1、附件二 科技型中小企業(yè)成長路線圖計劃“示范區(qū)”重點企業(yè)發(fā)展情況調(diào)查表企業(yè)名稱（蓋章）：填表人：聯(lián)系電話：通訊地址：電子郵件: 填表日期：湖北省科學技術(shù)廳二九年一月填寫說明本調(diào)查表用于了解我省成長型科技中小企業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，調(diào)查其在發(fā)展過程中的各種需求并建立我省重點培育科技型中小企業(yè)數(shù)據(jù)庫：為保證調(diào)查信息全面、準確，肯請公司董事長或總經(jīng)理親自填寫問卷；如果授權(quán)公司主要管理人員填寫，請站在公司法人的立場填寫。請按企業(yè)客觀情況準確填寫問卷。填寫問卷時請注意不同問題的類型，對于開放類問題，請將信息填寫清晰。涉及注冊資本金和經(jīng)營業(yè)績方面的數(shù)字，請注意計量單位，如無特殊說明，統(tǒng)一用“萬元人民幣”為單位。為提醒

2、您注意，我們將一些關(guān)鍵詞加注了陰影，請您留意。如另有進一步描述企業(yè)發(fā)展的材料，可作為附件一并呈報上來，但不得作為上述表格的替代。衷心感謝您的支持與協(xié)助！聯(lián)系人： 電話：湖北省科學技術(shù)廳注：被訪內(nèi)容都將被嚴格保密，個人和組織未經(jīng)授權(quán)不會將企業(yè)有關(guān)信息向第三方披露或公開發(fā)表。一、企業(yè)基本信息企業(yè)名稱（蓋章）法人代碼法人代表（簽字）填寫人職務企業(yè)地址聯(lián)系電話注冊地址郵政編碼成立時間年 月網(wǎng)址電子郵箱目前經(jīng)營范圍注冊資本金萬元企業(yè)的經(jīng)濟性質(zhì)或類型1全民所有制 2集體所有制 3股份有限公司 4有限責任公司5股份合作制企業(yè) 6中外合資經(jīng)營企業(yè) 7中外合作經(jīng)營企業(yè)8個人獨資企業(yè) 9合伙公司 10其他 （請?zhí)?/p>

3、寫）是否為上市后備企業(yè)是 否若是，為省地市上市后備企業(yè)是否已引入風險投資是 否若是，風投機構(gòu)為 ，金額 主要股東股東名稱股權(quán)比例出資形式是否是企業(yè)集團是 否如是，請列出所屬企業(yè)1、2、3、創(chuàng)業(yè)初期主營業(yè)務或主要科技產(chǎn)品目前主營業(yè)務或主要科技產(chǎn)品企業(yè)是否自行組織新產(chǎn)品開發(fā)是 否是否從外部購買技術(shù)成果是 否授權(quán)的發(fā)明專利數(shù)量項承擔國家部委或我省的科技計劃項目數(shù)量項企業(yè)是否設有研發(fā)機構(gòu)是 名稱1、 2、 否承擔過的國家或省創(chuàng)新基金項目項目名稱批準時間項目來源國家省國家省國家省主營科技產(chǎn)品的銷售范圍1本省 2部分省份3全國 4國外是否為大企業(yè)做配套加工是 否企業(yè)的資質(zhì)認證（如行業(yè)資質(zhì)認證）或獎勵稱號2

4、006年20076年2008年2009年預計企業(yè)總資產(chǎn)企業(yè)負債總額無形資產(chǎn)凈資產(chǎn)所有者權(quán)益主營業(yè)務收入主營業(yè)務利潤凈利潤資產(chǎn)負債率凈資產(chǎn)收益率企業(yè)繳納稅金經(jīng)營活動產(chǎn)生的現(xiàn)金流凈額研發(fā)投入費用開發(fā)新產(chǎn)品數(shù)量主營產(chǎn)品市場占有率二、企業(yè)需求信息1、融資需求（1）上市融資上市時間計劃二年內(nèi) 三年內(nèi) 四年內(nèi) 五年內(nèi) 五年內(nèi)沒有上市進度:尚無改制為股份公司的計劃正準備改制為股份公司 正在改制過程中 已改制為股份公司但尚無輔導計劃 已改制為股份公司且準備進行輔導已進入輔導期 輔導期滿 預計上市時間 年 月預計發(fā)行總金額預計上市地 點國內(nèi)市場 香港市場 歐美市場 其它 （請?zhí)顚懀┫Ｍ块T在上市融資方面提供

5、哪些服務上市補助經(jīng)費 組織上市輔導撰寫商業(yè)計劃書的培訓 其它 （請?zhí)顚懀?、股權(quán)融資近二年是否有股權(quán)融資計劃是 否 計劃股權(quán)融資形式增資擴股 期權(quán)回購技術(shù)產(chǎn)權(quán)交易兼并其它 （請?zhí)顚懀╊A計融資金額是否接受風險投資是 否主要創(chuàng)業(yè)者的股權(quán)處理方案股權(quán)融資中存在哪些困難3、貸款融資本年是否有長期貸款融資計劃是 否 貸款的主要渠道貸款的主要用途流動資金購置生產(chǎn)設備購置土地與基建其它 （請?zhí)顚懀┵J款融資中存在哪些困難抵押擔保要求高 無形資產(chǎn)無法評估認可 國家金融緊縮政策限制其它 （請?zhí)顚懀?、其他融資申請融資業(yè)務品種授信 產(chǎn)權(quán)交易 銀行承兌 貿(mào)易融資 融資租賃借款 其它 （請?zhí)顚懀┢谙?個月 6個月 1年

6、 1年以上 融資金額5、對解決融資需求的建議建議政府對融資工作的支持方式貸款貼息 融資擔保 再擔保 信用體系建設 股權(quán)托管 代辦股份轉(zhuǎn)讓 科技保險 其它 （請?zhí)顚懀┢渌枨?、建議及意見：2、技術(shù)需求與產(chǎn)學研結(jié)合需求企業(yè)當前主要技術(shù)需求來源新產(chǎn)品開發(fā) 節(jié)能降耗導致的技術(shù)改造改進實施信息化帶來的技術(shù)需求 產(chǎn)品（生產(chǎn)工藝）標準提高導致的技術(shù)需求循環(huán)經(jīng)濟改造帶來的技術(shù)需求其他 （請?zhí)顚懀┢髽I(yè)著眼未來35年市場競爭，正在或正準備研究開發(fā)的產(chǎn)品、項目名稱1、 2、 3、 產(chǎn)品開發(fā)和生產(chǎn)中最迫切解決的技術(shù)難題解決思路企業(yè)自身組織開發(fā)建議政府支持，組織相關(guān)研究機構(gòu)與企業(yè)共同開發(fā)通過技術(shù)轉(zhuǎn)移機構(gòu)利用現(xiàn)有成果解決

7、購買相關(guān)專利或申請技術(shù)授權(quán)其他 （請?zhí)顚懀┛沙掷m(xù)發(fā)展和節(jié)能減排方面的技術(shù)需求解決思路企業(yè)自身組織開發(fā)建議政府支持，組織相關(guān)研究機構(gòu)與企業(yè)共同開發(fā)通過技術(shù)轉(zhuǎn)移機構(gòu)利用現(xiàn)有成果解決購買相關(guān)專利或申請技術(shù)授權(quán)其他 （請?zhí)顚懀┢髽I(yè)是否與高校、科研機構(gòu)有合作是 否企業(yè)是否希望與高校、科研機構(gòu)開展合作是合作伙伴建議1、 2、 否合作方式委托開發(fā)，主要合作對象有1、 2、 ；在高校、科研機構(gòu)設立研發(fā)機構(gòu)（工程技術(shù)研究中心、實驗室等）機構(gòu)名稱 ，依托單位 ；聯(lián)合成立獨立（法人）研究機構(gòu)，機構(gòu)名稱 ；聘請高校、科研機構(gòu)專家在企業(yè)技術(shù)開發(fā)機構(gòu)兼職；其他 （請?zhí)顚懀?。合作機構(gòu)主要提供的服務產(chǎn)品開發(fā) 優(yōu)化改造工藝 技術(shù)咨詢 人才培養(yǎng)