1、消化性潰瘍?cè)\療及進(jìn)展大豐市人民醫(yī)院消化內(nèi)科zx概述胃壁正常結(jié)構(gòu) 粘膜層： 上皮層、固有層、粘膜肌層 粘膜下層： 血管、淋巴管、神經(jīng) 肌層：內(nèi)斜、中環(huán)、外縱 漿膜層12343定義胃腸道黏膜被自身消化而形成潰瘍。消化性潰瘍（Peptic Ulcer，PU）中最常見 胃潰瘍（ gastric ulcer,GU） 十二指腸球部潰瘍（ duodenal ulcer,DU） 還可見于食管、胃腸吻合口附近及含胃黏膜的Meckel憩室。潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛。4流行病學(xué)人群中發(fā)病率為10%左右。男女，男女之比大約為3.98.5:1 ?？砂l(fā)生于任何年齡，年齡DUGU，兩者比例為3:1。我國(guó)南方北

2、方，城市農(nóng)村。季節(jié)性:秋冬和冬春之交夏季。5病因和發(fā)病機(jī)制應(yīng)激、心理浸潤(rùn)性疾病手術(shù)后狀態(tài)放射治療吸煙飲酒、進(jìn)食無規(guī)律病因感染（ Hp最多見） 藥物（NSAIDs等）遺傳易感性胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常血供不足或血流淤滯發(fā)病機(jī)制胃酸胃蛋白酶Hp藥物（NSAIDs等）酒精、吸煙、應(yīng)激炎癥、自由基侵 襲 作 用防御修復(fù)能力 黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障 黏膜血流量細(xì)胞更新 前列腺素 表皮生長(zhǎng)因子多因素綜合作用8發(fā)病機(jī)制GU：黏膜屏障功能 自身防御修復(fù)（保護(hù)）因素DU：胃酸分泌 侵襲（損害）因素?zé)o酸無潰瘍胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞胃粘液-粘膜屏障9胃酸、胃蛋白酶 PU的最終形成是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化

3、所致。胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原，在胃酸的作用下，PH4時(shí)，其失去活性，所以胃酸起到?jīng)Q定性的作用。胃酸、胃蛋白酶增多是DU的重要因素。平均BAO（基礎(chǔ)酸排量）及MAO常大于正常人。胃酸、胃蛋白酶增多并非GU主要致病因。BAO及MAO多正常或低于正常。Hp感染無幽門螺桿菌（Hp）無潰瘍。人是目前被確認(rèn)唯一傳染源。口-口或糞-口傳播為主要傳播途徑。Hp感染高的人群，消化性潰瘍患病率也較高。致病機(jī)制：破壞黏膜屏障；局部炎癥；免疫反應(yīng)；胃酸 。GU: Hp檢出率80-90 DU: Hp檢出率90-100藥物某些抗腫瘤化療藥。2氯吡格雷、雙磷酸鹽等。4非甾體抗炎藥(NSAIDs),如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚

4、等。雙重作用：藥物直接損傷粘膜上皮層；抑制環(huán)氧化酶活性，干擾胃十二指腸內(nèi)粘膜的前列腺素（PGE）合成。31糖皮質(zhì)激素。33應(yīng)激、心理Curling潰瘍燒傷Cushing潰瘍中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、多器官功能衰竭、敗血癥、大面積燒傷、休克、顱內(nèi)病變、代謝性酸中毒、大量應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素等均可引起，甚至精神心理因素等。臨床上多見于腦力勞動(dòng)者，體力勞動(dòng)者發(fā)病相對(duì)較少；城市多于農(nóng)村；戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期多于和平時(shí)期。嚴(yán)重者發(fā)生急性潰瘍大量出血。少數(shù)患者有家族史，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為有家族史者發(fā)病率是一般人的3倍?！癘”型血人群發(fā)病率可高出40%。但認(rèn)為HP感染有“家族聚集”現(xiàn)象；“O”型血者細(xì)胞表面表達(dá)更多的粘

5、附受體，兩者均與HP感染有關(guān)。雙胞胎一致性。遺傳因素DU患者胃排空加速十二指腸酸的負(fù)荷粘膜損傷。GU患者胃排空延緩胃竇張力G細(xì)胞分泌促胃液素胃酸分泌。同時(shí)存在十二指腸-胃反流，反流液中的膽汁、胰液和卵磷脂損傷胃粘膜，還可加重HP感染。胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常其他因素血供不足或血流淤滯（肝硬化、休克等）。2浸潤(rùn)性疾病、。4手術(shù)后狀態(tài)。3531飲食（酒精、咖啡、濃茶、可口可樂、過冷過熱飲食、辛辣調(diào)料等）。吸煙、放射線。33診斷臨床表現(xiàn)-癥狀癥狀 常有上腹痛或不適，性質(zhì)可有鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛、饑餓樣不適。上腹痛特點(diǎn)：慢性病程周期性發(fā)作 發(fā)作有季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交部分與進(jìn)餐有關(guān) 如饑餓痛、餐后痛可

6、被抑酸或抗酸劑緩解部分僅有腹脹、厭食、噯氣、反酸等消化不良癥狀。以出血、穿孔為首發(fā)癥狀占1015%。上腹痛原因潰瘍與周圍組織的炎性病變，提高局部?jī)?nèi)感受器的敏感性，使其對(duì)胃酸的痛閾降低。局部肌張力的增高或痙攣。胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢。臨床表現(xiàn)-腹痛原因GU進(jìn)食疼痛緩解生理胃酸0.5-1h胃酸排出1-2hDU:空腹痛、夜間痛GU:餐后痛空腹疼痛進(jìn)食病理胃酸胃酸稀釋緩解數(shù)分鐘DUDU：進(jìn)食疼痛緩解疼痛（多為空腹痛、夜間疼痛）GU：進(jìn)食疼痛緩解（多為餐后痛，胃排空緩解）臨床表現(xiàn)-疼痛節(jié)律性臨床表現(xiàn)-體征體征 劍突下局限性壓痛 GU - 劍下正中或偏左 DU - 上腹正中或偏右 一般疼痛范圍如手掌面積

7、大小 緩解后無明顯體征 輔助檢查胃鏡 首選。確定有無病變、部位及分期；鑒別良惡性；治療效果評(píng)價(jià)；對(duì)合并出血者予以止血治療。內(nèi)鏡下分為活動(dòng)期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）。X線鋇餐直接征象：龕影，可確診。間接征象：局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形，不能作為確診依據(jù)，符合率僅30。適宜于：了解胃的運(yùn)動(dòng)情況；胃鏡禁忌者；不愿接受胃鏡檢查者。輔助檢查Hp檢測(cè) 分侵入性方法及非侵入性方法糞便隱血 陽(yáng)性 提示活動(dòng)，治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)陰 持續(xù)陽(yáng)性 高度警惕惡性潰瘍胃酸測(cè)定 正常男性和女性的基礎(chǔ)酸排出量(BAO)平均分別為2.5和1.3mmolh。對(duì)潰瘍病的診斷僅

8、作參考。 GU：正?；虻陀谡?DU: BAO、MAO胃鏡及組織病理部位 GU 胃角、胃竇小彎（占85%）胃角胃體胃底、賁門。DU 緊鄰幽門環(huán)的前壁或后壁多見?；顒?dòng)期一般為單個(gè)，也可多個(gè)，圓形或卵圓形。同一部位有2個(gè)以上的潰瘍稱為多發(fā)性潰瘍。胃、十二指腸同時(shí)有潰瘍稱為復(fù)合性潰瘍。大多數(shù)直徑2.5cm，深度2CM稱為巨大潰瘍。累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，累及血管時(shí)可出血，侵及漿膜層時(shí)可穿孔。胃鏡圖活動(dòng)期愈合期疤痕期胃鏡圖胃潰瘍幽門管潰瘍球部對(duì)吻潰瘍活動(dòng)期(active stage,A)：潰瘍基底部蒙有白色或黃白色厚苔。A1 周邊粘膜充血、水腫胃鏡圖-A期A1 周邊粘膜充血、水腫A2

9、周邊粘膜充血、水腫開始消退，四周出現(xiàn)再生上皮所形成的紅暈愈合期(healing stage,H )：潰瘍淺、苔薄、邊緣充血水腫消退、紅暈不明顯。胃鏡圖-H期H1 四周再生上皮所形成的紅暈向潰瘍圍攏，粘膜皺襞向潰瘍集中H2 潰瘍面幾乎為再生上皮所覆蓋，粘膜皺襞更加向潰瘍集中疤痕期（scar stage,S）：潰瘍愈合，皺襞向中央糾集。胃鏡圖-S期S2 白色疤痕期，潰瘍愈合，白色疤痕、皺襞向中央糾集S1 紅色疤痕期，潰瘍愈合，紅色上皮、皺襞向中央糾集診斷-Hp檢測(cè)侵入性方法 組織切片染色 此法檢測(cè)Hp陽(yáng)性率高，陽(yáng)性者表示胃粘膜中有Hp存在。如銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍(lán)染色、免疫組化染色。

10、 2 PCR 。 4 活組織幽門螺桿菌培養(yǎng)（分離培養(yǎng)法）這是診斷Hp感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但要求具有一定的培養(yǎng)條件和技術(shù)，多用于科研。 3 快速尿素酶試驗(yàn) 簡(jiǎn)單，陽(yáng)性則初步判定有Hp，但需其他方法證實(shí)。1Hp檢測(cè)非侵入性方法 糞便查Hp。 32 尿素呼吸試驗(yàn)陽(yáng)性表示目前有Hp感染，結(jié)果準(zhǔn)確。13C-UBT、14C-UBT。 血清Hp抗體測(cè)定 是間接檢查Hp感染的方法，陽(yáng)性表明受試者感染了Hp，但不表示目前仍有Hp存在，不能作為判斷Hp根除的檢驗(yàn)方法，最適合于流行病學(xué)調(diào)查。 1Hp檢測(cè)優(yōu)缺點(diǎn)有侵襲性 需條件技術(shù) 假陰性 價(jià)格昂貴 有放射性 不反映活動(dòng)組織學(xué) 細(xì)菌培養(yǎng) 尿素酶試驗(yàn) 13C-UBT 14

11、C-UBT 血清學(xué) PCR93-99 70-92 89-98 90-100 90-100 88-99 96-10095-99 100 93-98 89-100 89-100 86-99 96-100觀察病變 金標(biāo)準(zhǔn) 簡(jiǎn)便、快速 無侵襲、無放射 無侵襲性 簡(jiǎn)便 可檢測(cè)致病基因方法特異性優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)(%)敏感性(%)有侵襲性 需條件技術(shù) 假陰性 價(jià)格昂貴 有放射性 不反映活動(dòng)組織學(xué) 細(xì)菌培養(yǎng) 尿素酶試驗(yàn) 13C-UBT 14C-UBT 血清學(xué) PCR93-99 70-92 89-98 90-100 90-100 88-99 96-10095-99 100 93-98 89-100 89-100 86-

12、99 96-100觀察病變 金標(biāo)準(zhǔn) 簡(jiǎn)便、快速 無侵襲、無放射 無侵襲性 簡(jiǎn)便 可檢測(cè)致病基因方法特異性優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)(%)敏感性(%)有侵襲性 需條件技術(shù) 假陰性 價(jià)格昂貴 有放射性 不反映活動(dòng)組織學(xué) 細(xì)菌培養(yǎng) 尿素酶試驗(yàn) 13C-UBT 14C-UBT 血清學(xué) PCR93-99 70-92 89-98 90-100 90-100 88-99 96-10095-99 100 93-98 89-100 89-100 86-99 96-100觀察病變 金標(biāo)準(zhǔn) 簡(jiǎn)便、快速 無侵襲、無放射 無侵襲性 簡(jiǎn)便 可檢測(cè)致病基因方法特異性優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)(%)敏感性(%)胃體小彎潰瘍十二指腸球潰瘍X線鋇餐并發(fā)癥并發(fā)癥出血

13、穿孔幽門梗阻癌變并發(fā)癥-出血最常見的并發(fā)癥, 60歲以上的老年人多見。估計(jì)發(fā)生率1025%，占上消化道出血病因50%?？蔁oPU臨床癥狀，而以出血為首發(fā)癥狀。鑒別 與急性糜爛出血性胃炎、肝硬化門靜脈高壓所致食管或胃底靜脈曲張破裂、胃癌等所致的出血。臨床表現(xiàn) 與出血的量和速度有關(guān)，輕者僅表現(xiàn)為黑糞，重者可伴嘔血。出血超過1000ml可出現(xiàn)頭昏、出汗、心悸和血壓下降等周圍循環(huán)障礙的表現(xiàn)。若短期內(nèi)出血大于1500ml，會(huì)發(fā)生休克。并發(fā)癥-穿孔最嚴(yán)重并發(fā)癥。潰瘍穿透漿膜。發(fā)生率GU 25%，DU 610%。引起三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（

14、穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管臨床表現(xiàn) 突發(fā)上腹劇痛、急性彌漫性腹膜炎。后壁潰瘍穿孔時(shí)，病人原有的節(jié)律性疼痛變得持續(xù)而頑固，用抗酸藥治療效果不明顯；若穿透至胰腺，疼痛可向腰背部放射。 并發(fā)癥-穿孔體征 全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹）、肝濁音界縮小或消失、腸鳴音減弱或消失腹部X線平片 膈下游離氣體（75）并發(fā)癥-幽門梗阻反復(fù)潰瘍所致。發(fā)生率24，多見于反復(fù)復(fù)發(fā)的球部、幽門管潰瘍。臨床表現(xiàn) 上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐隔夜食物；脫水、電解質(zhì)紊亂（低氯低鉀性堿中毒） 胃型、蠕動(dòng)波、振水音。若清晨空腹插管抽液量200ml，即提示有胃滯留。 胃鏡、X線檢查 （用碘油，禁鋇餐）均可明確診斷

15、。 并發(fā)癥-幽門梗阻功能性梗阻 局部充血、水腫、痙攣。隨炎癥的好轉(zhuǎn)，梗阻可緩解或消失。（內(nèi)科性、暫時(shí)性） 器質(zhì)性梗阻 疤痕形成狹窄或與周圍組織粘連，形成永久性狹窄。（外科性、永久性）正常幽門幽門梗阻并發(fā)癥-癌變少數(shù)GU可以發(fā)生癌變，發(fā)生率1左右。DU很少癌變。臨床表現(xiàn) PU遷延不愈、抗PU治療無效；疼痛節(jié)律性消失、體重 、貧血。胃鏡+病理活檢可確診。多點(diǎn)鉗取活組織。下列情況注意癌變可能：長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡45歲以上 無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差 X線檢查提示胃癌 糞OB試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性 經(jīng)一個(gè)療程（68周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者 良性潰瘍惡性潰瘍良、惡性潰瘍鑒別 良性 惡性 病史

16、較長(zhǎng)、進(jìn)展慢 較短、進(jìn)展快 臨床特征 上腹痛有規(guī)律性 上腹痛無規(guī)律性 全身表現(xiàn)輕 全身表現(xiàn)明顯 上腹部無包塊 上腹部可有包塊 內(nèi)科治療效果好 內(nèi)科治療差或無效糞便隱血試驗(yàn) 可短暫陽(yáng)性 持續(xù)陽(yáng)性或長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)陽(yáng)性 胃鏡 圓形或橢圓形 常不規(guī)則 邊緣光滑、質(zhì)軟 邊緣常隆起不平、質(zhì)韌或硬 長(zhǎng)徑一般2cm 底平整 底凹凸不平 覆白或灰白苔 覆污苔 病檢無癌細(xì)胞 病檢有癌細(xì)胞X線鋇餐 龕影壁光滑 龕影邊緣不整 位于胃腔輪廓外 位于胃腔輪廓內(nèi) 皺襞向潰瘍集中 皺襞粗亂僵硬 胃蠕動(dòng)正常 胃蠕動(dòng)減弱或消失良、惡性潰瘍鑒別鑒別診斷鑒別診斷 功能性消化不良1慢性胃炎2胃癌3十二指腸炎 4慢性膽囊炎、膽結(jié)石5胃泌素瘤

17、6功能性消化不良癥狀和體征可同PU，無器質(zhì)性病變。多見于年輕婦女。病情明顯受精神因素影響，常伴消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對(duì)癥處理有效。通常無消化道出血。胃鏡、鋇餐檢查陰性，可明確診斷。慢性膽囊炎、膽結(jié)石疼痛與進(jìn)食油膩有關(guān)，多位于右上腹，可向背部放射。進(jìn)食或服用胃藥后不能緩解?？砂橛邪l(fā)熱、黃疸。非急性發(fā)作期一般不出現(xiàn)上消化道出血。B超或內(nèi)鏡下逆行膽道造影檢查可確診。卓艾綜合征Zollinger-Ellison。胰腺非細(xì)胞瘤能分泌大量促胃泌素，腫瘤一般很小（200pg/ml（常500pg/ml）。BAO15mmol/h，MAO15mmol/h，BAO/MAO 60%。血清促胃泌素一

18、般與胃酸分泌成反比，胃酸低，促胃泌素高；胃酸高，促胃泌素低。促胃泌素瘤時(shí)，兩者同時(shí)升高。治療 治療目標(biāo) 去除病因，控制癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)，避免并發(fā)癥。 減少胃酸侵襲-抑制胃酸分泌 H2受體拮抗劑（西咪替丁、法莫替丁、雷尼替?。?、PPI（埃索美拉唑、蘭索拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑）。PPI通過抑制H+-K+-ATP酶，使壁細(xì)胞內(nèi)的H+不能向胃腔轉(zhuǎn)移，從而抑制胃酸的分泌。 一般治療適當(dāng)休息，減輕精神壓力，避免對(duì)胃有損害的藥物，飲食規(guī)律，戒煙、酒，少飲濃咖啡等，改變不良的生活習(xí)慣。不宜多飲牛奶和豆?jié){，因其所含鈣和蛋白質(zhì)可刺激胃酸分泌。 藥物治療12治療 根除Hp 加速潰瘍愈合，顯著

19、降低復(fù)發(fā)。常規(guī)用抑酸藥后愈合潰瘍的年復(fù)發(fā)率為5070%，根除HP后復(fù)發(fā)率為5%。治療后至少4周復(fù)檢。增強(qiáng)黏膜防御能力-保護(hù)胃黏膜：鉍劑不良反應(yīng)少，常見舌苔和糞便變黑，主要經(jīng)腎排泄，腎功能不良者忌用。弱堿性抗酸劑，如鋁碳酸鎂、磷酸鋁、硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠等。 方案及療程DU 46周；GU 68周。根除Hp所需的12周可重疊在4-8周的抑酸藥物療程內(nèi)，也可在抑酸療程結(jié)束后進(jìn)行。3治療 維持治療潰瘍愈合后大多數(shù)患者可停藥。但對(duì)反復(fù)復(fù)發(fā)、Hp陰性及已去除其他危險(xiǎn)因素的患者，可予以維持治療，療程因人而異，短者48周，長(zhǎng)者12年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。 手術(shù)治療 不只是單純切除潰瘍病灶，而是永久地減少胃酸和胃蛋白

20、酶分泌的能力。適應(yīng)癥：大量出血經(jīng)藥物、胃鏡及血管介入治療無效時(shí)；急性穿孔、慢性穿透性潰瘍；瘢痕性幽門梗阻；胃潰瘍疑癌變。 45治療 消化道大出血的治療一般治療：臥床休息，觀察和監(jiān)護(hù)，飲食指導(dǎo)。補(bǔ)充血容量：配血、補(bǔ)液、輸血。 止血：靜脈用抑酸劑提高胃內(nèi)PH值；彌漫性胃黏膜出血可用8mg/dl去甲腎上腺素冰鹽水溶液，分次口服； 小動(dòng)脈出血者可胃鏡直視下采取金屬止血夾、高頻電凝、激光凝固或氬離子凝固術(shù)(APC)止血，也可用l:10000腎上腺素鹽水或硬化劑注射； 如經(jīng)上述治療仍未能控制的大出血者，可考慮手術(shù)治療。 6治療-根除HP由于耐藥菌株的出現(xiàn)、抗菌藥物的不良反應(yīng)、患者依從性差等因素，部分患者不能有效根除HP。這些抗生素在酸性環(huán)境下不能正常發(fā)揮抗菌作用，需聯(lián)合PPI抑制胃酸。治療方案PPI