1、1 骨質(zhì)疏松癥的診斷與治療2一、概 述3中國是世界上老年人口最多的國家2010 年人口普查:13.7億60歲及以上人口占13.26，達到1.817億65歲及以上人口占8.87 ，達到1.215億4骨質(zhì)疏松流行病學(xué)世界人口壽命 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率全世界患該病的總?cè)藬?shù)超過2億，由于骨質(zhì)疏松造成骨折有130-160萬人我國目前預(yù)測骨質(zhì)疏松癥患者約有8400萬據(jù)統(tǒng)計，目前骨質(zhì)疏松癥已是世界常見病、多發(fā)病，居第七位。其中，髖部骨折患者的死亡率僅次于乳腺癌5防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折治療高血脂預(yù)防心肌梗塞治療高血壓 預(yù)防中風(fēng)醫(yī)學(xué)界已將高血脂/高血壓/骨質(zhì)疏松癥 三種疾病放在同樣重要位置6骨質(zhì)疏松癥定義骨質(zhì)疏松

2、癥(osteoporosis) WHO 定義1“骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病” NIH 定義2“骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病” 1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264. 2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285:785-795. 7骨質(zhì)疏松的特點（1） 女性比男性多：由于停經(jīng)期間，女性荷爾蒙分泌銳減，加速骨質(zhì)的流失隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松癥的患病率亦相

3、繼上升8 骨質(zhì)疏松癥特點（2）骨質(zhì)疏松癥是個“沉默”的疾病 直到發(fā)生骨折！9骨質(zhì)疏松癥特點（3）骨量減少骨質(zhì)量退化骨脆性增加易骨折全身代謝性骨病 10正常骨骨質(zhì)疏松骨11骨質(zhì)疏松癥的骨骼23歲婦女82歲男性79 歲男性69歲婦女股骨頸中部1厘米厚度的一段12脆性骨折：由于骨強度下降，在受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑纯砂l(fā)生的骨折發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險明顯增加骨質(zhì)疏松性骨折大大增加了老年人的病殘率和病死率骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果骨折13骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率60歲以上：女性骨折發(fā)生風(fēng)險為56%，男性為29%一生中：女性髖部骨折風(fēng)險為23%，男性為11.2%我國骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率約為20.

4、1%， 其中女性23.4%、男性15%. Jones et al, Osteoporos Int 1994; 4:277-282 Kanis et al, Osteoporos Int 2000; 11:669-74 14骨質(zhì)疏松性骨折的特點由骨疲勞的積累和骨內(nèi)微裂隙的發(fā)展而形成的骨折。單純髓內(nèi)的小梁骨折也稱為微骨折如：長骨干骺端或椎體內(nèi)的小梁骨折。一般影像學(xué)檢查不易發(fā)現(xiàn)此類骨折，MRI可診斷及鑒別松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的完全性骨折如：股骨頸骨折，轉(zhuǎn)子間骨折，橈骨遠(yuǎn)端骨折，肱骨近端骨折，且以粉碎性骨折多見15髖部骨折的危害Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S

5、40%無法獨立行走30%永久致殘20%一年之內(nèi)死亡80%髖部骨折一年之內(nèi):患者 (%)日常生活中至少喪失一項獨立活動的能力16Karachalios T, et al. J Bone Joint Surg Br. 2004;86(3):350-358.髖部骨折后1年內(nèi)的臨床結(jié)局不容樂觀再骨折發(fā)生率20%，致死率30%骨質(zhì)疏松骨折，發(fā)病形式嚴(yán)峻17 骨質(zhì)疏松的危害骨折致殘率高死亡率高社會負(fù)擔(dān)重生活質(zhì)量低18分 類骨質(zhì)疏松原發(fā)繼發(fā)：甲旁亢，廢用性 骨萎縮，維生素D缺乏絕經(jīng)后 (I型)老年性 (II型)特發(fā)性 (包括青少年型)19骨質(zhì)疏松癥的四大影響因素遺傳因素內(nèi)分泌因素環(huán)境因素營養(yǎng)因素20影響骨骼

6、的因素激素：甲狀旁腺素、甲狀腺素、雌激素、雄激素、降鈣素、維生素D等礦物質(zhì)：鈣、磷、微量元素等蛋白質(zhì)：膠原、生長因子21骨骼在身體里是如何變化的？骨骼每天在發(fā)生著生成新骨，去除舊骨和質(zhì)量 不好的骨骼，這種過程持續(xù)人的一生 生長時期的骨骼生長迅速。長長，長粗中年時期：處于和諧的平衡狀態(tài)老年期：處于生長緩慢狀態(tài)骨骼是一個生命器官22骨骼的生理變化女性：30-40歲達到骨量峰值40歲 以后每年丟失0.2-0.5%絕經(jīng)后丟失為-3%五年后為1-2%至終生60歲以后OP患病率約30%80歲以后約70%絕經(jīng)后婦女54%為低骨量一生中平均丟失約50%男性：30歲達峰值骨量約從60歲后開始至終生每年丟失為0.

7、5-1%一生中平均丟失約30%23骨為什么會越來越疏松？-骨代謝失衡骨骼大廈成骨細(xì)胞在建設(shè)破骨細(xì)胞在破壞主要材料：骨質(zhì)與骨的膠原工人：成骨細(xì)胞 破骨細(xì)胞骨質(zhì)疏松癥是如何形成的?24 脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，而且此部位是身體的支柱，負(fù)重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負(fù)荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背。疼痛 身長縮短駝背骨折呼吸功能障礙 一般骨量丟失12%以上時即可出現(xiàn)骨痛。 以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%-80%。 胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少。 一般骨量丟失20%以上時即發(fā)生骨折。骨折可能發(fā)生于：咳嗽打噴嚏時、

8、彎腰抱起小孩時、屈身撿拾東西時、回頭轉(zhuǎn)個身時。 脊椎壓縮性骨折約有20%-50%的病人無明顯癥狀。 正常人每一椎體高度約2cm左右，老年人骨質(zhì)疏松時椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長平均縮短3-6cm。骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)25What is fragility fracture?Suhm N. Praxis (Bern 1994). 2006 Jan 18;95(3):67-9. Simonelli C, et al. Mayo Clin Proc. 2002 Apr;77(4):334-8. Fractures which are caused by falling from standin

9、g height or less are named fragility fractures. A fragility fracture sustained spontaneously or from a fall no greater than standing height.26二、骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估27骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估骨質(zhì)疏松的危險因素骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估工具跌倒及其危險因素28骨質(zhì)疏松的危險因素固有因素人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑人）、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史非固有因素低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、制動、飲食中營養(yǎng)失衡

10、、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.29骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估如何篩查風(fēng)險人群風(fēng)險評估新指南推薦了幾種得到國際公認(rèn)的簡易風(fēng)險評估工具推薦2種簡易評估方法作為初篩工具國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具 (FRAX)用于骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險預(yù)測原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.30骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估1.國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IO

11、F）骨質(zhì)疏松癥1分鐘測試題 （1）您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到 自己的骨骼？ （2）您父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨 折？ （3）您是否經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的 松”等激素類藥物？ （4）您的身高是否比年輕時降低了3cm以上？ （5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？311.國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥1分鐘測試題 （6）您每天吸煙超過20支嗎？ (7) 您經(jīng)常腹瀉嗎？（消化道疾病或腸炎引起） (8) 女士回答：您是否在45歲以前就絕經(jīng)了？ (9) 女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有 月經(jīng)？（除了懷孕期間） (10)男士回答：您是否有過陽痿或性欲缺乏這些癥

12、狀？ * 只要其中有一題回答結(jié)果“是”，即為陽性骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估32亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA) (1)OSTA指數(shù)計算方法是：（體重-年齡）0.2 結(jié)果評定如下：風(fēng)險級別OSTA指數(shù)低 -1中-1 -4高60歲不明原因的摔倒病史服用影響平衡能力的藥物既往有心血管病史的老人既往有腦血管病史或腦部功能衰退者既往有前庭功能障礙病史且有頭暈或眩暈者既往有視覺功能障礙且不能通過眼鏡糾正者既往有頸椎病史者最近有過手術(shù)史者骨質(zhì)疏松和（或）由椎管狹窄引起的背痛有肌肉萎縮伴肌力衰退者 42跌倒風(fēng)險評估方法跌倒指數(shù)的評估分為主觀和客觀兩部分患者自評客觀評價：在控制原發(fā)病前提下，進行以下四部分評價血壓

13、下肢肌肉力量平衡功能指數(shù)步態(tài)評估43防跌倒的訓(xùn)練方法1、提高下肢力量2、增加靈活性3、增加協(xié)調(diào)性4、姿勢穩(wěn)定性和肌肉運動知覺訓(xùn)練44防跌倒宣傳教育45三、骨質(zhì)疏松的診斷與鑒別診斷46診斷與鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥診斷鑒別診斷檢查項目骨質(zhì)疏松診斷流程47骨質(zhì)疏松癥診斷（1）臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病脆性骨折發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.48骨量丟失12%就會引起疼痛骨量丟失20%就會引起骨折骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量,是

14、指骨組織結(jié)合的緊密程度,通常指礦物質(zhì)含量.是目前衡量骨質(zhì)疏松的一個客觀的量化指標(biāo)，二者能夠通過無創(chuàng)技術(shù)對活體進行測量 骨質(zhì)疏松癥診斷（2）（基于骨密度測定）49骨質(zhì)疏松癥診斷（2）（基于骨密度測定）骨密度測量方法：雙能X線吸收測定法（DXA）外周雙能X線吸收測定法（pDXA）定量計算機斷層照相術(shù)（QCT） DXA測量值是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松 癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.50參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；贒XA測定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值= (測定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)

15、差。正 常骨量低 骨質(zhì)減少骨質(zhì)疏松癥重度骨質(zhì)疏松癥 11 2.52.5 65歲 1500 mg/d 停經(jīng)后婦女 1500 mg/d 懷孕/哺乳中 1200-1500 mg/d66維生素D缺乏是老年人的普遍情況日曬時間減少皮膚作為維生素D來源合成能力下降攝入量減少胃腸道吸收功能下降腎活化功能降低維生D缺乏是老年人普遍存在的情況，它會導(dǎo)致老年人肌肉無力，行走不穩(wěn)，甚至摔倒. 維生素D治療可以：增加肌肉強度, 降低行走的不穩(wěn)定,減少摔倒和髖部骨折Janssen HCJP, et al. Am J Clin Nutr. 2002;75:61167鍛煉可以降低髖部骨折風(fēng)險0204060801001201

16、4023.9活動, 小時/周髖部骨折率 /100，000 婦女每年Feskanich D, et al. JAMA. 2002;288:2300.一項護理研究中對61,200絕經(jīng)后婦女進行每兩年一次問卷的11年研究每周每增加3小時活動，髖部骨折風(fēng)險降低6% （P0.001）68藥物干預(yù)適應(yīng)癥具備以下情況之一者，需考慮藥物治療骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T-2.5）無論是否有過骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5T值-1.0）并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否有過骨折無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療已發(fā)生過脆性骨折OSTA篩查為“高風(fēng)險”FRAX工具計算出髖部骨折概率3%

17、或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率20%69抗骨質(zhì)疏松藥物分類雙膦酸鹽降鈣素類雌激素類甲狀旁腺激素（PTH）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）鍶鹽活性維生素D及其類似物維生素K2（四烯甲萘醌）其他70雙膦酸鹽類藥物71唑來膦酸注射液(密固達)具有獨特的雙氮結(jié)構(gòu)，與骨組織的結(jié)合力更強，藥物療效持久1一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折風(fēng)險2臨床研究證實，密固達連續(xù)治療3年全髖和椎體骨密度顯著提高6.02%和6.71%椎體、非椎體和髖部骨折相對風(fēng)險分別顯著降低70%、25%和41%一年滴注一次，能充分保證治療的依從性依從性小于50%的患者，幾乎沒有骨折保護31. Nancollas GH

18、 et al. Bone. 2006;38:617-6272. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822.3. Siris E, et al. Mayo Clin Proc. 2006；81:1013-1022.72雙膦酸鹽類藥物安全性雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點應(yīng)特別關(guān)注：胃腸道反應(yīng)流感樣不良反應(yīng)腎功能下頜骨壞死心房纖顫非典型性骨折口服雙膦酸鹽輕度上腹疼痛反酸等食管炎胃潰瘍癥狀無肌酐清除率35ml/分不用罕見，對患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議不確定長期應(yīng)用有非典型性骨折的報道，確切原因尚不清楚靜脈雙膦酸鹽無

19、一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛，3天后緩解73降鈣素類降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛74降鈣素類Lyritis GP, et al. Acta Orthop Scand Suppl. 1997;275:112-114. Cranney A, et al. Endocr Rev. 2002;23:540-551. Clissold SP, et al. Drugs Aging. 1991;1:405-423. Inzerillo AM, Zaidi M, Huang CL. Thyroid. 2002;12:791-798. 孟迅吾等.

20、中華內(nèi)分泌代謝雜志. 1993;9:155-157. 密蓋息說明書。益蓋寧說明書。 /xz/xz9/84905yvlsq.htm鮭魚降鈣素鰻魚降鈣素結(jié)構(gòu)與人體降鈣素結(jié)構(gòu)相同，更適合在體內(nèi)代謝，發(fā)揮生理作用活性高為所有降鈣素生物活性最高的，是人降鈣素的40-50倍為人降鈣素的20-30倍臨床應(yīng)用有大量世界范圍的臨床應(yīng)用報告，已通過FDA，收載于歐美各國藥典少數(shù)國家的散在應(yīng)用，臨床報告少，未獲FDA批準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)大量研究證實，密蓋息治療12周，顯著緩解骨痛少量研究證實，鰻魚降鈣素治療34周，達顯著緩解疼痛療效75雌激素類(Estrogen)適應(yīng)證60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女禁忌證雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。療效增加腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險。明顯緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀。用法有口服、經(jīng)皮和陰道用藥多種制劑。根據(jù)患者情況個體化選擇。76雌激素類(Estrogen)建議激素補充治療遵循以下原則： （1）明確的適應(yīng)證和禁忌證 （保證利弊的基礎(chǔ)） （2）絕經(jīng)早期開始用(6