道鏡等有助于判斷宮頸表面病變及其范圍，但無法了解頸管內(nèi)情況錐切不是切除全部宮頸組織，故切緣陽性和病灶殘留實(shí)屬難免第十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的定義宮頸錐切標(biāo)本切緣可見病變或切緣與病變距離1 mm”定義為切緣陽性。標(biāo)本宮頸管側(cè)可見病灶為內(nèi)緣陽性。在宮頸標(biāo)本外緣可見病變?yōu)橥馇芯夑栃?。第十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022一、切緣陽性的臨床意義第十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的意

5、義及相關(guān)因素宮頸錐切后切緣陽性者，累及內(nèi)外口切緣情況與處理和預(yù)后有關(guān)。 Reich等對390例因?qū)m頸CINl 行冷刀錐切患者平均隨診39年顯示：內(nèi)外口均受累者復(fù)發(fā)率高于其中之一受累者(52VS 17)，應(yīng)重視內(nèi)切緣陽性切緣陽性與病變殘存、復(fù)發(fā)、持續(xù)或進(jìn)展的關(guān)系尚不一致，部分學(xué)者認(rèn)為切緣受累是病變持續(xù)或復(fù)發(fā)的預(yù)測因素第十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的意義及相關(guān)因素GhaemMaghami等對全世界1966-2007 年間的66個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行薈萃分析，宮頸錐切術(shù)35 109 例，8091例切緣（+），陽性率179。陰性率25，切緣 陽性者術(shù)后再發(fā)生宮頸病變

6、的相對危險(xiǎn)度是切緣陰 性婦女的547倍，發(fā)生CIN II及以上病變的相對危 險(xiǎn)度為609。Ghaemmaghami S，Sagi S，Majeed G，et a1Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk treatment failure：a meta-analysisJLancet Oncol，2007，8(1 1)：985993第十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的意義及相關(guān)因素Alonso對 CIN -的患者行宮頸錐切術(shù)后隨訪， 邊緣（+）陽性的病灶殘留或復(fù)發(fā)

7、率36.4%。而切緣陰性 （-）的對應(yīng)值為11.9%，（P0.001)。何善陽等發(fā)現(xiàn)切緣陽性患者病變殘留或復(fù)發(fā)率（40.0%）而切緣陰性患者為13.0%。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道錐切切緣陽性與殘存病變及復(fù)發(fā)有關(guān)。切緣陽性者60一82有殘存病灶，而切緣陰性者僅8一24何善陽等，中國腫瘤臨床2011年第38卷第15期第十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的意義及相關(guān)因素宮頸病變程度：切緣陽性者病變殘留率與病變的嚴(yán)重程度相關(guān)，CINllI為19，早浸癌為536，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病變重，殘留率高。宮頸HSIL后具有病變殘余率和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，且易發(fā)生宮頸癌，HSIL經(jīng)手術(shù)治療

8、后病變殘余率或復(fù)發(fā)率高達(dá)5%25%，宮頸癌的發(fā)生率較正常人群高5倍之多 頸管切緣陽性：當(dāng)頸管切緣陽性時(shí)病變殘留率可達(dá)531，單純宮頸切緣陽性者為118第十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的意義及相關(guān)因素術(shù)后持續(xù)HPV感染：90以上的高級(jí)別病變伴有高危型HPV感染錐切可切除病灶而治愈CIN，但不能切除所有感染的上皮而消滅HPV。錐切術(shù)后6月合并HPV感染有46一73的復(fù)發(fā)或病灶殘留。如錐切術(shù)后HPV陰性，則殘留病灶的風(fēng)險(xiǎn)可以忽略年齡因素：25歲患者的LSIL行 錐切術(shù)后子宮的殘留病變率約20，40歲時(shí)升至30。25歲患者的HSIL行錐切術(shù)后子宮殘留病變率約2

9、5，40歲時(shí)升至38；年齡增加，子宮殘留病變率約增加第十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的意義及相關(guān)因素絕經(jīng)因素：絕經(jīng)期宮頸萎縮、體積縮小，宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)移至宮頸內(nèi)口，有時(shí)病變范圍累及宮頸全唇甚至陰道穹隆部、宮頸外觀光滑造成外觀正常假象，影響手術(shù)切緣的確定。第十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的意義及相關(guān)因素切緣陰性并不能保證病灶完全切除但至少50的切緣陽性者在隨訪中并無病灶的持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，原因：(1)Leep和激光治療時(shí)產(chǎn)生的熱效應(yīng)(2)局部損傷后激活免疫殺傷作用(3)創(chuàng)傷愈合過程中因?yàn)檠装Y反應(yīng)而觸發(fā)的免疫效應(yīng)(4)陰

10、道酸性環(huán)境有利于宮頸上皮的更新第二十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的意義及相關(guān)因素評(píng)價(jià)錐切標(biāo)本切緣準(zhǔn)確性因素：病理醫(yī)生的診斷水平錐切術(shù)者的技術(shù)熱損傷掩蓋了切緣病灶因組織標(biāo)本切片的角度問題造成了假陽性切緣等宮頸錐切術(shù)實(shí)施的難易程度患者宮頸的體積、肉眼病變累及宮頸的范圍有關(guān)第二十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022二 宮頸錐切術(shù)后切緣陽性的臨床處理第二十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月切緣陽性的意義及相關(guān)因素隨著LEEP與CKC的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)部分CIN術(shù)后病理級(jí)別升高或切緣陽性，臨床面臨再次臨床處理的問題有關(guān)切緣陽性是否

11、需進(jìn)一步處理，尤其對切緣陽性和CIN及原位癌患者的處理，意見尚不一致。宮頸切緣狀態(tài)是判定預(yù) 后的一個(gè)重要的因素，同時(shí)也是再行處理的指 征。美國陰道鏡宮頸病理學(xué)會(huì)(ASCCP)推薦對陰道鏡檢查滿意的CIN IIIII采用可以保留生育功能的宮頸錐切術(shù)，治療失敗率在1-25之間，復(fù)發(fā)多在治療后兩年內(nèi)，CINIII復(fù)發(fā)更常見，術(shù)后20年仍有發(fā)生浸潤性宮頸癌的危險(xiǎn)第二十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的處理綜合國內(nèi)外學(xué)者的意見建議，處理原則如下1 知情告知：告知觀察與進(jìn)一步治療的相對危險(xiǎn)，溝通十分重要2 根據(jù)患者的生育要求、 年齡、個(gè)人意愿，以及其他因素，臨床處理應(yīng)

12、個(gè)體化。3 選擇進(jìn)一步治療者，重復(fù)切除時(shí)應(yīng)權(quán)衡手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)與希望根治殘留病變的愿望。對于不易行再次官頸切除術(shù)的病例可采用子宮全切術(shù)。第二十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的處理知情告知權(quán)衡利弊個(gè)體化處理隨訪條件切緣陽性的處理第二十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的處理美國陰道鏡與宮頸病理協(xié)會(huì)(American So- ciety for Colposcopy and Cervical Pathology， ASCCP)指南及美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Netwo

13、rk，NCCN)指南均指 出：初次錐切后切緣陽性患者可選擇的治療方 式包括密切隨訪、再次行宮頸病變診斷性切除 或全子宮切除第二十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的處理隨訪隨訪：CIN患者保留子宮后，即使嚴(yán)密隨 訪，宮頸浸潤癌的風(fēng)險(xiǎn)仍是正常人群的5 倍Bekkers報(bào)道切緣陽性者60一82有殘存病灶，而切緣陰性者僅8一24何善對118例CIN宮頸錐切后患者隨訪2年發(fā)現(xiàn)，病變殘余率和復(fù) 發(fā)率為15.2%。切緣 陽性患者病變殘留或復(fù)發(fā)率（40.0%）較陰性患者發(fā) 生率13.0%（14/108）明顯升高，切緣陽性患者術(shù)后必須密切隨訪 中國腫瘤臨床 2011年第38

14、卷第15期第二十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022 錐切術(shù)后切緣陽性隨訪美國陰道鏡和 宮頸病理學(xué)協(xié)會(huì)（ASCCP）對宮頸病變錐切術(shù)后建議每隔36 個(gè)月進(jìn)行陰道鏡和細(xì)胞學(xué)檢查隨訪達(dá)5年，以防病變 殘余或復(fù)發(fā)第二十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的處理隨訪錐切術(shù)后第一年的復(fù)發(fā)率最高，70的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在術(shù)后的兩年內(nèi)。復(fù)發(fā)能持續(xù)至術(shù)后的5年，5年后復(fù)發(fā)率較低。因此，無論患者的年齡、病變程度、以及切緣狀態(tài)，均建議嚴(yán)密隨診5年以上。第二十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022錐切術(shù)后隨訪第三十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作

15、于2022年6月7/26/2022切緣陽性的處理HPV檢測HR-HPV檢測：是診斷宮頸HSIL錐切術(shù)后 病變殘留或復(fù)發(fā)重要的早期敏感指標(biāo)。高危型HPV的持續(xù)感染是CIN和宮頸癌發(fā)生的必要因素，99的患者可檢測到一種或多種HRHPV的感染，術(shù)后6個(gè)月HR-HPV仍（+），其病 變殘余或復(fù)發(fā)性極大，需密切監(jiān)測。 CIN錐切前病毒負(fù)荷量高，預(yù)示著術(shù)后CIN的殘留復(fù)發(fā)可能。HPV負(fù)荷量高則復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨之增高?？梢圆扇PV分型與HC2聯(lián)合檢測第三十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的處理TCT：作為一種術(shù)后病變殘留或復(fù)發(fā)的監(jiān)測手段，行TCT時(shí)應(yīng)在注重對頸管的搔刮，及時(shí)

16、發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞TCT對宮頸錐切術(shù)后患者隨訪發(fā)現(xiàn)，其診斷病變殘留或復(fù)發(fā)具有較高的特異度和陽性預(yù)測價(jià)值TCT有一定漏診率（假陰性率）達(dá)22.2%，與取樣、制片技術(shù)本身的內(nèi)在缺陷有關(guān)，取樣過少，深度不夠等第三十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022宮頸活檢與陰道鏡：對于TCT異常及HPV持續(xù)陽性者，及時(shí)行陰道鏡檢查及活檢.及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸病變注意：既往內(nèi)切緣陽性及高級(jí)別病變，應(yīng)注對重頸管搔刮及EEC檢測第三十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022CIN的處理第三十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的處理再次宮頸錐切術(shù)據(jù)報(bào)道

17、有22.0%28.9%的患者在隨訪中病變持續(xù)存在或復(fù)發(fā)或進(jìn)展為浸潤性宮頸癌。在病灶切凈的患者中，約3%在隨訪中發(fā)現(xiàn)高級(jí)別宮頸病變的復(fù)發(fā)或進(jìn)展為浸潤性宮頸癌。初次錐切后切緣陽性的患者和隨訪中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者可行再次手術(shù)治療。第三十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的處理再次宮頸錐切術(shù)年輕患者，在錐切后切緣陽性患者，可再次錐切理由：明確有無 病變殘留去除大多數(shù)患者的殘留病變， 保留子宮，可作為切緣陽性患者首選治療 方案。第三十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的處理再次宮頸錐切術(shù)滿足以下條 件的患者可行再次錐切術(shù)：1 宮頸初次錐

18、切后 切緣陽性或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者2 患者年齡較輕， 有保留子宮的意愿和(或)生育的要求，對 宮頸上皮內(nèi)瘤變有一定認(rèn)識(shí)，能按定 期隨訪。3 宮頸病變期別在 CIN1 I a1期患者4 隨訪中宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)檢查異常者，需再次手術(shù)治療第三十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的處理再次宮頸錐切術(shù)再次錐切注意事項(xiàng)： 短 期內(nèi)行第二次宮頸手術(shù)，感染的危險(xiǎn) 性增高，術(shù)后發(fā)燒常見，加強(qiáng)患者健康衛(wèi)生教育。錐切后切除宮頸組織過多，致宮頸機(jī)能不全，造成不良妊娠結(jié) 局，如早產(chǎn)、胎膜早破等，術(shù)前充分告知 錐切可致宮頸粘連，經(jīng)血不暢，閉經(jīng)由于宮頸組織少，增加手術(shù)難度，術(shù)中出血

19、及術(shù)后出血再次錐切后仍然存在切緣陽性、病灶殘留或病變復(fù)發(fā)再次錐切術(shù)后患者繼續(xù)密切隨訪第三十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的處理子宮全切術(shù)對絕經(jīng)后婦女年齡較大，無生育 要求，希望切除子宮患者無隨訪條件或不愿定期隨訪的患者、 對上皮內(nèi)瘤變過度憂慮的患者殘留宮頸組 織過少、實(shí)施再次錐切困難的患者。第三十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的處理子宮全切術(shù)子宮切除為根治性治療方法，是目前治療初次手術(shù)失敗(切緣陽性)或復(fù)發(fā)患者的主要手段，但患者喪失生育能力適應(yīng)癥1 錐切切緣為CIN者，不易行再次宮頸切除術(shù)的病例2 有其他手術(shù)指征或

20、無生育要求的病人可施行子宮切除術(shù)3 對絕經(jīng)后婦女4 年齡較大，無生育 要求，希望切除子宮患者5 無隨訪條件或不愿定期隨訪、 對宮頸病變過度憂慮者6 殘留宮頸組 織過少、實(shí)施再次錐切困難的患者。第四十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的處理不補(bǔ)充手術(shù)有作者認(rèn)為切緣CIN病灶可自行消退，主張密切隨診，無需再次手術(shù)對切緣為 CIN、CIN I的患者多數(shù)作者認(rèn)為可通過細(xì)胞學(xué)陰道鏡隨訪進(jìn)行病情監(jiān)測，無需補(bǔ)充手術(shù)。對切緣CIN且強(qiáng)烈要求生育者可不補(bǔ)充手術(shù)，但需密切隨訪，隨訪中宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)檢查異常者，需再次手術(shù)治療，以減少復(fù)發(fā)或進(jìn)展為宮頸浸潤癌。 劉燕等 實(shí)用

21、婦產(chǎn)科雜志2008年4月第24卷第4第四十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022切緣陽性的處理高級(jí)別病變及微小浸潤癌有報(bào)道CIN和MIC患者錐切后接受全子宮切除或重復(fù)錐切中，有383571的宮頸殘余病灶譚先杰在105例錐切后3個(gè)月內(nèi)接受后續(xù)手術(shù)的CIN和MIC患者中，有505的殘余宮頸中存在病變高級(jí)別宮頸病變尤其是MIC錐切術(shù)后宮頸殘余病變發(fā)生率更高第四十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 !切緣陽性的處理微小浸潤癌切緣陽性的微小浸潤癌：應(yīng)行再錐切評(píng)估疾病嚴(yán)重程度來指導(dǎo)下一步治療。尤其對有保留子宮要求的患者。微小浸潤 癌切緣無生育要求可直接行單純 全子宮切除對

22、于HPV陽性，高負(fù)荷量，切緣陽性的微小侵潤癌亦可按宮頸癌I B期處理，伴陰道上皮內(nèi)瘤樣病 變者應(yīng)切除部分陰道。錐切病理為浸潤癌患者應(yīng)按浸潤 癌規(guī)范化治療。期待大規(guī)模的前瞻性研究。第四十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022謝謝聆聽第四十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022陽性處理對此，我們認(rèn)為對于切緣C礬且強(qiáng)烈要求生育者可不補(bǔ)充手術(shù)，但需密切隨訪；如隨訪宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)檢查異常者，需再次手術(shù)治療，以減少復(fù)發(fā)或進(jìn)展為宮頸浸潤癌。對切緣為c玳、C礬I的患者多數(shù)作者認(rèn)為可通過細(xì)胞學(xué)陰道鏡隨訪

23、進(jìn)行病情監(jiān)測，無需補(bǔ)充手術(shù)第四十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022近年來，HPV-DNA檢測在CIN的病情檢測中起著愈來愈重要的作用。因此，在切緣陽性患者的術(shù)后病情檢測中結(jié)合HPVDNA檢測可提高對病灶復(fù)發(fā)的預(yù)警性，為治療決策提供有價(jià)值的參考【89J。33宮頸CKC治療CIN后切緣陰性的處理CKC是治療CIN的根治性方法。Milo!jkovic等MJ報(bào)道CKC治療CIN后切緣陰性率可達(dá)到959，本組中切緣陰性294例(930)。多數(shù)學(xué)者主張宮頸CKC后切緣陰性患者可以不再進(jìn)一步治療Hj， 。本組中294例切緣陰性患者CKC術(shù)后隨訪l一1cr7個(gè)月，其中288例(981)無復(fù)發(fā)，6例(19)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)病例分別為c烈2例，CINl例，C礬I 3例。對于復(fù)發(fā)病灶的處理，目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。第四十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7/26/2022陽性處理，雖Leep切緣陰性，但有上述病理發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)提高警惕，密