1、【基層常見(jiàn)疾病診療指南】高血壓基層診療指南（實(shí)踐版2019）基層高血壓防治的主要宗旨：根據(jù)基層醫(yī)療單位以全科為特點(diǎn)的疾病管理體系，充分利用社區(qū)慢性病防控網(wǎng)絡(luò)和隨診體系，指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員管理高血壓及相關(guān)疾病患者根據(jù)各地區(qū)醫(yī)保政策和基層服務(wù)水平存在很大差異的現(xiàn)狀，高血壓基層實(shí)踐版在相關(guān)高血壓管理中結(jié)合科學(xué)證據(jù)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則做兩個(gè)層次推薦，即基本推薦和優(yōu)化推薦。高血壓定義：未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，收縮壓（SBP）140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和/或舒張壓（DBP）90mmHg。SBP140mmHg和DBP90mmHg為單純收縮期高血壓?；颊呒韧懈?/p>

2、血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷高血壓。根據(jù)血壓升高水平，進(jìn)一步將高血壓分為1、2和3級(jí)1。血壓水平分類和定義見(jiàn)表1。正峯jlE悍B圧卸mH時(shí)1101|55執(zhí)女性65甜I帕I話EhinE1-5e?Rh男性洌on,雌嘲成肥胖謝428k的円早發(fā)心血孵綺集戰(zhàn)史I一級(jí)親屬發(fā)癇年齡渾50昴）暹否存在靶器酉扭靈,總心VJILJ7胤譏勺恠度輕隆JH沖或M；FR3IXFL刈和丿唾DEP加T專56P160-17/DBP100109Dpsiia無(wú)-鈍二亠Bft刊？3弦中丿應(yīng)tfi申井姬,慕KDE4IQ*有瞞校甫融z.iEsr蛙注：KDfttlfflttSSS:SSPill僅壓

3、:DGPiBBl&:4XDWdHHEM-samlmln-1(1.7Jnr1:4ZKD輛tS篦墻的翻就!腳弘2Smimn(1.73e)-L；土：1rrniHa=fl.l33kPa帝4些廂直血屋警老心立番麵后國(guó)奎厲工專足21琵底第ijgOL3(-3ia)K*5?H社皂才吉，已百?gòu)r華二Ma，2+4mVmjJE尊！H-Sillian2.Jr95心史.rdflaHM&a*.lie：心力誓百2h(Ef?41】.(rv)l/L5*nsPM(6.i-6.9mmoliL)耳磚侖尊冒同:旳冷3m59Mnwi1-TC5.2irrnd/UatMragjdllffijDLOarmoUlJOfno/dl)POLi.omm

4、ol/lj：maMD(1.71升亶亡規(guī)葉!1性2】刃unwUHl.5mQ/dij-也艙1沾f燈uflwIjUlJ-i.snxu/d)-1全斗umd/LtJ.mo/dl)E*vaswrF?*注】07-24m1b4rnflftfjiSEB!齪USfldma-i*h)*血量三*三牙網(wǎng)凈h并fin首刊xt30nifligrjJmg/rflTKil)噸網(wǎng)鼻畤VK:再性2覧i*n.t?t=2#SCfflSEBMlikgjm2詔ns?辜畐.百目屯詐軌託:三*Ct羽止mnl/U126rnc；df)-佶血(I2L11nsnalilJtZOOmnidl)已mF?團(tuán)未珈:nruBTE它巧鼻.=附”iGFRIBir占

5、小Tlfcl壬轉(zhuǎn)診建議1社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害需進(jìn)一步評(píng)估治療。懷疑繼發(fā)性高血壓患者。妊娠和哺乳期婦女。高血壓急癥及亞急癥。社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：難治性高血壓。隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾患或原有疾病加重?；颊叻祲核幒蟪霈F(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)。高血壓伴發(fā)多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難者。（一）改善生活方式（二）藥物治療1藥物治療原則：（1）起始劑量：一般患者采用常規(guī)劑量；老年人特別是高齡老年人從安全考慮，初始治療可先采用小劑量，能耐受增加至常規(guī)劑量及足劑量7,8,9,10,11。要點(diǎn)：改善生活方式生活方式干預(yù)在任何時(shí)候?qū)θ魏胃哐獕夯颊甙ㄕ８咧?/p>

6、者和需要藥物治療的高血壓患者）都是合理、有效的治療,目的是降低血壓、控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況.上活方式干預(yù)對(duì)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定再所有患昔都應(yīng)采用再主要措施包括：（1減少鈉鹽攝人每人每日食鹽攝人量逐步降至“和增加鉀攝入。（2）合理膳食口控制體,BM1140mmHg和/或DBP90mmHg的中?；颊?，從依從性考慮，固定復(fù)方制劑有更好的適應(yīng)性；為早期達(dá)標(biāo)，在保證患者安全情況下也可起始聯(lián)合治療17。（4）個(gè)體化治療：根據(jù)患者合并癥的不同和藥物療效及耐受性，以及患者個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者個(gè)體的降壓藥物。（5）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)：高血壓需終生治療，需要考慮成本/效益。要點(diǎn);降壓藥應(yīng)用的

7、基本原則常用的五人類降壓藥物|血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AGEDJIL管緊張素II受體拮抗劑（AHM、鈣通道阻滯劑（XI利尿劑和P受體阻滯劑|均可作為初始治療用藥建議棍據(jù)特殊人群的類型、合并癥,選擇針對(duì)性藥物個(gè)體化治療O應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初始單藥或聯(lián)合治療。一般患者采用常規(guī)劑量；息年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小有效治療劑量。根據(jù)需要.可考慮逐漸增丿川至足劑量口優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物”以有效控制24h血壓更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生口對(duì)SBP&160mmHg和/DBP100mmHg.SBP高于目標(biāo)血壓20mmH呂和威DBP高于目標(biāo)【61壓值L0mmHg或高危及以上患考、或單藥治

8、療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者-應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療”包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。對(duì)SBP140nmiHg和/或DH490tnmHg的患者亠也可起始小劑量聯(lián)合治療。治療藥物的選擇：根據(jù)適應(yīng)證選擇降壓藥物，臨床常用藥物和指征見(jiàn)表51,希5裔亡匕臨床莒用醬物旳適血匹迺曲正CBacElARBD誇捧用祐制=匸：二4+4畫定性丑口毎4+亡+C+C肌現(xiàn)舌衛(wèi)+宀4-b+4-4-+恒血俯4+4-4益白+遞功繼不全+芒年4+=+4皿簡(jiǎn)異兩4+生:糊(；)首讎swswweiiiARoiiiBgsKafiismffiSft!:諭r:用；咧誓ofiflees軸可冃怔J5(CCE3tJSX5-：生忘衛(wèi)口111；酬3二可用-c&yS

9、-wiSS.JK;冷謂陽(yáng)藝小怎盤1雖加rml-niln-(1.73m11”：力應(yīng)國(guó)巨舒馬劑聯(lián)合治療：聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法18為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平，大部分高血壓患者需要使用2種或以上降壓藥物。高血壓聯(lián)合治療方案見(jiàn)圖2冋物治療選擇第涉第:步第W步注：SBP收縮壓；DBP收縮壓；C鈣通道阻滯劑(二氫吡啶類)；A血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑；D噻嗪類利尿劑；BB受體阻滯劑；F固定復(fù)方制劑；a對(duì)血壓140/90mmHg的高血壓患者也可起始聯(lián)合治療；b包括劑量遞增到足劑量；1mmHg=0.133kPa圖2高血壓患者單藥或聯(lián)合治療方案特殊人群的降壓治療方案：特殊人群主

10、要包括老年和有合并癥的患者。老年咼血壓：要點(diǎn):屋年高血壓65-79歲的普通老年人，SBP鼻150mmHg和/或DBP90mmHg時(shí)推薦開(kāi)始藥物治療,SBP140mmHg和/或DBP90mmHg時(shí)可考慮藥物治療；丸0歲的老年人,SBP16()mmHg時(shí)開(kāi)始藥物治療叫65-79歲的老年人，首先應(yīng)降至150/90tmnHg；如能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHgo品0歲的老年人應(yīng)降至150/90tnmHg20o高血壓合并卒中：要點(diǎn):高血壓合并卒中病情穩(wěn)定的卒中患者芒別314()mmHg和/或DBPN90mmHg時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降壓治療，降壓目標(biāo)為140/90mmHgo急性缺血性卒中并準(zhǔn)備溶栓者的血壓應(yīng)控

11、制在18(V11()nmiHgo急性腦出血的降壓治療:SBP220imnHg時(shí).應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；患者SBP180nmiHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓J60/90nm)H呂可作為參考的降壓目標(biāo)值口高血壓合并冠心病：確定患者是否屬于難治性高血壓常需配合采用診室外血壓測(cè)量（ABPM或HBPM）,以排除白大衣血壓效應(yīng)以及假性高血壓。尋找影響血壓控制不良的原因和并存的疾病因素1:較常見(jiàn)的原因是患者治療依從性差（未堅(jiān)持服藥）；降壓藥物選擇使用不當(dāng)（藥物組合不合理、使用藥物劑量不足）；應(yīng)用了拮抗降壓療效的藥物，包括口服避孕藥、環(huán)抱素、促紅細(xì)胞生成素、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥，

12、可卡因及某些中藥（如甘草、麻黃）等；其他影響因素，如不良生活方式、肥胖、容量負(fù)荷過(guò)重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進(jìn)展性腎功能不全）；或某些并存疾病狀況，如糖尿病、血脂異常、慢性疼痛以及長(zhǎng)期失眠、焦慮/抑郁等?；颊呖赡艽嬖谝环N以上可糾正或難以糾正的原因。排除上述因素后,應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能，啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓篩查。處理原則24,25,26:經(jīng)初步篩查并去除病因，仍不能有效控制血壓的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診。提倡診室外血壓測(cè)量（ABPM及HBPM），與患者有效溝通。關(guān)注患者長(zhǎng)期用藥依從性。盡量消除影響因素。主要有肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過(guò)多等。調(diào)整降壓聯(lián)合方案。（三）高血壓患者治療流程1無(wú)合并癥高血壓患者

13、的治療流程：無(wú)合并癥高血壓患者的治療流程見(jiàn)圖3。SHP160mHiHgW聯(lián)合治痢HAQD.c+B.src注：如不達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院評(píng)估和治療；SBP收縮壓；DBP舒張壓；C鈣通道阻滯劑（二氫吡啶類）；D利尿劑；A血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；或血管緊張素II受體拮抗劑；BB受體阻滯劑；SPC單片固定復(fù)方（包括新型以及國(guó)產(chǎn)傳統(tǒng)長(zhǎng)效復(fù)方）；心率快時(shí)加B受體阻滯劑；1mmHg=0.133kPa圖3無(wú)合并癥高血壓患者的治療流程?hào)耸瓸(:或A或DB或A或CB+C+DA十匚或A+D第步第二步第步注：A血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑；B0受體阻滯劑；C鈣通道阻滯劑（二轉(zhuǎn)診或A+B+D十Cf合并心絞痛

14、B或A或C合并糖尿病或慢性腎病A+B+C*或A+B+DB+C或LUA或一AM轉(zhuǎn)診戒A+I3+C十D+合并心力衰竭高血壓合并卒中C+A+DA+C+DA+B+D氫吡啶類）；D利尿劑圖4有合并癥高血壓患者的治療流程四、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓急癥和亞急癥的急診處置（一）定義高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般SBPA180和/或DBPA120mmHg）,同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全表現(xiàn)。包括高血壓腦病、高血壓伴顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、心力衰竭、急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死）、主動(dòng)脈夾層、嗜鉻細(xì)胞瘤危象、使用毒

15、品如安非他明、可卡因、迷幻藥等、圍手術(shù)期高血壓、子癇前期或子癇等。一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死者等，而血壓僅為中度升高，但對(duì)靶器官功能影響重大，也應(yīng)視為高血壓急癥，治療應(yīng)使用靜脈降壓藥物。高血壓亞急癥指血壓顯著升高，但不伴急性靶器官損害?；颊呖捎醒獕好黠@升高所致癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁不安等。多數(shù)患者服藥依從性不好或治療不足。治療以口服藥物治療為主26區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的唯一標(biāo)準(zhǔn)，并非血壓升高程度，而是有無(wú)新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的靶器官損害。對(duì)可疑高血壓急癥患者，應(yīng)進(jìn)行詳盡評(píng)估，以明確是否為高血壓急癥，但初始治療不要因?qū)颊哒w

16、評(píng)價(jià)過(guò)程而延遲。高血壓急癥處理流程圖見(jiàn)圖5。收縮7卡3180mmHg和/或SH紆nimH髙時(shí)F亞窗或麻顯著升髙n服射物治療,治療原發(fā)疾病隨診髙血上E急癥1F建立靜脈適路，血圧、血電和呼吸監(jiān)測(cè)靜脈應(yīng)用降壓菊物（盡赴避免用短效口服藥物）緊急降壓至蟲(chóng)全范圍杏初始階段（ih內(nèi)）血壓控制的口*標(biāo)為甲均動(dòng)脈壓的降低幅度不扭過(guò)治療前朮率的25%2h內(nèi)將血I；一降至較安仝7K平,24-43h逐歩降至正常水平圖5高血壓急癥的處理流程（二）高血壓急癥的治療確診高血壓急癥后，如不具備治療條件，在轉(zhuǎn)診前也應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及生命體征，開(kāi)通靜脈通路，盡快靜脈應(yīng)用合適的降壓藥控制血壓，將升高的血壓初步降低或不再進(jìn)一步升高時(shí)轉(zhuǎn)

17、診。盡量避免口服短效降壓藥物，尤其不可舌下含服短效硝苯地平。除主動(dòng)脈夾層患者需要更加緊急降壓外，初始階段（1h內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過(guò)治療前水平的25%。隨后的26h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右。如可耐受，在以后2448h逐步降壓達(dá)到正常水平。對(duì)于妊娠合并高血壓急癥的患者，應(yīng)盡快、平穩(wěn)地將血壓控制到相對(duì)安全的范圍（150/100mmHg），并避免血壓驟降而影響胎盤血液循環(huán)“刀。對(duì)原發(fā)性高血壓患者，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范28要求，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪。隨訪內(nèi)容如下。（一）建立健康檔案（SOAP）1主觀資料（S）：首次接診應(yīng)了解患者相

18、關(guān)癥狀、診治過(guò)程、藥物治療、伴隨疾病及其控制、康復(fù)治療等。2客觀資料采集（O）：包括體格檢查，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查等。3健康問(wèn)題評(píng)估（A）：患者存在的健康問(wèn)題及危險(xiǎn)因素；疾病控制情況；有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥；并發(fā)癥是否改善制定隨訪計(jì)劃（P）:包括危險(xiǎn)因素干預(yù)計(jì)劃、治療計(jì)劃、檢查計(jì)劃、隨訪計(jì)劃等。（二）隨訪評(píng)估目的是評(píng)估心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、靶器官損害及并存的臨床情況，是確定高血壓治療策略的基礎(chǔ)。評(píng)估內(nèi)容見(jiàn)表6。表血離血圧陸逍訐潔內(nèi)言KJtttSttViZ寸4V心整if寸J7VVV運(yùn)游導(dǎo)VJV7寸VIS拆叢住VVVV7寸VV寸VV寸VVma廈V7IW屋黔囤才7IFFHVVV即芒血圧逓淵Miiaw（三）隨訪