1、高血壓的聯(lián)合治療天津市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科盧成志第1頁，共32頁。降壓是硬道理!更早更低更久更穩(wěn)更全強(qiáng)化優(yōu)化第2頁，共32頁。高血壓治療目標(biāo)首要目標(biāo)是最大限度地降低心血管疾病的長期總體危險。 治療已經(jīng)升高的血壓以及相關(guān)可逆危險因素。對于普通高血壓患者,應(yīng)將血壓降至140/90 mmHg以下,如患者能夠耐受,還可降至更低。糖尿病及高?；驑O高?；颊咭约鞍橛衅渌嚓P(guān)疾病(卒中、心肌梗死、腎衰竭或蛋白尿)者,目標(biāo)血壓應(yīng)130/80 mmHg。即使采用聯(lián)合治療將收縮壓降低至140 mmHg以下也是困難的,降至130 mmHg以下則更加困難,尤其在老年、糖尿病以及心血管疾病患者中難度更大。為了更容易地降低血

2、壓,應(yīng)該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開始降壓治療。 第3頁，共32頁。ESC治療新策略第4頁，共32頁。更早越早越好：早發(fā)現(xiàn)，早治療。為了更容易地降低血壓,應(yīng)該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開始降壓治療。對于2、3級高血壓患者從一開始就使用聯(lián)合方案能使血壓盡早達(dá)標(biāo)；對于正常高值血壓和1級高血壓但屬于高危/極高危的患者也提倡聯(lián)合治療，以降低發(fā)生心血管事件的危險。 第5頁，共32頁。更低降壓獲益來自降壓本身。很小降壓水平可明顯獲益。HOT研究將心血管事件的風(fēng)險下降與不同的舒張壓水平進(jìn)行了關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)高血壓患者的舒張壓降至90mmHg時，心血管事件的風(fēng)險顯著下降，當(dāng)舒張壓達(dá)到85mmHg時，風(fēng)險下降幅

3、度最大。過低血壓可致靶器官低灌注。老年高血壓，嚴(yán)重血管動脈硬化，舒張壓不宜過低。 第6頁，共32頁。降壓幅度與心血管轉(zhuǎn)歸直接相關(guān)，在一定范圍內(nèi)，降壓治療所能達(dá)到的血壓水平越低，總的心腦血管事件的風(fēng)險減少越顯著給患者帶來保護(hù)作用的是血壓下降本身,而不是將哪類藥物作為起始治療。只要患者的血壓能降至BCD禁忌癥：第20頁，共32頁。2007ESC指南聯(lián)合治療指南對降壓藥物組合的六邊形圖作了重大修改，大部分患者以利尿劑治療為主或CCB治療為主聯(lián)合用藥的模式。在特定情況下，如左心功能不全者，受體阻滯劑可以和ACEI聯(lián)合使用，糖尿病腎病ARB和ACEI也可以聯(lián)合以大幅度地減少蛋白尿。特定人群的用法不能代表

4、整個高血壓聯(lián)合用藥的原則。受體阻滯劑（尤其是與利尿劑合用）不適于有代謝綜合征或糖尿病高?；颊?第21頁，共32頁。第22頁，共32頁。未來聯(lián)合方案？第23頁，共32頁。理想的降壓藥優(yōu)點多適應(yīng)癥缺點少禁忌癥人緣好多聯(lián)合有特長非降壓作用第24頁，共32頁。美國心臟協(xié)會（AHA）頑固性高血壓指南 （2008年4月8日） 頑固性高血壓定義、推薦檢查及治療的首次共識 如果高血壓患者在接受了3種降壓藥物后血壓仍高于目標(biāo)，則稱為頑固性高血壓?？梢钥刂频难獕荷?，但需要至少4種藥物來降低，該情況也被列為頑固性高血壓。第25頁，共32頁?；颊邞?yīng)該意識到血壓控制的重要性，并且大多數(shù)需要聯(lián)合生活方式改善和有效藥物治

5、療兩種方法 醫(yī)生們必須認(rèn)識到應(yīng)特別關(guān)注頑固性高血壓的檢查及治療 第26頁，共32頁。研究發(fā)現(xiàn)20%的頑固性高血壓患者合并有原醛。 通常對于頑固性高血壓的患者，利尿劑的應(yīng)用并不充分，一些患者可能會受益于治療方案中加用了醛固酮受體拮抗劑（MRAs）。 第27頁，共32頁。高齡和肥胖是頑固性高血壓的兩項強(qiáng)危險因素。 確診頑固性高血壓是評估“難以治療的”血壓升高的第一步頑固性高血壓的成功治療需要考慮影響其的不良生活方式因素，診斷和治療血壓升高的繼發(fā)原因，以及有效地進(jìn)行藥物聯(lián)合治療。第28頁，共32頁。一般血壓升高的患者，減低飲食中鹽的攝入可以降低收縮壓5-10 mmHg和舒張壓2-6 mmHg，并且非洲裔美國人和高齡患者受益更為明顯。小樣本的戒除酗酒患者其24小時動態(tài)收縮壓降低了7.2 mmHg，而舒張壓降低了6.6 mmHg，并且高血壓病的患病率由42% 降至 12%。第29頁，共32頁。繼續(xù)聯(lián)用不同作用機(jī)理的藥物好像并不恰當(dāng)，因此，三聯(lián)藥物治療包括ACEI/ARB、鈣離子拮抗劑、噻嗪類利尿劑通常較為有效并且耐受性良好”。 應(yīng)根據(jù)個體的不同選擇適當(dāng)?shù)?種或以上的藥物，考慮患者之前的受益藥物，不良事件病史，其他疾病如慢性腎病、糖尿病，以及患者的經(jīng)濟(jì)條件限制。第30頁，共32頁?；颊咚皵z入至少1種抗高血壓藥物血壓可以控制得更好，特別是降低夜間血壓。