1、導師概況林玲，女，醫(yī)學博士，福建醫(yī)科大學研究生學院第一副院長（正處級），內(nèi)科學教授、主任醫(yī)師、博士生導師，系首批衛(wèi)生部有突出貢獻中青年專家、中華醫(yī)學會風濕病分會委員、中國醫(yī)師協(xié)會免疫風濕科醫(yī)師協(xié)會常務委員、國家自然科學基金評審專家、中華風濕病雜志第三屆及第四屆編委，中華醫(yī)學科技獎第三屆評委會委員、福建醫(yī)科大學自身免疫病研究室主任、福建省醫(yī)學會風濕病專科分會第二及第三屆主任委員、福建省醫(yī)學會內(nèi)科學分會副主任委員及內(nèi)分泌?？品謺瘴瘑T。 急性痛風性關節(jié)炎 古老疾病的現(xiàn)代診治福建醫(yī)科大學2013級研究生 方承隆 專業(yè)：內(nèi)科學（風濕病學） 2013.09.2622021/7/27 星期二一種富貴病，

2、被稱為“病中之王，王者之病”中醫(yī)將其列入“痹癥”范疇1797年英國化學家Wollaston從他自己的耳廓上取下一個痛風結(jié)節(jié)（他本人患有痛風），從中分離出尿酸，將痛風和尿酸沉積聯(lián)系起來。古老的疾病一組僅見于人類的異質(zhì)性疾病，具有以下各種組合的臨床特征：高尿酸血癥、反復急性關節(jié)炎發(fā)作( MUA)（機制？）、痛風石、腎臟病變、尿酸性尿路結(jié)石?，F(xiàn)代的理解高尿酸血癥定義血尿酸1mg/dl=59.45mol/L不分性別、年齡，血清中MSU的最大飽和量約為6.8mg/dl，超過此值即為高尿酸血癥推薦證據(jù)級別A級 多項RCT研究或Meta分析結(jié)果B級 一項RCT研究或非RCT研究結(jié)果C級 專家共識、病例報道等

3、朱深銀,周遠大,杜冠華, 醫(yī)藥導報2006年8月第25卷第8期803-805； 邵繼紅,徐耀初,莫寶慶,等. 痛風與高尿酸血癥的流行病學研究進展. 疾病控制雜志, 2004, 8 (2) : 152 - 154. 高尿酸血癥的發(fā)病趨勢 17.90%13.30%10.10%0.00%4.00%8.00%12.00%16.00%20.00%199820032008高尿酸血癥發(fā)病率高尿酸血癥77%病例介紹病例特點：23xx床患者，陳xx，男，64歲，于2013.07.19 23:28入院。以“反復關節(jié)腫痛30余年，加重伴右足部破潰5天”為主訴入院，關節(jié)腫痛以足背及第一跖趾關節(jié)為首發(fā)，伴紅腫熱痛，可自

4、行消退，8年前疼痛加重，確診為“原發(fā)性痛風”，不規(guī)律服“別嘌醇、秋水仙堿、小蘇打”等，癥狀進行性加重，5年前開始出現(xiàn)多關節(jié)部位的結(jié)節(jié)，嚴格飲食控制，仍反復發(fā)作，1年前開始出現(xiàn)四肢浮腫，無少尿、血尿、泡沫尿，無胸悶、氣促，未處理，5天前無明顯誘因出現(xiàn)右足部皮膚破潰，流豆腐渣狀物，紅腫熱痛明顯，無法忍受，伴發(fā)熱，最高體溫39.0，就診我院急診科，擬“痛風并感染”收入院。既往史：3年前查血肌酐明顯升高，就診我院腎內(nèi)科，考慮“痛風腎、尿毒癥”，予血透治療后好轉(zhuǎn)出院，院外不規(guī)則治療。體格檢查：T 37.5 R 20次/分 P 95次/分 BP 130/70mmHg。神清，全身皮膚粘膜無黃染、蒼白、出血點

5、，雙耳廓可見多個大小不等痛風結(jié)節(jié)，最大直徑約2cm*3cm，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹查體（-），雙手、雙足多關節(jié)均可見數(shù)個大小不等軟性結(jié)節(jié)，雙足背紅腫明顯，右足為著，雙手、足趾間關節(jié)見多個硬性結(jié)節(jié)，最大約3*2cm，右足多關節(jié)腫脹，皮膚破潰，流豆腐渣狀物，局部皮溫升高，雙足皮膚見多個色素沉著斑，上附少量鱗屑。雙下肢明顯浮腫。入院時輔助檢查：（2013.07.19，我院急診科）血常規(guī)：WBC 18.5*109/l,HGB 95g/l,PLT 179*109/l；急診生化：BUN 21.11mmol/l 肌酐 246umol/l 尿酸 550umol/l；尿常規(guī)：BLD（+）。入院診斷：1

6、、原發(fā)性痛風并痛風性關節(jié)炎 痛風石形成 痛風性腎病 2、右足部感染 3、慢性腎功能不全入院后輔助檢查：（07.28）血需氧細菌普通培養(yǎng)：（-）（07.29）床邊胸片：雙肺可疑浸潤性病變伴右側(cè)胸膜反應 2、臥位心影橫徑增大，主動脈硬化、鈣化 3、右膈面抬高；右足部分泌物培養(yǎng)：陰溝腸桿菌復合菌（07.30）ESR 140mm/h；PCT 5.907ng/ml (07.31)糞常規(guī)+OB（-）1977年ACR急性痛風分類標準 一次以上的急性關節(jié)炎發(fā)作；一天內(nèi)炎癥得到最大發(fā)展；單關節(jié)炎發(fā)作；觀察到關節(jié)表面皮膚發(fā)紅；第一跖趾關節(jié)的疼痛或腫脹；包括第一跖趾關節(jié)的單側(cè)性發(fā)作；包括跗骨間關節(jié)的單側(cè)性發(fā)作；可疑

7、痛風石；高尿酸血癥；X線顯示單個關節(jié)不對稱腫脹；X線顯示皮質(zhì)下無侵蝕性病變的囊腫；關節(jié)炎癥發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。12條臨床、實驗室和X線表現(xiàn)6條1985年HOLMES診斷標準符合下列一條即可：1) 滑囊液白細胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶征象。2) 關節(jié)腔積液或結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶。3) 反復發(fā)作的急性關節(jié)炎和無癥狀間隙期、高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有特效者。診斷金標準但不實用“三聯(lián)征”最常用，但易誤、漏診一定的誤、漏診 在一項9108名風濕病門診病人研究中，155 (1.7%)病人被診斷痛風，164 (1.8%) 病人被誤診為痛風（包括PsA，假性痛風，非特異關節(jié)痛）。痛風不僅與感染性關節(jié)炎表

8、現(xiàn)相似，而且可共存，易漏診滑膜液革蘭染色和培養(yǎng)、血培養(yǎng)非常關鍵持續(xù)發(fā)熱其他部位感染后的急性關節(jié)炎滑膜炎惡化血尿酸升高對痛風診斷價值有限尿酸水平正常不能排除急性痛風盡管急性發(fā)作期間病人尿酸池增加，仍有一半的急性痛風病人血尿酸水平是正常的（可能與SIR有關）痛風發(fā)作時，血清尿酸可以增高，也可以下降，甚至低于尿酸飽和水平（6.8 mg/dL）。相反，單獨血尿酸升高不能作為診斷痛風的唯一標準大多數(shù)高尿酸血癥病人永遠不會有急性痛風發(fā)作。 （可能與結(jié)合球蛋白有關） Rheumatology (Oxford).2013 Apr;52(4):676-8.本例診斷明確嗎？入院后，完善相關輔助檢查，并先后予“頭孢

9、美唑、左氧氟沙星、奧硝唑”抗感染，“云克”治療關節(jié)炎，“瑞立泰、奇曼丁、安康信、雙氯芬酸鈉”止痛及保胃、促消化、堿化尿液等處理，并請普外科會診，遵會診意見每日局部清洗、換藥、清除壞死組織，于2013-07-29加用“別嘌呤醇0.1 bid”抑制尿酸形成，并取右足部分泌物涂片找菌、培養(yǎng)+藥敏，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素為“特治星”，并請骨科會診，遵會診意見加強抗感染處理，并每天換藥。治療情況治療反應？治療反應？治療反應？患者無訴特殊不適，糞常規(guī)+OB：陰性治療反應？ 腫瘤？ 合并PsA？綜合性治療非藥物治療+藥物治療適用于所有痛風患者患者教育，飲食指導，提倡良好的生活方式處理可導致高尿酸血癥的合并

10、疾病避免“非必需“會導致高尿酸藥物的應用評估痛風的嚴重度（痛風石、發(fā)作頻率、急慢性癥狀體征）非藥物措施避免應用某些利尿劑（尤為噻嗪類利尿劑、袢利尿劑）減少飲酒（尤其是啤酒）、戒煙減肥限制碳水化合物增加蛋白質(zhì)攝入應用不飽和脂肪冷敷可輔助治療急性發(fā)作休息及適當運動避免痛風發(fā)作的誘因，常見誘因因有：鞋子不適、脫水、饑餓、受傷等。降低胰島素抵抗增加腎尿酸排泄飲食控制禁食少食多食 高嘌呤內(nèi)臟：胰腺、肝臟、腎臟（B級） 牛、羊、豬肉 高嘌呤海鮮：沙丁魚、貝類（B級）低脂或者脫脂奶制品（B級） 高果糖、玉米糖漿調(diào)味的蘇打水、其他飲料或食物（C級） 天然甜味的果汁 糖、甜飲料、甜點（C級） 蔬菜（C級） 過度

11、飲酒（男性每天2份，女性每天1份）（B級） 任意量的酒（病情進展，控制不佳，反復發(fā)作者）（C級） 飲酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒）（B級）豆類？內(nèi)源性尿酸80%-90%外源性尿酸10%-20%孟昭亨.痛風性關節(jié)炎.見：孟昭亨主編.痛風.北京：北醫(yī)大、協(xié)和聯(lián)合出版社，1998：69過分依賴嚴格的飲食控制治療誤區(qū)痛風需要3種治療方案終止急性發(fā)作非甾體抗炎藥物（NSAIDs）秋水仙堿全身和關節(jié)內(nèi)皮質(zhì)激素 降尿酸治療降低升高的的總尿酸池降尿酸治療期間預防急性發(fā)作2011年ACR關于急性痛風治療共識2012ACR指南急性痛風的處理視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS

12、）是在白紙上畫一條長10cm的直線，兩端分別標上“無痛”和“最嚴重的疼痛”。病人根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點作一記號，以表示疼痛的強度，從起點至記號處的距離長度也就是疼痛的量。VAS2012年ACR關于急性痛風治療指南2012ACR指南急性痛風的處理NSAIDs成功治療最重要取決于盡快開始NSAIDs治療并足量使用，直至急性關節(jié)炎完全緩解如傳統(tǒng)NSAIDs不能不耐受或有禁忌時，可使用環(huán)氧合酶2（COX-2）抑制劑我們的患者存在痛風性腎病（腎功能失代償期），應酌情減量對于有胃腸道禁忌證者，可以選用COX2抑制劑，可使用依托考昔。如使用塞來昔布，應該使用大劑量，且風險收益還不確定。急性

13、痛風的處理摒棄舊的秋水仙堿使用方法1-2h用1次秋水仙堿，直到關節(jié)癥狀明顯改善出現(xiàn)嚴重胃腸道癥狀最大劑量達6mg摒棄原因大多數(shù)患者在疼痛緩解不到一半,出現(xiàn)嚴重腹瀉伴輕度惡心和嘔吐Semin Arthritis Rheum,2008, 38, 411419秋水仙堿新的使用方法1（ACR2012）指南推薦發(fā)作后36小時內(nèi)服用秋水仙堿初始一次劑量1.2 mg + 1小時后單次附加劑量0.6mg，12h后改為0.6mg qd或bid至癥狀完全緩解。中、重度腎功能不全患者須減量。秋水仙堿新的使用方法2（EULAR推薦）0.5mg，每日3次12 h后癥狀開始減輕，48h時療效與NSAIDs相似第1天可與N

14、SAIDs合用Semin Arthritis Rheum,2008, 38, 411419皮質(zhì)激素可用于NSAIDs或秋水仙堿相對或絕對禁忌癥或無效時ACR2012指南推薦糖皮質(zhì)激素可用于控制急性痛風性關節(jié)炎癥狀，12個大關節(jié)受累者可予關節(jié)腔內(nèi)注射，多關節(jié)受累或關節(jié)位置不宜接受關節(jié)腔注射者可口服潑尼松，不能口服潑尼松者可予靜脈或肌肉注射甲潑尼龍但患者目前存在感染征象，且NSAIDs控制關節(jié)炎癥狀效果良好，暫不予皮質(zhì)激素嚴重、多關節(jié)發(fā)作建議聯(lián)合治療。秋水仙堿+NSAIDs；口服激素/關節(jié)腔內(nèi)激素治療+秋水仙堿。不建議激素+NSAIDs。難治性急性痛風性關節(jié)炎ACR2012指南中將療效不理想定義為

15、24小時內(nèi)VAS改善20%或24小時后VAS改善50%。此時，應考慮急性痛風性關節(jié)炎診斷是否正確；若診斷無誤，可嘗試換另一類單藥或加用一種藥物聯(lián)合治療。目前已開始試用生物制劑治療難治性痛風性關節(jié)炎，但白細胞介素1抑制劑的療效尚未得到專家一致肯定。藥物不良事件指南強調(diào)要注意共患病或藥物間相互作用導致的藥物毒性增加。如痛風患者伴中、重度腎功能不全或肝病時，應注意NSAIDs、COX-2抑制劑或秋水仙堿的毒性；伴消化道潰瘍、感染或糖尿病時，應注意糖皮質(zhì)激素的不良反應；在進行抗凝或抗血小板聚集治療時，再用NSAID要注意藥物間的相互作用。急性發(fā)作期的ULTACR2012指南與2013中國指南不同ACR

16、2012痛風指南首次指出，在急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作期，在恰當抗炎治療后，可開始ULT。該觀點有待國內(nèi)大量臨床資料證實。2013中國痛風指南：AGA禁用降尿酸藥，降尿酸治療均應在急性發(fā)作平息至少2周后方可開始。原因：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應。在ULT過程中出現(xiàn)痛風急性發(fā)作，不停用降尿酸藥。降尿酸治療增加新藥和新途徑抑制尿酸合成促進尿酸排泄過去途徑尿酸分解：尿酸酶 (聚乙二醇尿酸酶)增加途徑 非布索坦(Febuxostat)增加藥物 Nature Reviews Rheumatology, 2010, 6: 30

17、-38. 別嘌醇 從小劑量開始（減少痛風急性發(fā)作及嚴重皮疹的概率）推薦初始劑量100mg/d（慢性腎臟病4期及以上者為50mg/d）；每25周漸加量；維持最大治療劑量（300mg/d）使SUA降至目標值以下，腎功能不全者，只要對其充分宣教及規(guī)律監(jiān)測藥物毒性反應，也可按此劑量治療；維持劑量可達300mg/d，注意搔癢、皮疹和肝酶增高，可盡早發(fā)現(xiàn)嚴重藥疹。主要缺點是高尿酸血癥控制不佳對痛風性腎病患者產(chǎn)生嚴重副作用的擔心AHSHLA-B*5801建議用藥前篩查人白細胞抗原（HLA）-B*5801基因型。研究證實，漢族人群HLA-B*5801基因頻率較高，且該基因陽性是別嘌醇過敏高危因素之一，故在國內(nèi)

18、對其進行篩查或為預防別嘌醇過敏有效手段。ACR2012指南：對于特定的人群，如：韓國裔，同時有3級以上CKD；所有中國漢人、泰國裔，發(fā)生別嘌醇相關的嚴重過敏性藥疹危險性增高，在使用別嘌醇前，應該進行HLA-B*5801快速PCR檢測。Febuxostat（非布索坦） 新的黃嘌呤氧化酶抑制劑主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄對輕中度CKD（2期和3期）不需調(diào)整劑量。對嚴重CKD（4期和5期），還沒有研究 對別嘌醇過敏和腎臟病患者最有價值 不與別嘌醇合用FDA推薦最大劑量為80mg/d促進尿酸排泄藥物丙磺舒促進尿酸排泄藥物單藥治療的首選。若肌酐清除小于50ml/min，則不作為一線用藥。非諾貝特、氯沙坦兼有降尿酸作用，可做補充治療。有尿路結(jié)石的是禁忌。使用前查尿尿酸，已升高者不適用，同時，在降尿酸過程中檢測尿尿酸。注意堿化、水化。促進尿酸排泄藥物腎功能正常丙磺舒 0.25 bid 0.5 tid苯磺唑酮 50mg bid100mg tid苯溴馬隆 25100 mg qd（