1、病例分享1 患者年齡：92歲 性別：女 已婚 入院日期：2015-05-01主訴：反復(fù)畏寒、發(fā)熱伴咳嗽20余天，加重10天病例2 入院前20天，患者因受涼后間斷出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱不適（具體體溫不詳），伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，活動后氣促、四肢乏力、食欲明顯下降。無惡心、嘔吐，無腹瀉、腹脹，無胸悶，胸痛，無夜間陣發(fā)呼吸困難等。病后社區(qū)診所輸液治療4天癥狀緩解不明顯，（具體用藥不詳）患者發(fā)熱、畏寒等癥狀未緩解，最高體溫達39.8度,于溫江康復(fù)醫(yī)院住院，胸部CT可見 右肺散在炎變給予 頭孢菌素 等抗感染、退熱、降壓對癥治療一周（具體不詳），癥狀無明細好轉(zhuǎn)。門診以肺炎收入我科?，F(xiàn)病史3 既往有 “慢

2、性阻塞性肺疾病，肺源性心臟病”10余年，多次住院明確診斷，7年前因右側(cè)右粗隆間骨折行 “右側(cè)粗隆間鋼板固定術(shù)”目前鋼板留置體內(nèi)。 4年前因 “膽囊結(jié)石”行 “膽囊切除術(shù)”,否認 “冠心病、糖尿病、高血壓病”等疾病; 否認 “肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢”等傳染病史。預(yù)防接種史不詳。無藥物、食物過敏史。無輸血史既往史4 個人史本地務(wù)農(nóng)。吸煙30年，平均20支/日，已戒煙7年。 偶有飲酒，量少，無其他不良嗜好。5 家族史無特殊6 T39.0，P 110次/分，R 25次/分，BP 90/50mmHg， 營養(yǎng)一般，急性面容，自主體位，輪椅推入病房，神志清晰，顏面皮膚潮紅，皮膚溫度高，彈性差。雙肺叩診過清

3、音，聽診呼吸音低，聞及少許濕羅音， P 110次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。體格檢查7 輔助檢查CRP：C反應(yīng)蛋白(119.0mg/L);血常規(guī)： 白細胞計數(shù)（23.92*109/L）;中性粒細胞百分（92.4%） 紅細胞計（3.38*1012/L）；血紅蛋（94g/L）; 紅細胞壓積（29.8%）;血小板計數(shù)(237*109/L);PCT：3.4肝功能，腎功能正常電解質(zhì)：K：3.2mmol/L，Na:125.4mmol/L,血氣分析：PH: 7.39 ; PCO2：60mmHg; PO2：65mmHg; HCO3-:43.3mmol/L（吸氧：3L/mi

4、n)8 2015年5月1日 胸部CT 9 診斷初步診斷如下： 肺炎 膿毒血癥 慢性阻塞性肺疾病10 2015年5月1日5月9日：治療計劃如下：呼吸內(nèi)科護理常規(guī)； 普食； 1級護理； 持續(xù)氧氣吸入、病重、心電監(jiān)測； 予以美羅培南1g q8h抗感染、祛痰、補液等對癥治療； 完善相關(guān)輔助檢查評估病情。11 痰培養(yǎng)2次： 無細菌生長痰培養(yǎng)及涂片12 治療觀察（每日最高體溫曲線)13 2015年5月9日 復(fù)查：胸部CT 14 2015年5月9日復(fù)查CRP：C反應(yīng)蛋白(78.0mg/L);血常規(guī)： 白細胞計數(shù)（15.92*109/L）;中性粒細胞百分（86.4%） 紅細胞計（3.10*1012/L）；血紅

5、蛋（90g/L）; 紅細胞壓積（29.8%）;血小板計數(shù)(211*109/L);PCT：1.2肝功能，腎功能正常電解質(zhì)：K：4.1mmol/L，Na:135.4mmol/L,15 治療調(diào)整病灶增多，患者體溫正常后再次出現(xiàn)發(fā)熱。原因？ 16 指南：不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺

6、酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院治療、但不必收住ICU的患者：（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類17 社區(qū)獲得性肺炎指南初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染，

7、如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進行分析并進行相應(yīng)檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應(yīng)進一步檢查和確認，進行相應(yīng)處理。(4)CAP診斷有誤時，應(yīng)重新核實CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病18 調(diào)整治療給予莫西沙星400mg ivgtt qd（5.9-5.16）7天，同時繼續(xù)給予祛痰止咳等對癥處理。19 2015年5月16日 復(fù)查：胸部CT20 2015年5月16日 復(fù)查CRP：C反應(yīng)蛋白(23.0

8、mg/L);血常規(guī)：白細胞計數(shù)（10.34*109/L）;中性粒細胞百分（80.1%）PCT：0.078肝功能，腎功能正常電解質(zhì)：K：4.2mmol/L，Na:137.1mmol/L,21 總 結(jié)案例是典型老年CAP 院外口服青霉素，頭孢類抗生素效果差； 美羅培南治療后癥狀好轉(zhuǎn)后反復(fù)，換用靜脈莫西沙星序貫口服莫西沙星，療效顯著。22 總 結(jié)肺炎的發(fā)病率：老年人群是青年人的20倍往往是另一種致死疾病的晚期合并癥60歲以上尸檢中有肺炎者45%(北京醫(yī)院)。 “肺炎是老年人的自然終點 ”23 總 結(jié)肺炎的發(fā)病率和死亡率隨年齡的增長而上升24 發(fā)病機制宿主因素共性：適應(yīng)能力減退，儲備能力減少，抵抗能力下降。 免疫功能下降 ，基礎(chǔ)肺臟功能下降 粘膜清除功能減退 有效咳嗽減少，隱性吸入增加 差異：遺傳因素，慢性疾病25 相關(guān)危險因素口咽部寄植吸入粘液纖毛清除能力下降養(yǎng)老院宿主免疫防御機制受損鎮(zhèn)靜催眠藥物近期住院氣管插管留置胃管吸煙、酗酒基礎(chǔ)健康狀態(tài)不良近期手術(shù)26 多發(fā)生于基礎(chǔ)疾病之上原發(fā)肺炎的臨床表現(xiàn)可不典型常首先出現(xiàn)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病隱襲,病情進展快病變