1、缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑 1流行現(xiàn)狀 全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬人：每年死于腦血管病約150萬人 存活患者中，致殘者約占40。30天和5年的死亡率分別為17%和40%。全國(guó)每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計(jì)要在100億元以上缺血性腦卒中約占全部腦血管病的85%2 卒中是我國(guó)居民主要死亡原因3 腦卒中不斷增加的人群我國(guó)現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)腦卒中患者，年發(fā)病率（116-219）/10萬人口4 腦血管病醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)數(shù)據(jù)來源：1993年及2003年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心。5 卒中診療現(xiàn)狀（中美比較）數(shù)據(jù)來源：中國(guó)卒中國(guó)家登

2、記數(shù)據(jù)庫6 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20102003 EUSI歐洲卒中指南2006 AHA/ASA美國(guó)卒中指南2008 ESO歐洲卒中指南2008 AHA/ASA美國(guó)卒中指南2009卒中抗血小板中國(guó)專家共識(shí)2010中國(guó)缺血性卒中防治指南new2005 中國(guó)腦血管病防治指南卒中防治形勢(shì)嚴(yán)峻治療指南不斷更新7 卒中的分類卒中缺血性腦卒中出血性腦卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%2

3、0%30%5%8 腦梗塞：顧名思義腦血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血?jiǎng)用}粥樣硬化斑塊斑塊產(chǎn)生裂隙或完全破裂血栓與粥樣斑塊融合血栓形成穩(wěn)定性斑塊9 缺血閾與半暗帶1、缺血閾腦血流量為50ml/100g/分 正常30ml/100g/分臨床癥狀20ml/100g/分電衰竭（神經(jīng)元電活動(dòng)竭，傳導(dǎo)功能喪失）15ml/100g/分 膜衰竭（神經(jīng)細(xì)胞膜離子泵衰竭，進(jìn)入不可逆損害）10ml/100g/分 細(xì)胞進(jìn)入死亡 10 2、半暗帶 （Penumbra）急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個(gè)缺血邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱為半暗帶。如果血流馬上恢復(fù)，功能可恢復(fù)正常；若缺血加

4、重細(xì)胞進(jìn)入膜衰竭，成為梗死擴(kuò)大部分。 11 核半暗帶時(shí)間流逝起病缺血與時(shí)間的關(guān)系12 核半暗帶時(shí)間流逝起病后3h缺血與時(shí)間的關(guān)系13 核半暗帶時(shí)間流逝起病后6h缺血與時(shí)間的關(guān)系14 使用MRI識(shí)別半暗帶彌散加權(quán)成像（DWI) 顯示腦缺血超早期的細(xì)胞毒性水腫灌注加權(quán)成像（PWI) 顯示循環(huán)障礙的范圍 半暗帶 PWI DWI15 Time is the brain!參與溶栓的人員應(yīng)牢記時(shí)間觀念！同時(shí)運(yùn)用現(xiàn)代影像指導(dǎo)治療。16 急診主要工作內(nèi)容1.初步診斷及處理 2.卒中單元小組建立 3.急性期診斷與治療 17 急診靜脈溶栓藥物選擇及目的動(dòng)脈溶栓藥物的選擇主要依據(jù)是半衰期，半衰期越短越好尿激酶14m

5、in t-PA 56min t-PA：組織型纖溶酶原激活因子恢復(fù)半暗帶供血唯一獲FDA批準(zhǔn)的腦梗塞治療藥物18 IntroductionNINDS tPA Stroke Trial無殘輕殘率：3050（3h內(nèi)治療）卒中死亡率：9 vs. 20癥狀性出血：6.4 vs. 0.619 IntroductionGraham （ 2003）2600例Meta分析顱內(nèi)出血：5.2預(yù)后良好率：接近NINDS t-PA Stroke Trial死亡率：違反方案例數(shù)相關(guān)癥狀性腦出血：違反方案相關(guān) 結(jié)論：嚴(yán)格遵守NINDS試驗(yàn)方案20 病例介紹男性，56歲急診（1:30 pm）女兒回家見其倒地，不語（1:00

6、pm）9:00 am 女兒外出時(shí)一切如常21 根據(jù)以上資料，推定發(fā)病時(shí)間應(yīng)為9:00 am13:00 am不能確定問題122 患者早上9:00最后一次被見到處于正常狀態(tài)，被發(fā)現(xiàn)的時(shí)間為1:00 pm。出于治療決策的目的，如果不能得到確切的發(fā)病時(shí)間，應(yīng)將發(fā)病時(shí)間定為患者最后一次被見到處于正常狀態(tài)的時(shí)間, 也就是其女兒離家時(shí)的 9:00 am.23說明1保守的發(fā)病時(shí)間估計(jì)： “ the patient was last seen to be normal ”存在出血風(fēng)險(xiǎn)，療效與時(shí)俱減尋找證據(jù)，縮短發(fā)病時(shí)間范圍24rtPA的療效與用藥時(shí)機(jī)的關(guān)系25 T: 37.5 C, Bp: 200/95mmHg

7、, P: 92次/分, R: 20次/分。指血糖: 142 mg/dL（ 7.85mmol/L ）。清醒，頭面五官正常，頸軟。心律齊，無雜音、心包摩擦音、或奔馬律。雙肺呼吸音粗，無羅音或哮鳴音。腹軟，無壓痛，腸鳴音正常。 Return to the case26 構(gòu)音不清，少量無法辨別的話語，聽從簡(jiǎn)單指令。右側(cè)同向偏盲右側(cè)偏癱(+面癱)右側(cè)疼痛刺激有痛苦表情NIHSS評(píng)分 : 22 Case continued27 與患者妻子電話聯(lián)系獲知：妻子離家時(shí)患者一切如常 (12:00)。晨起TIA發(fā)作，2分鐘高血壓病，甲亢既往史無腦卒中、近期外傷、手術(shù)、胃腸或泌尿生殖道出血史服藥：氯噻嗪，阿司匹林Ca

8、se continued28 患者服用阿司匹林是否構(gòu)成tPA的禁忌癥? YesNo問題229 卒中發(fā)病前服用抗血小板藥物并不構(gòu)成 tPA的禁忌癥。 NINDS rtPA Stroke Study 中，26%的患者發(fā)病時(shí)正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影響溶栓治療的效益。說明230 NINDS方案規(guī)定：使用tPA后24 h內(nèi)：盡量避免中心靜脈穿刺和動(dòng)脈穿刺溶栓時(shí)或結(jié)束至少30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管盡量避免下鼻飼管直至重復(fù)腦CT排除ICH之后，禁用抗栓藥物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)說明231 NINDS方案：排除下列病例既往腦出血3月內(nèi)腦卒中，腦部手術(shù)，或重度顱腦外傷3周內(nèi)GI或GU出血2周內(nèi)

9、手術(shù)或重度外傷1周內(nèi)無法有效壓迫的動(dòng)脈穿刺32 問題3患者發(fā)病之前，即今晨曾發(fā)生過TIA，是否構(gòu)成使用tPA的禁忌癥? YesNo33 TIA并不構(gòu)成rtPA的禁忌癥。TIA發(fā)作后，患者的神經(jīng)功能缺損已經(jīng)恢復(fù)，據(jù)此可以推斷沒有發(fā)生永久性的腦部損害；因此，發(fā)生腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化的可能性極小。說明334 問題4在使用rtPA之前，患者應(yīng)做那些檢查？血糖血鈉血肌酐PT/PTT全血象血型與交叉配血35 血糖異?？梢砸鹉X卒中樣局灶性神經(jīng)功能缺損NINDS trial 規(guī)定：血糖 400 mg/dl 者應(yīng)被排除中度以上血糖增高者預(yù)后不良，且出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增高說明436 低鈉及高鈉血癥可以引起意識(shí)障礙但一

10、般不出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損血肌酐含量rtPA主要經(jīng)肝臟代謝 腎功能狀況不影像其劑量說明437 PT/APTTNINDS trial: PT 15s者排除服用華法林或不明藥物者：等待PT/APTT結(jié)果無抗凝劑使用、肝病、或凝血異常者：使用tPAPT/APTT異常： 停用tPA，進(jìn)一步檢查,血液科會(huì)診說明438 全血細(xì)胞檢查重度貧血：懷疑活動(dòng)性或新近出血血小板減少：禁用tPA血小板計(jì)數(shù)應(yīng) 100,000/mm3說明439 Return to the Case護(hù)送患者到CT室確認(rèn)CT掃描可以盡快完成在監(jiān)視器上看腦CT圖像40 問題5Are there any abnormalities on thi

11、s exam?YesNo41 頭部 CT 雖未發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)異常， 左側(cè)外側(cè)裂內(nèi)MCA密度增高提示血管內(nèi)急性血栓。說明542腦CT的缺血早期征 標(biāo)記部位高密度血管BA、MCA等近端血管深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu)消失尾豆?fàn)詈?、丘腦灰白質(zhì)界限消失皮層（島葉等）外側(cè)裂模糊外側(cè)裂腦溝消失皮層43左外側(cè)裂高密度MCA左額葉低密度島葉皮層受累深部灰質(zhì)幸免早期缺血表現(xiàn)占據(jù)MCA區(qū)2/3以上腦CT的缺血早期征 44 腦CT的缺血早期征 45 右側(cè)蒼白球低密度外側(cè)裂閉合島葉“飄帶”結(jié)構(gòu)消失Early Ischemic CT Signs46 Return to the Case患者來診時(shí)的血壓為200/95mmHg，在急診室安頓下

12、來之后，再次測(cè)量結(jié)果為180/90mmHg。47 問題6使用rtPA之前，血壓最高不能超過：200/100 190/90 185/110 There is no cutoff 48 tPA使用前的血壓管理NINDS Study入組血壓上限為185/110mmHgrtPA用藥前血壓與溶栓后腦出血相關(guān)降壓治療拉貝洛爾: 40 mg 靜脈注射不推薦持續(xù)性靜脈給降壓藥難治性高血壓：使用 rtPA后仍然難以控制，出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高。說明649 tPA使用后的血壓管理積極控制血壓于180/105mm Hg以下。(較治療前入組標(biāo)準(zhǔn)低 5 mm Hg) 對(duì)于不使用 tPA的患者，AHA建議允許患者血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)只

13、有當(dāng)血壓高于 220/120mmHg 時(shí)才使用降壓藥物。 說明650 Return to the Case2:10 pm 完成腦CT掃描（距發(fā)病時(shí)間130 min)重復(fù)查體:仍有偏癱言語：有所改善（可以說“是”或“不是”，回答部分切題）左側(cè)凝視傾向減輕51 問題7考慮到患者的神經(jīng)功能缺損已有改善，是否仍然適用rtPA？Yes No52 雖然，患者的神經(jīng)功能缺損有一些恢復(fù)，但并未迅速恢復(fù)正常，而迅速完全緩解是使用rtPA的排除標(biāo)準(zhǔn)之一。因此，仍然適用rtPA。說明753 神經(jīng)功能缺損緩解問題TIA血管再開通，一般于15 min 內(nèi)緩解，溶栓治療無效，且有出血風(fēng)險(xiǎn)腦梗塞早期波動(dòng)（early flu

14、ctuation）, 這些病例多以重癥腦梗塞為結(jié)局對(duì)于早期緩解的病例應(yīng)嚴(yán)密觀察，確認(rèn)其完全緩解54 神經(jīng)功能缺損緩解問題 NINDS trial中，2%的對(duì)照組患者于24hr內(nèi)完全緩解。 因?yàn)樵缙诟纳贫慌懦鲅芯康幕颊咧校?/3 的病例于90天內(nèi)死亡或依賴監(jiān)護(hù)生活。 因此，對(duì)于沒有完全緩解趨勢(shì)的病例：it is probably better to treat than to miss the time window because the patient is fluctuating. 55 Return to the CasertPA 0.9 mg/kg (極量: 90 mg)10% 1

15、 min bolus90% 1 hr溶解于無菌注射用水 (1 mg/ml)bolus 于發(fā)病后2:25 hrs給入56 ICH的危險(xiǎn)因素神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重腦CT低密度早期缺血征象1/3 MCA供血區(qū)域血糖增高血小板計(jì)數(shù)降低血壓增高高齡? 57 ICH的危險(xiǎn)因素高?；颊咧?，接受 tPA治療者的預(yù)后可能優(yōu)于使用對(duì)照劑者，至少重度致殘或死亡率并不增加。因此，這些患者仍應(yīng)接受 tPA治療。No age cutoff, do not exclude a patient by his/her age alone.58 Return to the Case當(dāng) tPA輸入一半時(shí)，患者突然嘔吐。血壓 175/10

16、0mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本無變化。59 問題8 你準(zhǔn)備采取什么措施？ 使用止嘔劑 輸完 tPA，而后復(fù)查CT 停用 tPA，立即復(fù)查CT60 止嘔劑雖然可以緩解癥狀，但更重要的問題是：患者為何突然嘔吐？首先應(yīng)考慮腦出血。因此，正確的選擇是:停用 tPA，立即復(fù)查腦CT。說明861 腦出血轉(zhuǎn)化的表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重頭痛突然嘔吐神經(jīng)功能缺損加重， (包括意識(shí)障礙加深） 血壓驟然升高，伴有緩脈說明862 出血性轉(zhuǎn)化可能？嘔吐：腦出血繼發(fā)高顱壓可能？CT（）：繼續(xù) tPA治療CT（）：血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitate）PT/PTT，纖維蛋白原，CBC，血型及交叉配血神經(jīng)外科會(huì)診說明863 R

17、eturn to the Case停用 tPA復(fù)查腦CT無出血證據(jù) 繼續(xù) tPA治療轉(zhuǎn)入卒中單元監(jiān)護(hù)(EICU)64 Following tPAICU 或卒中單元監(jiān)護(hù)血壓: 每15 min2 hr，每30 min6 hr，而后每小時(shí)16小時(shí)神經(jīng)科體征：每小時(shí)24 hrs平臥位控制血糖和體溫查找腦卒中病因 65 Return to the CasetPA治療結(jié)束30 min后，神經(jīng)功能缺損開始緩解心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫CT（24 hrs post-tPA）: 左MCA前支片狀梗塞，無出血66 三個(gè)月后獨(dú)立行走右手活動(dòng)受限非流利性失語：語速緩慢，部分找詞困難，但可以有效交流對(duì)治療表示滿意67 小 結(jié)缺血性腦卒中，發(fā)病3小時(shí)（4.5h）無外傷或大手術(shù)（2W）、GI或GU出血（3W）、重度顱腦外傷手術(shù)腦卒中（3M）、腦出血癥狀無迅速改善（TIA?）發(fā)病時(shí)無抽搐（Todds Paralysis？）tPA適應(yīng)癥：68 Bp： 185/110mmHg （無重大操作時(shí)）CT：無ICH血糖：50-400 mg/dL PT 100,000/mm3 tPA適應(yīng)癥：69 CT掃描顯示腦出血或SAHCT掃描顯示占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM盡管兩次用藥降低血壓,但185/110mmHgaPTT、Pt延長(zhǎng)或I