1、第二十五章脊柱四肢手術(shù)麻醉一、脊柱四肢手術(shù)的麻醉特點(diǎn)任何年齡均可發(fā)病先天性多見(jiàn)于小兒骨關(guān)節(jié)病和骨折多見(jiàn)于老年人病人可能存在強(qiáng)迫體位大部分手術(shù)可在神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉下完成失血量較多手術(shù)常需特殊體位術(shù)中可能發(fā)生特殊并發(fā)癥脂肪栓塞肺栓塞深靜脈血栓骨粘合劑反應(yīng)2二、麻醉前病情評(píng)估與麻醉選擇病情評(píng)估充分了解病人的手術(shù)/麻醉史，是否存在凝血功能障礙？老齡病人 充分調(diào)理冠心病病人了解其類(lèi)型、嚴(yán)重程度、心功能情況心肌梗塞需6個(gè)月后再行擇期手術(shù)高血壓病人不必一定降到正常水平高血壓藥物可用至手術(shù)當(dāng)日骨關(guān)節(jié)畸形病人是否存在困難氣道？是否存在強(qiáng)迫體位？3麻醉選擇局部麻醉小范圍清創(chuàng)手術(shù)神經(jīng)阻滯上肢和 肩部手術(shù)椎管內(nèi)麻

2、醉下肢和骶腰椎手術(shù)全身麻醉時(shí)間長(zhǎng)創(chuàng)傷大的復(fù)雜手術(shù)頸胸椎手術(shù)呼吸道異常4三、四肢手術(shù)的麻醉1、肩部和上肢手術(shù)的麻醉臂叢神經(jīng)解剖臂叢神經(jīng) C5-8、T1脊神經(jīng)前支橈神經(jīng) C6-8尺神經(jīng) C8、T1 正中神經(jīng) C6-8、T1 肩關(guān)節(jié)深部神經(jīng)支配 C5-6常用神經(jīng)阻滯方法臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝鎖骨上腋路橈神經(jīng)阻滯尺神經(jīng)阻滯正中神經(jīng)阻滯5肌間溝徑路鎖骨上路腋 路適應(yīng)癥肩部手術(shù)、上臂中上1/3交界處以上手術(shù)上臂中上1/3交界處以下手術(shù)肘關(guān)節(jié)以下手術(shù)體 位頭偏向?qū)?cè)同左上肢軍禮姿勢(shì)穿刺點(diǎn)側(cè)肌間溝與環(huán)狀軟骨水平的交點(diǎn)或緊靠肌間溝底邊肩胛舌骨肌的上方鎖骨中點(diǎn)上方11.5cm處腋窩頂部腋動(dòng)脈最高點(diǎn)的橈側(cè)或尺側(cè)方 向向

3、內(nèi)向腳內(nèi)向后向下與腋動(dòng)脈呈200夾角并發(fā)癥毒性反應(yīng)膈神經(jīng)麻痹喉返神經(jīng)麻痹霍納綜合征全脊椎麻醉毒性反應(yīng)氣 胸毒性反應(yīng)缺 點(diǎn)尺神經(jīng)阻滯不全不能阻滯肌皮神經(jīng)常用藥物0.25%布比卡因；0.25%羅哌卡因；0.25布比卡因1利多卡因。用藥量2035ml6橈神經(jīng)（C6-8）阻滯 正中神經(jīng)（C6-8、T1）阻滯 尺神經(jīng)（C8、T1）阻滯肘部阻滯腕部阻滯肘部阻滯腕部阻滯適應(yīng)癥手掌、虎口處小手術(shù)手掌橈側(cè)小手術(shù) 小指或小魚(yú)際部位手術(shù)體 位上肢輕外展、前臂伸直上肢外展前臂旋后位腕和手指伸開(kāi)平放患肢外展、外旋、肘關(guān)節(jié)屈曲握拳、屈曲手腕穿刺點(diǎn)肱骨外上髁上方約4橫指（67cm）處肱骨內(nèi)外上髁連線(xiàn)與肱動(dòng)脈交點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.7c

4、m處遠(yuǎn)端2.5處沿尺骨莖突劃一條垂直于前臂的線(xiàn)與掌長(zhǎng)肌腱的交點(diǎn)尺神經(jīng)溝沿尺骨莖突劃一條垂直于前臂的線(xiàn)與尺側(cè)屈腕肌腱橈側(cè)的交點(diǎn)方 向向肱骨干方向穿刺點(diǎn)處垂直進(jìn)針后向上約200斜行垂直進(jìn)針垂直進(jìn)針垂直進(jìn)針常 用藥 物1利多卡因或0.5羅哌卡因1020ml1利多卡因或0.5羅哌卡因10ml1利多卡因或0.5羅哌卡因10ml72、下肢手術(shù)的麻醉下肢手術(shù)麻醉方法椎管內(nèi)麻醉優(yōu)選減少失血量降低深靜脈栓塞發(fā)生率減低肺栓塞發(fā)生率有利于實(shí)施PCEA全身麻醉適合椎管內(nèi)麻醉禁忌、肺功能障礙、全身多處復(fù)合傷的病人較少采用周?chē)窠?jīng)阻滯麻醉股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)的麻醉麻醉特點(diǎn)老年居多 80術(shù)前低血容量術(shù)前血液高凝麻醉中應(yīng)注意的

5、問(wèn)題維持循環(huán)穩(wěn)定適當(dāng)進(jìn)行血液稀釋肺栓塞意外的處理8全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉麻醉特點(diǎn)活動(dòng)能力受限常合并內(nèi)科疾病手術(shù)創(chuàng)傷大，失血多常應(yīng)用骨粘合劑如骨水泥體位通常采用側(cè)臥位合并有自身免疫性疾病如強(qiáng)制性脊柱炎，可能增加氣管插管難度麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題椎管內(nèi)穿刺可能困難全身麻醉可能插管困難防止側(cè)臥位導(dǎo)致的神經(jīng)壓迫性損傷防止骨水泥所致的心跳驟停維持循環(huán)穩(wěn)定實(shí)施有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治?全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉椎管內(nèi)麻醉首選術(shù)中注意止血帶充氣時(shí)間術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗纖溶止血藥如氨基己酸術(shù)后常有5001000ml出血，應(yīng)注意血容量的監(jiān)測(cè)，根據(jù)情況及時(shí)輸血、血漿術(shù)后鎮(zhèn)痛：PCEA/PCIA下肢神經(jīng)阻滯股神經(jīng)（ L2-4）阻滯適應(yīng)癥

6、下肢前內(nèi)側(cè)手術(shù)、髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位、內(nèi)踝骨折復(fù)位定 位 腹股溝韌帶下方股動(dòng)脈搏動(dòng)的外側(cè)10股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯定位 髂前上棘下方處坐骨神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥 小腿、足部手術(shù)定位 病人側(cè)臥患肢在上，患側(cè)髖屈曲40500，膝屈曲900，健肢伸直，髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線(xiàn)中點(diǎn)向下的垂直線(xiàn)上45cm處即為穿刺點(diǎn)，穿刺深度510cm趾神經(jīng)阻滯禁用腎上腺素113、斷肢（指）再植術(shù)的麻醉（1）手術(shù)特點(diǎn)及麻醉要求創(chuàng)傷、失血、疼痛補(bǔ)充血容量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作復(fù)雜精細(xì)麻醉平穩(wěn)術(shù)野干凈術(shù)中常用抗凝藥局部抗凝 肝素液沖洗全身抗凝 0.51mg/kg / 3h iv.12預(yù)防和解除血管痙攣罌粟堿椎管內(nèi)麻醉保溫保持再植肢體良好血

7、供術(shù)中術(shù)后SBP100mmHg血壓稀釋多普勒血流儀器檢查吻合口血流13（2）麻醉選擇上肢（指頭）再植術(shù)臂叢/連續(xù)臂叢阻滯 斷肢位置達(dá)上臂上1/3再植術(shù) C7T1硬膜外阻滯 下肢斷肢再植術(shù) 腰硬聯(lián)合阻滯 伴多處創(chuàng)傷/休克的斷肢再植術(shù) 全身麻醉 14（3）術(shù)后處理保暖維持血壓穩(wěn)定，增加血流速度術(shù)畢搬運(yùn)病人時(shí)，常規(guī)固定手術(shù)部位，防止再植肢體移位，以保證血液循環(huán)嚴(yán)密觀(guān)察再植肢體血供 1次/1-2h抗感染和抗凝15四、脊柱手術(shù)的麻醉1、脊髓外傷麻醉特點(diǎn)頸段損傷 50常伴多處復(fù)合傷呼吸影響C2-3 呼吸肌麻痹C4-5 膈肌和肋間肌部分麻痹C6以下 膈肌和肋間肌部分麻痹循環(huán)影響頸胸段損傷平面以下呈現(xiàn)交感張力

8、分離血壓先高后低伴心動(dòng)過(guò)緩/心律失常呼吸性酸中毒高鉀血癥（傷后72h）截癱肢體呈現(xiàn)變溫狀態(tài)手術(shù)常采用側(cè)臥/俯臥/側(cè)臥頭低位16麻醉管理水平搬動(dòng)病人至手術(shù)臺(tái)首選全身麻醉氣管插管頸段損傷者頭不能過(guò)渡后仰，最好保持頭自然位插管困難可選用纖支鏡引導(dǎo)插管避免應(yīng)用Scoline嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能 PaCO2、血?dú)馀S持循環(huán)功能穩(wěn)定有創(chuàng)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體治療應(yīng)用血管活性藥舒張壓70mmHg加強(qiáng)保溫（恒定室溫，液體加溫）特殊監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)脊髓血流 激光多普勒流速儀監(jiān)測(cè)脊髓功能 SEP MEP172、脊柱側(cè)凸麻醉特點(diǎn)好發(fā)于67歲女孩，早期畸形不明顯，易矯正；10歲后畸形逐漸加重常繼發(fā)胸廓畸形，胸腔容積縮小呼吸功能明顯受損V

9、/Q比例失調(diào)低氧血癥肺動(dòng)脈高壓45歲左右常死于呼吸衰竭可能伴有先天性心臟?。ǘ獍昝摯?、主動(dòng)脈縮窄、紫紺性心臟?。┞樽砉芾碇挥羞x擇全身麻醉加強(qiáng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治瞿蛄俊Ⅲw溫、Hb監(jiān)測(cè)18脊髓功能監(jiān)測(cè)SEPMEP喚醒試驗(yàn)控制出血控制性降壓自體血回輸（術(shù)前自體儲(chǔ)血 術(shù)中自體血回輸）血液稀釋合理應(yīng)用止血藥警惕靜脈氣栓無(wú)法解釋的低血壓PETCO2處理立即用覆蓋立即停用笑氣心肺復(fù)蘇19四、脊柱手術(shù)的麻醉3、退行性脊椎病常見(jiàn)疾病椎管狹窄、強(qiáng)制性脊柱炎、椎關(guān)節(jié)滑脫手術(shù)方式椎板切除術(shù)麻醉處理頸胸椎多選擇全身麻醉，頸椎活動(dòng)受限者，可采用清醒插管/纖支鏡引導(dǎo)插管。目前臨床上對(duì)于頸椎手術(shù)選擇局部浸潤(rùn)麻醉較多，便于術(shù)中觀(guān)察手術(shù)操作對(duì)神經(jīng)的損傷情況腰 椎：多選擇椎管內(nèi)麻醉警惕靜脈氣栓（尤其坐位手術(shù)）合并肌肉疾病，禁用Scoline4、脊柱再次手術(shù)的椎管內(nèi)麻醉硬膜外麻醉失敗率高主要選擇腰麻20 脊髓功能監(jiān)測(cè)的常用方法軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）確定神經(jīng)傳導(dǎo)通路傷的急性損傷部位，指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師迅速去除誘因并及時(shí)糾正確定脊髓腫瘤及其它神經(jīng)組織病變范圍高危病人監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)麻醉藥對(duì)脊髓功能的抑制情況缺點(diǎn)：SEP僅僅反映脊髓上行纖維的情況，