1、腰腿痛診療分析幻燈片病人的腰痛，醫(yī)生的頭痛！2022/7/283腰腿痛概述 腰腿痛泛指腰背痛、臀部痛、腿痛、腿腳酸軟麻木，或這幾個部位同時疼痛，其發(fā)病率僅次于感冒。 該病病程緩慢，人們往往不太重視，絕大多數(shù)的人不到嚴重影響工作生活時不會就醫(yī)，以致延誤病情，導(dǎo)致治療效果不佳，甚至難以治愈，造成終生痛苦。腰腿的解剖 2022/7/285脊柱與腰椎的生理病理特點 支持體重 傳遞重力 保護脊髓、脊神經(jīng)及血管 參與進行多種運動的功能脊 柱作 用2022/7/286脊柱與腰椎的生理病理特點 脊柱的生理曲度：從正位看是直的；從側(cè)位看呈“雙S”形；2022/7/287脊柱與腰椎的生理病理特點 正常情況下腰椎有

2、向前的曲度，這可以有助于人體維持平衡，適應(yīng)于更加復(fù)雜的運動形式，同時可以緩沖震蕩，增加對腦和脊髓的保護。椎間盤的結(jié)構(gòu)椎間盤是全身各種組織中最早出現(xiàn)退行性改變的組織 髓核為粘性透明膠狀物質(zhì)，內(nèi)含80%水分，具有流體的物理學(xué)特點。作用：1、承擔(dān)壓力，保持二者之間的一定距離。2、在承受突然外力的情況下，起到吸收震蕩作用。3、腰椎運動時，起類似軸承作用。疼痛的原理 :對疼痛敏感的結(jié)構(gòu)有持重骨 關(guān)節(jié)、脊膜、神經(jīng)、肌肉、腱膜 1人類進化爬行一直立行走；后縱韌帶負擔(dān)過重易破；椎間盤壓力過大易突； 腰前彎間盤向后突；小關(guān)節(jié)負擔(dān)過大；肥胖腰肌負擔(dān)。 2椎間盤無血供退變不穩(wěn)；小關(guān)節(jié)磨損；韌帶負擔(dān)；肌肉勞損；間盤易

3、破。3腰骶關(guān)節(jié)畸形多(1560)，包括骶椎腰化，腰椎骶化，椎弓裂，滑脫。 4腰椎毗鄰多種內(nèi)臟引起腰痛：泌尿科，婦產(chǎn)科， 腹部外科，神經(jīng)內(nèi)外科。5脊椎靜脈無靜脈瓣，轉(zhuǎn)移癌多：肺癌、胃癌 肝癌、前列腺癌。6現(xiàn)代社會：腰肌鍛煉少；姿勢不良多；高跟鞋。腰痛的病理基礎(chǔ)： 可由皮膚、韌帶、肌肉、腰椎小關(guān)節(jié) 硬脊膜、神經(jīng)根、骨組織、椎間盤病變所致。2022/7/2811腰腿痛分類及病因 （1）軟組織性腰痛： 外傷性：如腰部軟組織損傷、挫傷； 炎癥性：如肌纖維織炎、筋膜炎； 勞損性：如腰肌勞損、腰椎橫突綜合征； 壓迫性：如梨狀肌綜合征等 2022/7/2812腰腿痛分類及病因 （2）骨關(guān)節(jié)性腰痛： 指脊柱的骨

4、及關(guān)節(jié)，由于以下某種原因而產(chǎn)生的腰痛。分為： 外傷性：如脊椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓、錯位、骨折等； 炎癥性：如致密性骨炎、強直性脊柱炎等； 退變性：如腰椎小關(guān)節(jié)退變、增生等； 結(jié)構(gòu)不穩(wěn)性：如腰椎椎弓峽部不連、腰椎滑脫、脊柱側(cè)彎等 腫瘤轉(zhuǎn)移性：肺癌、前列腺癌、乳腺癌等2022/7/2813腰腿痛分類及病因（3） 椎管內(nèi)源性腰痛：指椎管內(nèi)某些原因所致的腰痛。如腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、椎管內(nèi)腫瘤等。 （4）臨近組織的疾患引起的腰痛：內(nèi)臟疾病反射性腰痛。（5）節(jié)奏快、高效率的社會因素；精神過于緊張、心理負擔(dān)過重等心理因素也促成了腰痛高發(fā)病率。2022/7/2814中醫(yī)對腰腿痛的認識-病因1 感受寒濕之邪：寒

5、性凝滯收引，濕邪黏滯不化，或感受濕熱之邪，致使腰腿經(jīng)脈受阻，阻遏經(jīng)脈，氣血運行不暢，發(fā)生腰腿疼痛。2 跌仆閃挫：導(dǎo)致腰部經(jīng)脈損傷，經(jīng)絡(luò)氣血阻滯，瘀血停滯而發(fā)生腰腿疼痛；3 年老體虛: 肝腎虧虛，腎精虧損，“肝主筋”、“腎主骨”，無以濡養(yǎng)經(jīng)脈而發(fā)生腰腿疼痛2022/7/2815導(dǎo)致腰腿疼痛的常見疾病腰椎間盤突出癥坐骨神經(jīng)痛慢性腰肌勞損（中醫(yī))骨質(zhì)增生癥腰部纖維炎 腰椎壓縮性骨折第三腰椎橫突綜合征腰椎管狹窄癥梨狀肌綜合癥慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛2022/7/2816腰椎間盤突出癥2022/7/2817一、概述定義：由于腰椎間盤退變與損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫和刺激腰脊

6、神經(jīng)根而引起腰腿痛的臨床疾患。2022/7/2818 約占腰腿痛門診的1530 好發(fā)年齡、性別：3050歲體力勞動者 男女 好發(fā)部位：L 4/L5 , L5/S1, L3/L4二、特點2022/7/2819三、解剖生理2022/7/28202022/7/28腰腿痛的診斷和治療202022/7/2821四、病因病理（一）病因1、椎間盤退變（主因）： 成人椎間盤無血液供應(yīng)（纖維環(huán)表層有少量血供） 營養(yǎng)靠淋巴滲透 髓核、纖維環(huán)含水量（ 90、80隨年齡逐漸遞減） 髓核蛋白多糖 髓核 膠原纖維 彈性（張力） H2O 纖維環(huán) 玻璃樣變 纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、 囊樣變退變2022/7/2822

7、2.累積性損傷（促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因）約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史即使有外傷史，也往往是累積性勞損基礎(chǔ)上最后一次外力所致3、遺傳基因：有色人種發(fā)病率較低。4、妊娠：盆腔、下腰部組織充血松馳，腰骶部承受壓力大。2022/7/2823椎間盤退變 年齡 擠壓牽拉扭轉(zhuǎn)應(yīng)力2022/7/2824腰椎間盤突出癥發(fā)病機理模式圖2022/7/28252022/7/28腰腿痛的診斷和治療25腰椎間盤突出癥-誘發(fā)因素 1 突然的負重或閃腰是形成纖維環(huán)破裂的主要原因。 2 腰部外傷使已退變的髓核突出。 3 姿勢不當(dāng)誘發(fā)髓核突出。 4 腹壓增高時也可發(fā)生髓核突出。 5 受寒與受濕寒冷或潮

8、濕可引起小血管收縮肌肉痙攣使椎間盤的壓力增加也可能造成退變的椎間盤斷裂。 負重過大或快速彎腰側(cè)屈旋轉(zhuǎn)形成纖維環(huán)破裂或腰部外傷，日常生活工作姿勢不當(dāng)?shù)?022/7/2826 腰椎生物力學(xué)假如站位時椎間盤壓力100%坐位則為150%站立前屈為210%坐位前屈為270% 故久坐及前屈負重者易患椎間盤突出癥2022/7/2827腰椎間盤損傷姿勢2022/7/28283、椎間盤突出的病理分型： 膨出型 突出型 脫出型2022/7/2829臨床癥狀： 1. 腰痛和放射性下肢疼痛 2. 疼痛與腹壓有關(guān)（咳嗽、噴嚏、排便時加重） 3. 腰肌痙攣、脊柱畸形和活動受限 4. 棘突間旁側(cè)壓痛與放射痛 5. 神經(jīng)功能

9、損害 （感覺、運動、反射）2022/7/28302022/7/2831六、治療（一）治療目的： 增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài) 降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突出物還納，為纖 維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造條件 改變突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài) 促進局部循環(huán)，消除炎性產(chǎn)物2022/7/2832（二）治療方法：1、保守治療 指征： 年輕初發(fā)病程短 單純癥輕無狹窄 2022/7/2833推拿按摩療法：達到舒筋活血，緩解肌肉痙攣疼痛。增強腰部活動度。但注意手法宜輕柔，切忌強推強按 針灸療法：取穴為腎俞、氣海、關(guān)元、委中、陽陵泉、承山、足三里等 脫水治療，（急性水腫期）20%甘露醇250毫升 地塞米松1

10、0毫克入壺 2022/7/2834藥物注射 應(yīng)用抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)根等藥物1520ml，以7號穿刺針進行骶管內(nèi)注藥。當(dāng)藥液進入后局部可產(chǎn)生脹感或因藥物的沖擊達到分離粘連、減輕水腫而達到治療效果。一般12周注藥1次。理療：可選用紅外線，超短波、藥物導(dǎo)入、溫泉療法等2022/7/28352、手術(shù)治療手術(shù)指征：多次復(fù)發(fā)經(jīng)嚴格保守治療6個月不能緩解癥狀劇烈，嚴重影響日常生活出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失或伴有馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)伴有椎管狹窄等2022/7/2836手術(shù)方法:1，前路/后路腰椎間盤摘除術(shù)2，經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術(shù)的簡稱PLDD微創(chuàng)手術(shù)3，椎間盤鏡手術(shù) 2022/7/2837二、腰椎管狹窄癥 病因骨質(zhì)增生椎

11、間盤突出黃韌帶增厚后縱韌帶骨化損傷移位、碎骨片醫(yī)源性脊柱滑脫2022/7/2838常見病理原因引起椎管狹窄2022/7/2839腰椎管狹癥診斷（1）1.有慢性腰痛病史，多見于40歲以上中老年人2.有腰骶痛或臀部疼痛，間歇性跛行（缺血性神經(jīng)根炎）；或有相應(yīng)的神經(jīng)根刺激或壓迫癥狀，根性神經(jīng)痛明顯，為持續(xù)性痛，可從腰臀部向下放射2022/7/2840腰椎管狹窄癥診斷（2）3.患者主訴的癥狀多，而客觀體征少。4 腰部后伸試驗陽性5.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常6.影像學(xué)檢查，特別是CT及MRI能直觀反映椎管狹窄情況2022/7/2841腰椎管狹窄示意圖2022/7/2842腰椎管狹窄CT表現(xiàn)（1）2022/7/

12、2843腰椎管狹窄CT表現(xiàn)（2）2022/7/2844椎管狹窄并間盤突出神經(jīng)根側(cè)隱窩椎間盤2022/7/2845腰椎管狹窄癥的治療(1)休息：注意睡床的軟硬度要適中，緩解腰肌痙攣。 (2)推拿按摩：推拿按摩可活血化瘀，疏能經(jīng)脈，緩解癥狀。(3)彈力圍腰固定：可限制腰部的活動，維持腰椎的姿勢，但注意佩戴時間，過長則引起肌肉萎縮。(4)藥物：應(yīng)用腰痛寧膠囊效果較好，另外改善微循環(huán)藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物亦可配合應(yīng)用。(5)加強腹肌練習(xí)：腹肌加強后能自然地控制腰椎于屈曲位，有助于增加椎管內(nèi)容積，減輕神經(jīng)壓迫，促進靜脈回流。(6)手術(shù)治療：適用于非手術(shù)治療無效，神經(jīng)壓迫癥狀較重者。 腰椎管狹窄癥總的自然發(fā)展

13、趨向不良，應(yīng)盡早手術(shù)。2022/7/2846三、慢性腰肌勞損是慢性下腰痛中常見的一種疾病，有時常被用作沒有明確器質(zhì)性病變的慢性腰背部疼痛總稱。95%的急性腰扭傷經(jīng)過治療可以痊愈，但有時因治療不及時，處理不當(dāng)，影響組織愈合，造成腰肌勞損。長期從事一種體位工作的汽車司機、紡織工人，長期睡過于軟的床墊。2022/7/2847慢性腰肌勞損診斷要點1.有外傷史 腰姿勢不當(dāng)用力史及受涼史2.疼痛特點 以腰部反復(fù)發(fā)作疼痛，勞累加重休息減輕為特點3.發(fā)病特點 職業(yè)，反復(fù)發(fā)作，青壯年多見。4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常5.拍攝X線正側(cè)位片多無異常；實驗室檢查無異常2022/7/2848四、慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛診斷要點： 1

14、、關(guān)節(jié)多為酸痛，呈游走性竄痛或限于一兩個關(guān)節(jié)輕度腫痛 2、關(guān)節(jié)功能因疼痛輕度受限 3、累及膝關(guān)節(jié)則行走、上下樓及蹲站時困難 4、反復(fù)發(fā)作 5、遇天氣變化（刮風(fēng)、下雨、陰天）時加重五、臀腿病變 骨盆出口綜合征與腰椎管內(nèi)病變的鑒別: 是由骨盆后壁的多層肌肉、韌帶及結(jié)締組織所構(gòu)成的一個骨纖維性管道,坐骨神經(jīng)自盆腔后壁穿過其間進入臀部。梨狀肌橫行穿過坐骨大孔將盆腔出口分為上下兩段;臀上神經(jīng)及動脈從上段穿出;下段由梨狀肌下緣與子子上肌上緣構(gòu)成的寬度只有(217 016) cm 的三角形裂隙,坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及臀下動脈由此穿出。此處軟組織的損傷或病變以及梨狀肌的變異,均可使坐骨神經(jīng)受到刺激或卡壓,產(chǎn)

15、生一系列癥狀.其主要臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)干刺激癥狀,起始于臀部的沿坐骨神經(jīng)行走的放射性疼痛,可有其支配區(qū)的運動、感覺或反射障礙,但無明確的神經(jīng)根性分布。進行直腿抬高試驗時,可產(chǎn)生大腿后方放射痛,但很少越過膝。起病可緩可急,多有外傷、勞累、著涼或受潮史。臀部有疼痛和異常感覺，可放射至大腿，檢查可在梨狀肌處有壓痛，抗阻力外展，外旋與極度內(nèi)收，內(nèi)旋，特別是屈髖內(nèi)收內(nèi)旋時疼痛更為明顯，稱為梨狀肌緊張試驗陽性 壓痛點與牽涉痛 腰臀部壓痛點。臀上皮神經(jīng)壓痛點；坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處壓痛點；臀上神經(jīng)梨狀肌上出口壓痛點；臀下神經(jīng)梨狀肌下出口壓痛點；脛神經(jīng)摑窩處壓痛點；臏下脂肪墊壓痛點；內(nèi)踝下方壓痛點（脛后肌腱及

16、腱鞘）；外踝下方壓痛點（腓骨長、短肌腱及腱鞘）。功能檢查?？梢詫和袋c進行確 認，有助于疼痛的定位。（1） 直腿抬高試驗：坐骨神經(jīng)緊張；（2）屈膝屈髖分腿試驗：內(nèi)收肌群；（3）髖外展試驗：臀中小?。唬?）髂脛束緊張試驗（5）髖內(nèi)旋試驗：梨狀??；（6）骶髂關(guān)節(jié)試驗：“4”字試驗、岡司林試驗、愛利試驗；（7）臏下脂肪墊擠壓征；（8）麥氏試驗：半月板；（9）抽屜試驗：膝關(guān)節(jié)交叉韌帶；返回六、全身疾病在腰腿的表現(xiàn) OP 轉(zhuǎn)移癌多發(fā)性骨髓瘤 血液病 七、神經(jīng)源性 脊髓病變 神經(jīng)根病變 CRPS復(fù)雜性局部痛綜合征（CRPS）指繼發(fā)于意外損傷、醫(yī)源性損傷或全身性疾病之后出現(xiàn)的以嚴重頑固性、多變性疼痛，營養(yǎng)不

17、良和功能障礙為特征的臨床綜合征。 幻肢痛 紅斑肢痛癥是一種原因不明的肢端遠端皮膚陣發(fā)性皮溫升高，皮膚潮紅、腫脹，并產(chǎn)生劇烈灼熱痛為特征的一種植物神經(jīng)系統(tǒng)疾病糖尿病周圍神經(jīng)病 返回八、血管源性 血栓閉塞性脈管炎 血栓性深靜脈炎 髂總動脈或髂外動脈血栓 動脈硬化九、內(nèi)臟病變引起的牽涉腰腿痛 腎輸尿管結(jié)石 盆腔綜合征 前列腺炎等 十、腰椎結(jié)核 疼痛的性質(zhì)多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛，在勞累、咳嗽、睡前疼痛加重 發(fā)熱。X 射線攝片檢查 CT MRI和血沉實驗 ppd 十一、早期強直性脊柱炎：夜間靜息痛 活動后好轉(zhuǎn)腰椎彈性差 “4”字試驗陽性x 射線攝片檢查時可發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)模糊血沉高陽性返回 十二、

18、椎管內(nèi)腫瘤夜間痛和休息痛是臨床上鑒別椎管內(nèi)腫瘤的要點之一?；颊叱１憩F(xiàn)為臥位時腰痛及下肢放射痛加劇 夜間更明顯，而當(dāng)直立或行走后疼痛則有所緩解。且疼痛性質(zhì)呈刺激樣體檢平面與腰椎間盤突出平面不一致是另一鑒別要點，表現(xiàn)為壓痛部位一般在腫瘤相應(yīng)部位；下肢疼痛或感覺障礙區(qū)域與椎間盤突出平面不一致或有多神經(jīng)根受累的表現(xiàn)；不能用腰椎間盤突出癥來解釋排尿困難的原因，腰骶鑒別 十三、腰椎轉(zhuǎn)移癌對曾有惡性腫瘤病史的腰腿痛患者，應(yīng)首先考慮腰椎轉(zhuǎn)移癌的可能。夜間痛和休息痛，逐日加重 體重下降 發(fā)熱消瘦食欲下降血沉、堿性磷酸酶不同程度的升高 XRAY CT MRI SPECT 十四、骨盆部腫瘤骶髂部腫瘤患者卻無腰痛和坐骨神經(jīng)痛癥狀骶髂部腫瘤多累及多根神經(jīng)根 甚至病變水平以下所有神經(jīng)根均受累 出現(xiàn)腰及病變下肢整個神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為感覺、運動、反射減弱或消失。鑒別要點：腰椎間盤突出癥大多僅累及一根神經(jīng)根，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)分布的腰腿痛，返回 十五、骶髂關(guān)節(jié)病損在臨床上主要表現(xiàn)腰腿痛的病例,影像學(xué)對骶髂關(guān)節(jié)的病損改變較難辨別,在理學(xué)