1、帕金森病的診斷與鑒別診斷帕金森病(PD)由英國學者JamesParkinson（1817）首先描述，又稱為震顫麻痹(Shakingpalsy)。臨床以震顫、肌強直、運動減少和姿勢障礙為特征，是中老年人的常見病。1、帕金森病的病因尚未清楚1.3發(fā)病機制：目前認為自由基生成、氧化反應(yīng)增強、谷胱甘肽含量降低以及線粒體功能異常、內(nèi)源性和外源性毒物等因素，導致黑質(zhì)DA神經(jīng)元細胞變性，其中線粒體功能異常起主導作用。應(yīng)用分子生物學技術(shù)對有關(guān)的酶和基因片段的研究亦支持這種看法。研究發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)組織線粒體復合物基因缺陷、遺傳異常，會導致易患性，在毒物等因素的作用下，黑質(zhì)復合物活性艿接跋歟賈律窬赴湫浴勞觥虼?大多數(shù)學

2、者認為認為遺傳和環(huán)境因素可能PD發(fā)病中起主要作用。鑒別診斷：肌炎型炎性假瘤：典型表現(xiàn)為眼外肌肌腹和肌腱同時增粗，上直肌和內(nèi)直肌最易受累，眶壁骨膜與眼外肌之間的低密度脂肪間隙為炎性組織取代而消失。動靜脈瘺（主要為頸動脈海綿竇瘺）：常有多條眼外肌增粗，眼上靜脈增粗，增強后增粗的眼上靜脈增強尤為明顯，一般容易鑒別，如在CT上鑒別困難，可行DSA確診。轉(zhuǎn)移瘤：眼外肌有時可發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤，表現(xiàn)為眼外肌呈結(jié)節(jié)狀增粗并可突入眶內(nèi)脂肪內(nèi)，如果表現(xiàn)不典型，鑒別困難，可行活檢鑒別。淋巴瘤：眼外肌肌腹和肌腱均受累，一般上直肌或提上瞼肌較易受累，此腫瘤與炎性假瘤在影像上較難鑒別，活檢有助于鑒別?！居跋駥W】CT和MRI均能

3、較好地顯示增粗的眼外肌，但在MRI上很容易獲得理想的冠狀面和斜矢狀面，顯示上直肌和下直肌優(yōu)于CT，而且根據(jù)MRI信號可區(qū)分病變是炎性期還是纖維化期，對于選擇治療方法幫助更大。、帕金森病的特異性病理指標路易氏體主要為黑質(zhì)致密區(qū)含黑色素的神經(jīng)元變性、丟失及細胞破碎、色素顆粒游離；細胞內(nèi)出現(xiàn)玻璃體樣同心樣包涵體（Lewy小體）（見圖1）；包涵體也見于蘭斑、迷走神經(jīng)背核、下丘腦、中縫核、交感節(jié)等。星形膠質(zhì)細胞增生、膠質(zhì)纖維增生。黑質(zhì)神經(jīng)元細胞內(nèi)鐵含量增高，也主要在黑質(zhì)致密部，即神經(jīng)元變性、壞死的部位。帕金森的特異性病理指標路易氏體，見圖1、帕金森病的臨床診斷3.1發(fā)病年齡：中老年隱襲性發(fā)病,50歲占總

4、患病人數(shù)的90。3.2首發(fā)癥狀以多動為主要表現(xiàn)者易于早期診斷。首發(fā)癥狀依次為：震顫（70.5）；強直或動作緩慢（19.7）；失靈巧和/或?qū)懽终系K（12.6）；步態(tài)障礙（11.5）；肌痛、痙攣、疼痛（8.2）；精神障礙，如抑郁、緊X等（4.4）；語言障礙（3.8）；全身乏力，肌無力（2.7）；流口水與面具臉（各1.6）(見圖2）。3.3臨床主要表現(xiàn)：靜止震顫靜止震顫在PD最常見。系受累肌群的主動肌及拮抗肌交替性、規(guī)律活動的結(jié)果。早期始于一側(cè)肢體，上肢常見，遠端較近端顯著。頻率48Hz，振幅小；典型者靜止時呈“搓丸樣（pill-rolling）動作”，可暫時控制；少數(shù)振幅較大，動作中也有震顫。隨意

5、動作中減輕或消失，入睡后消失；精神緊X、情緒激動時加劇。存有特發(fā)性（單純性）震顫或無震顫的患者約各占15。肌強直可以是早期癥狀，為主動肌和拮抗肌的X力同時增加，被動活動中始終存在“鉛管樣強直“，同時伴有震顫者，被動活動中有“齒輪樣強直“（cogwheelingrigidity）（注意檢查手法?。?。運動障礙（運動不能或運動減少-少動）少動是致殘的主因。表現(xiàn)為運動啟動困難、速度減慢；多樣性運動缺陷：表情缺乏、瞬目少“面具臉”，嚴重者構(gòu)音、咀嚼、咽下困難，流涎；上肢伴隨動作減少、消失；運動變換困難，精細動作困難，寫字過小癥（micrographia）。*姿勢保持與平衡障礙可見于PD早期。Martin

6、(1967)認為由于伴隨主動運動的反射性姿勢調(diào)節(jié)障礙所致，因平衡與姿勢調(diào)節(jié)障礙，構(gòu)成特有的姿態(tài)。其它表現(xiàn)1）語音單調(diào)、耳語樣重復語言，以及與震顫無關(guān)的聲音顫動。2）自主神經(jīng)功能障礙。3）常訴肌肉酸痛（下肢多見）、夜間肌肉痙攣和內(nèi)臟不適。（4）睡眠障礙、靜坐不能，精神癥狀，如激動、焦慮、抑郁（40%），約20%PD患者出現(xiàn)癡呆，晚期癡呆的比率增加（14-80）。3.4輔助檢查：血常規(guī)、生化,CSF常規(guī)檢查，均正常。有關(guān)神經(jīng)介質(zhì)、神經(jīng)肽類、神經(jīng)內(nèi)分泌等，均不能作為臨床確診依據(jù)。腦CT、MRI檢查無特殊改變。正電子發(fā)射計算機斷層成像(Positrionemissiontomography,PET)：

7、PET檢查可用18F-6-氟多巴，發(fā)現(xiàn)紋狀體內(nèi)DA合成和儲蓄能力下降。用14C標記3-氮-甲基-螺環(huán)哌酮（Spiperone）行PET可進行D2受體研究，用來發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)紋狀體通路的亞臨床損傷。3.5長期應(yīng)用L-DOPA治療出現(xiàn)的復雜癥狀,“長期綜合征”：-關(guān)現(xiàn)象(onandoff)；劑末現(xiàn)象：療效減退；異動癥：不自主運動；精神癥狀。大多在應(yīng)用L-DOPA治療后4年左右出現(xiàn)（0.9-18年），劑量過大容易出現(xiàn)。3.6PD診斷中老年發(fā)病，靜止性震顫、肌強直、運動障礙、姿勢保持障礙及其它運動癥狀、自主神經(jīng)癥狀、精神癥狀等；必要的放射學檢查（腦CT、MRI檢查）對診斷癥狀性、繼發(fā)性PD或除外某些疾病有幫

8、助，但對PD診斷仍缺乏特異性；除外其它疾病、左旋多巴治療效果顯著者，可做出診斷。在腦CT、MRI應(yīng)用前，臨床與病理診斷符合率僅75%左右。3.7PD鑒別診斷(1)單純性或姿勢性震顫：單純性或特發(fā)性震顫，其病因未明、病理學無特殊改變?？捎屑易迨罚瑸槌Ｈ旧w顯性遺傳。有人認為可能與紅核橄欖小腦紅核環(huán)內(nèi)單胺平衡失調(diào)有關(guān)。震顫為唯一癥狀，起初癥狀輕，數(shù)年或數(shù)十年后震顫緩慢加重，甚至影響工作、寫字等。震顫主要見于上肢、頭頸，下肢不少見；震顫幅度、頻率不一，可以不對稱，與姿勢有關(guān)，運動中震顫減輕，也可在運動終末出現(xiàn)或靜止時震顫，老年人常見，情緒激動時加重，飲酒可使震顫減輕。甲狀腺功能亢進引起的震顫：為對稱

9、性動作性或姿勢性震顫，上肢先出現(xiàn)，在饑餓、情緒激動時明顯，可伴其它部位肌肉顫動、心率加快和出汗，有“心驚肉跳”感等“甲亢癥狀群”。兩者均無肌X力增高、少動，其表情、伴隨活動良好；-腎上腺受體拮抗劑（如心得胺、阿爾馬爾）有效。帕金森綜合征（PDS）：主要依據(jù)病史、主要體征、神經(jīng)影象學改變和左旋多巴治療的效果。PD以靜止性震顫為首發(fā)癥狀者約占70%，其震顫可被抗膽堿能制劑、左旋多巴制劑減弱或完全控制。腦炎、腦外傷與毒物中毒（如CO）等，通常有明確的病史。藥源性PDS（尤其是酚噻嗪類、丁酰苯類），長期服藥者常見。與老年血管性帕金森綜合征鑒別：老年伴有腔隙性或多發(fā)性腦梗死者，臨床有階梯式加重或波動，常

10、見肢體癱、球麻痹和腱反射亢進、錐體束征；VP影象特征基底節(jié)區(qū)存在多發(fā)性腔隙性腦梗死；VP可伴額葉為主的皮質(zhì)下白質(zhì)和側(cè)腦室周圍梗死、低密度改變；VP全腦萎縮多見；黑質(zhì)致密帶寬度（WPCSN）PD較VP和正常對照組明顯變窄，隨病情加重變窄更顯著；VP組的WPCSN變窄程度程度較輕，遠不如PD組顯著，且與病情的嚴重程度無關(guān)，推測是由于紋狀體梗死的基礎(chǔ)上，可能發(fā)生黑質(zhì)紋狀體通路的逆行性變性的結(jié)果。帕金森疊加綜合征（Pakinsen-plussyndrome）：(3)橄欖體-腦橋-小腦萎縮（OPCA）、Shy-Drage綜合征、進行性核上性麻痹（ProgressiveSupranuclearPalsy,

11、PSP）、蒼白球-黑質(zhì)色素變性（合征,HSS）、黑質(zhì)紋狀體變性（StriatonigralDegener,SND）。Hallervorden-Spatz綜進行性核上性麻痹（PSP）：中老年患者，隱匿起病，易于PD混淆。逐漸出現(xiàn)核上性凝視麻痹，并伴步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒及強直少動則需考慮PSP。1995年5月美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與中風研究所(NINDS)和進行性核上性麻痹學會(SPSP)共同發(fā)起，查閱大量文獻并經(jīng)有關(guān)專家審定了有關(guān)PSP準確、實用的診斷標準（見表1）。紋狀體-黑質(zhì)變性(SND)：Adams(1961)剖檢50例臨床診斷為PD病例，其中體、特別是殼核也見有明顯的神經(jīng)細胞脫失和變性，但與4

12、例除黑質(zhì)、藍斑病理改變外，紋狀PD的病理改變不同，稱為紋狀體-黑質(zhì)變性。目前認為是多系統(tǒng)變性的一個類型。為青少年或中老年發(fā)病，逐漸進展，均表現(xiàn)為走路不穩(wěn)、動作緩慢，病程中可出現(xiàn)肢體震顫，面具臉、齒輪樣肌X力、主動運動減少及動作緩慢，臨床極易誤診為PD；小腦征均為陽性，可有腱反射活躍，巴賓斯基征（+）、感覺正常。頭CT示輕度腦萎縮，腦干、小腦、基底節(jié)萎縮。從發(fā)病至死亡1.56年，平均3.6年。本病與PD的臨床鑒別為：(1)肢體震顫表現(xiàn)輕微或缺如，或為間歇、一過性；(2)可見有平衡障礙、共濟失調(diào)等小腦受損征；(3)可有尿便控制障礙、出汗少等植物神經(jīng)受損征；(4)可有錐體束受損征；(5)左旋多巴效果

13、不明顯；(6)發(fā)病年齡較輕，病情進展較快。據(jù)上述特點可與PD進行臨床鑒別。蒼白球-黑質(zhì)色素變性：Hallervorden-Spatz（1922）首先描述,又稱Hallervorden-Spatz綜合征(HSS)。是一種常染色體隱性遺傳的進行性疾病，多于20歲前發(fā)病，大多在30歲左右死于并發(fā)癥。主要是與晚發(fā)者鑒別。突出表現(xiàn)為視網(wǎng)膜變性、視神經(jīng)萎縮，抽搐發(fā)作等，并表現(xiàn)為精神智力衰退、肌強直、舞蹈-徐動樣多動等錐體外系功能障礙。腦MRI見雙側(cè)蒼白球、殼核有異常鐵沉積,T2加權(quán)象上呈雙側(cè)稱性短T2低信號；在黑質(zhì)、紅核內(nèi)鐵質(zhì)的沉積,T2加權(quán)象上呈雙側(cè)稱性短T2低信號；雙側(cè)蒼白球前內(nèi)側(cè)部分T2加權(quán)的象對稱

14、的低密度信號與高密度信號區(qū)共存，即“虎眼”征（The“eye-of-thetiger”sign）。組織學發(fā)現(xiàn)伴大腦鐵沉積，尤其基底神經(jīng)節(jié)有大量的鐵沉積，蒼白球、殼核和黑質(zhì)、紅核內(nèi)的鐵濃度增加引起神經(jīng)細胞變性。而全身和腦脊液的鐵水平是正常的。TaylorTD等（1996）研究HSS基因譜在染色體20p12.3-p13。對L-多巴療效大多數(shù)不滿意。(4)Lewy小體型癡呆（dementiawithLewybodies,DLB）：Friedrich.H.Lewy(1923)首先描述了癡呆伴Lewy小體，在他的帕金森病患者具有一致的斑塊（co-incidentplaques）和神經(jīng)纖維纏結(jié)，并占有較大

15、的比例。在近幾十年重新發(fā)現(xiàn)Lewy小體潛在的貢獻是對伴有病程波動、視幻覺的癡呆綜合征、帕金森綜合征和神經(jīng)安定的超敏性（neuroleptichypersensitivity）。半數(shù)以上有PDS運動特征，錐體外系癥狀可以是某些患者的起始表現(xiàn)，對左旋多巴也有效，故與PD很難區(qū)分。DLB中靜止性震顫和癥狀的左右不對稱性較少見，若錐體外系癥狀發(fā)生后1年內(nèi)出現(xiàn)癡呆，可能為DLB。彌漫性萊維小體病(diffuseLewybodydisease,DLBD)是由小阪等命名的變性癡呆疾患，臨床癥狀以進行性的皮質(zhì)性癡呆和帕金森綜合征為主；病理上以中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛大量出現(xiàn)的萊維小體(Lewybody)為特征。從19

16、76年開始，小阪等的系列研究報告首先在日本,1985年以后在歐美引起了廣泛注意。近來報道其患病率僅次于阿爾茨海默型癡呆(Alzheimer-typedementia,ATD)而位居老年變性癡呆的第2位，病理解剖資料顯示其占癡呆疾患的8.5%-2.7%。小阪等認為DLBD和帕金森病(Parkinsonsdisease,PD)同屬萊維小體病(Lewybodydisease,LBD)這個疾病譜，并將腦干型(brainstemtype)LBD分為，相當于4型：PD；移行型彌漫型大腦型(transitionaltype);(diffusetype，即(cerebraltype)。DLBD)；1990年英

17、國的Perry等提出了萊維小體型老年癡呆(seniletype,SDLT)的概念，相當于小阪提出的LBD移行型；同時美國的dementiaofLewybodyHansen等也提出了阿爾茨海默病萊維小體亞型(LewybodyvariantofAlzheimersdisease,LBVAD)的概念，為了避免疾病概念的混亂,1995年在英國召開的首屆國際研討會將名稱統(tǒng)一為萊維小體型癡呆(dementialwithLewybodies,DLB)，其中包括DLBD,SDLT,LBVAD和LBD大腦型。(5)多巴反應(yīng)性肌X力失常(DRD)：又稱伴有明顯晝間波動的遺傳性行性肌X力失常(HPD)或Segawa

18、病，是一種較為少見的遺傳性運動障礙疾病，小劑量多巴類制劑對其有顯著療效。Segawa等（1971，日本）詳細描述了一種伴有明顯晝間變化的肌X力失常，并發(fā)現(xiàn)左旋多巴對其有明顯療效，稱之為HPD或Segawa病。Nygaard效的肌X力失常患者，并提出了均位于14q32.1，為該區(qū)域內(nèi)的等（1988，美國）總結(jié)1組對小劑量多巴制劑有明顯療DRD的概念。近年來證實絕大多數(shù)的DRD和HPD基因GTP環(huán)化水解酶基因突變所致，兩者同屬一種疾病單元。DRD/HPD大多于嬰兒期至12歲間起病，平均6歲，個別可晚至50-60歲發(fā)病。首發(fā)癥狀多為始自足部的肌X力失常，少數(shù)成年起病者首發(fā)震顫。臨床主要表現(xiàn)為肌X力失

19、常合并運動遲緩、齒輪樣強直、姿勢性反射障礙、腱反射增高，偶有病理征陽性，嚴重者可累及頭頸部及眼球部肌肉。多數(shù)患者有明顯的癥狀波動性，晨輕暮重，但此種現(xiàn)象隨年齡增大會變得不明顯。發(fā)病后20年內(nèi)病情進展明顯，之后相對穩(wěn)定?；颊叱Ｉ砀咂停瑹o感覺、高級神經(jīng)活動或植物神經(jīng)功能障礙，震顫頻率為8-10Hz。國外家系分析表明，多呈常染色體顯性遺傳，外顯不全，女性外顯率為45%，男性為15%，極少數(shù)為常染色體隱性遺傳。3.8PD診斷標準：CalneDB.Etal。(1995)臨床可能：以上前3種癥狀和體征之任何一種，震顫必須是新近發(fā)生的，靜止性或姿勢性的震顫。臨床很可能：以上4種癥狀和體征之任何2種，或TR

20、A三種癥狀和體征之任何一種呈不對稱。臨床肯定：以上4種癥狀和體征之任何3種，或任何2種，并且TRA三種癥狀和體征之任何一種呈不對稱。3.9PD診斷支持點：一時不能確診者，36個月復查體征直至確診。早期僅有不對稱步態(tài)或一手笨拙，其它有助診斷PD臨床可能的：Meyerson征，手指阻抗，伴隨減少，強直的肢體無錐體束征，無力握反射。其它：進行性病程，對L-DOPA反應(yīng)良好。、少年型震顫麻痹與帕金森病的鑒別診斷4.1少年型震顫麻痹的診斷依據(jù)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)有靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢保持障礙、自主神經(jīng)癥狀(唾液、皮脂增多，便秘)、精神癥狀(伴抑郁者約40)等；經(jīng)腦CT、MRI檢查除外其它疾病

21、，應(yīng)用L-DOPA類療效顯著者，可以確診。4.2鑒別診斷應(yīng)與已下相鑒別；必要時用美多巴快試驗性治療12次，幫助鑒別。兒童帕金森綜合征原因：腦缺氧、中毒（錳、CO）、感染（腦炎后）、腦外傷、腫瘤（底節(jié)區(qū)）、腦積水（正常顱壓腦積水）以及藥源性（多巴胺拮抗劑和耗竭劑）等。應(yīng)詳細詢問病史。(2)肝豆狀核變性（Wilson病）：由于控制銅代謝和銅藍蛋白生成的基因病變而導致銅轉(zhuǎn)運、排出障礙，銅大量沉積在體內(nèi)，造成組織器損害所致的遺傳性疾病。呈常染色體隱性遺傳，陽性家族史32。8%50%。Frydman等(1986)將基因定位于第13號染色體長臂14區(qū)附近13q14-21。常以震顫、肌X力增高、發(fā)音和吞咽困

22、難、肝臟損害、精神改變等發(fā)病。WD基因表達受環(huán)境、飲食等因素的影響，臨床表型異質(zhì)性較多。肝臟癥狀首發(fā)者占37%42%；絕大多數(shù)有K-F色素環(huán)(Kayser-Fleischersring)。血清銅氧化酶活性、血清銅藍蛋白、尿中氨基酸和銅，腦MRI檢查可見雙側(cè)豆狀核有長T1、長T2信號。病灶并非銅的順磁性作用，而是過量銅離子沉積引起膠質(zhì)增生和局灶水腫的反應(yīng)；但當銅離子沉積過多所產(chǎn)生的順磁效應(yīng)占主導時，雖然銅的順磁性比鐵差，也可見病灶呈長T1、短T2。此外可見腦萎縮、小空洞形成。蒼白球-黑質(zhì)色素變性：又名Hallervorden-Spatz病或蒼白球-黑質(zhì)-紅核色素變性。與鐵鹽在腦組織內(nèi)（蒼白球和黑質(zhì)）沉積有關(guān)。本病無特效治療(4)兒童多巴反應(yīng)性肌X力失常(DRD)：兒童期發(fā)病，符合多巴反應(yīng)性肌X力失常(DRD)的基本表現(xiàn)（參見上文），癥狀晝夜波動明顯，小量L-多巴效果明顯。家族性基底節(jié)鈣化或稱為Fahr?。篎ahr（1930）曾報