1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247486310&idx=1&sn=7bb30f8951d000cf3a2188b4241b4cf2&chksm=e8d40bc9dfa382dfb26eace83996acd94e981b8dff7aec7616a90b54da2d9598ae7257f8bec3&scene=27 l wechat_redirect o 點擊文章標題可訪問原文章鏈接 t _blank 室性心動過速基層診療指南(2019年)要點 一、概述(一)定義與分類1非持續(xù)性室性心動過速(NSVT)：NSVT是指心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個及以上室

2、性期前收縮，頻率一般100200次/min，在30s內自行終止。2持續(xù)性單形性室性心動過速(SMVT)：是指同一心電圖導聯(lián)中QRS波形態(tài)一致，發(fā)作持續(xù)時間30s，或雖然100次/min的室性心律失常。4心室顫動/無脈性室性心動過速：心室顫動或無脈性室性心動過速是心臟驟停的常見形式。 5室性心動過速/心室顫動風暴：室性心動過速/心室顫動風暴是指24 h內自發(fā)的室性心動過速/心室顫動3次，并需緊急治療的臨床癥候群。(二)流行病學1NSVT：NSVT是臨床上常見的無癥狀性心律失常。在結構性心臟病與無結構性心臟病患者中都較常見，也可見于表面健康的人群。2SMVT：約90的SMVT發(fā)生于結構性心臟病患者

3、，以缺血性心臟病最為常見。3無結構性心臟病的多形性室性心動過速或心室顫動：通常發(fā)生在遺傳性心律失常綜合征患者，如長QT綜合征(LQTS)、短QT綜合征(SQTS)、兒茶酚胺敏感性室性心動過速(CPVT)、Brugada綜合征或早期復極綜合征(ERS)。4合并結構性心臟病的多形性室性心動過速或心室顫動：最常見于冠心病患者，在心肌梗死急性期，心室顫動的發(fā)生率約為15，約80的心室顫動發(fā)生在心肌梗死后6h內。5電風暴發(fā)生率：未植入ICD的患者，電風暴發(fā)生捕捉困難，發(fā)生率無確切報道。二、病因和發(fā)病機制(一)危險因素1心血管疾?。?藥物和毒物作用：3電解質紊亂和酸堿平衡失調：4其他：(二)發(fā)病機制三、診

4、斷、病情評估與轉診(一)診斷標準1癥狀：室性心動過速的臨床表現(xiàn)與室性心動過速發(fā)作時的心室率、持續(xù)時間、基礎心臟病和心功能狀態(tài)有關。NSVT有時可以沒有癥狀，SMVT 發(fā)作時常伴有血液動力學障礙或低血壓、心絞痛、暈厥等。心室顫動或無脈性室性心動過速是心臟驟停的常見形式。2心電圖表現(xiàn)：典型心電圖表現(xiàn)見圖1。(1)3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)。(2)QRS波形態(tài)畸形，時限O.12s，ST-T波方向與QRS波主波方向相反。根據(jù)QRS波形態(tài)分為單形或多形室性心動過速。(3)心室率通常為100250次/min。(4)心房獨立活動與QRS波無固定關系，形成房室分離。(5)部分患者可見心室奪獲與室性融合波

5、：(6)心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認QRS波、ST段與T波。見圖2。(7)室性心動過速/心室顫動風暴：是指24h內自發(fā)的室性心動過速/心室顫動3次。見圖3。(二)鑒別診斷需要與寬QRS型室上性心動過速鑒別，包括室上性心動過速伴束支阻滯、室內差異性傳導以及房室正路逆?zhèn)餍虯VRT。鑒別診斷的原則： 1首先判斷血液動力學狀態(tài)。若不穩(wěn)定，直接電復律。 2血液動力學穩(wěn)定者，詢問病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。3通過12導聯(lián)心電圖尋找房室分離證據(jù)。(三)基層醫(yī)療機構轉診建議1血液動力學不穩(wěn)定的室性心動過速原則上應就地處理，包括電復律和藥物治療。 2若處理有

6、困難，在病情稍穩(wěn)定后，使用帶有搶救設備的救護車轉院。 3合并器質性心臟病發(fā)作的持續(xù)性室性心動過速，多形、多源性室性心動過速應在進行基本處理后盡快轉上級醫(yī)院進一步診治。 4特發(fā)性室性心動過速可轉至上級醫(yī)院確定有無非藥物治療的可能性(如射頻消融術)。四、治療 (一)治療原則1評估血液動力學情況，血液 動力學不穩(wěn)定的患者盡快終止室性心動過速。 2消除誘發(fā)室性心動過速的誘因。 3積極針對原發(fā)病進行治療。 4預防室性心動過速再發(fā)。 5預防猝死。 (二)直流電復律血液動力學不穩(wěn)定的患者應立即給予直流電復律。 1非同步直流電復律：適用于心室顫動/無脈室性心動過速的搶救和某些無法同步的室性心動過速。非同步直流

7、電復律需持續(xù)心電監(jiān)護。 2同步直流電轉復：適用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血液動力學障礙及藥物治療無效的陣發(fā)性室性心動過速。觀察并記錄心電圖。如無效，可重復電轉復(最多3次)。再次復律應增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波360J。轉復過程中與轉復成功后，均須嚴密監(jiān)測心律/心率、呼吸、血壓、神志等變化。 (三)抗心律失常藥物I類和類抗心律失常藥物都是可采用的有效治療措施，但I類抗心律失常藥物對器質性心臟病患者負性肌力作用明顯，在預防室性心動過速復發(fā)和降低猝死方面作用不明顯，有時甚至有害，應慎用。用于預防室性心動過速復發(fā)或長期給藥時，一般使用類抗心律失常藥物如胺碘酮、索他洛爾與受體阻滯

8、劑聯(lián)用。1. I類藥物：常用藥為利多卡因(I b類藥物)， 具有鈉通道阻滯作用，適用于血液動力學穩(wěn)定的室性心動過速(不作首選，與缺血相關的室性心動過速 可考慮使用)和心室顫動/無脈室性心動過速(不作首選)。2. 類藥物：常用藥為艾司洛爾和美托洛爾， 屬于受體阻滯劑，可用于多形性室性心動過速、 反復發(fā)作單形性室性心動過速。3. 類藥物：常用藥為胺碘酮，屬于多離子通道阻滯劑(鈉通道、鈣通道、鉀通道阻滯、非競爭性僅和B阻滯作用)。適應證：室性心律失常(血液動力學穩(wěn)定的單形室性心動過速，不伴QT間期延長的多形性室性心動過速)。4. 類藥物：常用藥為維拉帕米，屬于非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，可用于特發(fā)性室

9、性心動過速。5. 其他藥物：如硫酸鎂，屬于細胞內鉀轉運的輔助因子，可用于伴有QT間期延長的多形性室性心動過速。(四)不同類型室性心律失常的治療原則和建議1非持續(xù)性室性心動過速的治療建議： (1)無器質性心臟病的非持續(xù)性單形性室性心動過速一般不是惡性心律失常的先兆，沒有預后意義，除注意糾正可能存在的誘發(fā)因素外，一般不需特殊急診處理，癥狀明顯者可口服受體阻滯劑。 (2)無器質性心臟病的非持續(xù)性多形性室性心動過速，應注意評價是否存在離子通道疾病(如TdP等)。(3)發(fā)生于器質性心臟病患者的NSVT很可能是惡性室性心律失常的先兆，應尋找并糾正可能存在的病因及誘因。在此基礎上受體阻滯劑有助于改善癥狀和預

10、后。上述治療措施效果不佳，且室性心動過速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可按持續(xù)性室性心動過速應用抗心律失常藥，一般應使用胺碘酮。 2有器質性心臟病的SMVT的治療建議：(1)治療基礎心臟病、糾正誘發(fā)因素。(2)有血液動力學障礙者立即同步直流電復律。(3)血液動力學穩(wěn)定的單形室性心動過速可首先使用抗心律失常藥，也可電復律。(4)抗心律失常藥物：首選胺碘酮。利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時 作為次選藥。 3無器質性心臟病的單形室性心動過速的治療建議：大多數(shù)特發(fā)性室性心動過速血液動力學穩(wěn)定，但持續(xù)發(fā)作時間過長或有血液動力學改變，則需要進行電轉復。對起源于右心室流出道的特發(fā)性室性心動過速可選用

11、維拉帕米、普羅帕酮、受體阻滯劑或利多卡因；對左心室特發(fā)性室性心動過速，首選維拉帕米，也可使用普羅帕酮。終止后建議患者射頻消融治療。 4多形性室性心動過速的診治原則：(1)血液動力學不穩(wěn)定的多形室性心動過速應按心室顫動處理。(2)血液動力學穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應鑒別 有否QT間期延長，分為QT間期延長的多形性室性心動過速(如TdP)、QT間期正常的多形性室性心動過速和短QT間期多形性室性心動過速，給予相應治療。見圖8。5心室顫動/無脈性室性心動過速：參見心臟驟?；鶎釉\療指南(2019年)章節(jié)。6室性心動過速心室顫動風暴：(1)糾正誘因、加強病因治療。(2)室性心動過速風暴發(fā)作時若血液動力學不 穩(wěn)定，盡快電復律。(3)抗心律失常藥物：首選胺碘酮?？焖侔返馔摵煽山K止和預防心律失常發(fā)作。但需注意胺碘酮充分發(fā)揮抗心律失常作用需數(shù)小時甚至數(shù)天?？剐穆墒СＫ幍幕A上聯(lián)合使用受體阻滯劑(美托洛爾、艾司洛爾)。胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因。抗心律失常藥物聯(lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。在心律失?？刂坪?，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。 對持續(xù)單形室性心動過速，頻率1年，LVEF45，有NSVT或電生理檢查能夠誘發(fā)出持續(xù)性室性心動過速/心室顫動或因非可逆原因的室性心動