1、麻醉病人護(hù)理吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院主要內(nèi)容1-2學(xué)時(shí) 1. 麻醉學(xué)概述 2.全身麻醉實(shí)施 3.全身麻醉護(hù)理3-4學(xué)時(shí) 4.局部麻醉實(shí)施（椎管內(nèi)麻醉，局麻） 5.局部麻醉護(hù)理一、麻醉學(xué)概述手術(shù)室手術(shù)室顱腦外科手術(shù)體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)anesthesia麻醉的基本任務(wù)- 消除疼痛 保證安全麻醉定義麻醉（anesthesia) 是指用藥物或其他方法使病人完全或部分暫時(shí)失去感覺(jué)，以達(dá)到無(wú)痛的目的，為手術(shù)或其他醫(yī)療檢查治療提供條件。麻醉學(xué)的范疇 臨床麻醉 急救復(fù)蘇 重癥監(jiān)測(cè) 疼痛治療臨床麻醉顱腦外科手術(shù)麻醉臨床麻醉-胸外科手術(shù)麻醉急救復(fù)蘇心肺復(fù)蘇麻醉方法分類(lèi)全身麻醉 吸入全身麻醉 靜脈全身麻醉局部麻醉

2、表面麻醉 局部浸潤(rùn)麻醉 區(qū)域阻滯 神經(jīng)阻滯 椎管內(nèi)麻醉 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 硬脊膜外腔阻滯 腰硬聯(lián)合麻醉麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)病人的準(zhǔn)備：心理的準(zhǔn)備、身體的準(zhǔn)備麻醉設(shè)備用具藥品的準(zhǔn)備 胃腸道準(zhǔn)備主要目的是：避免胃內(nèi)容物的返流、嘔吐、誤吸而導(dǎo)致 窒息 和 吸入性肺炎。成人 禁食12小時(shí) 禁飲4小時(shí)小兒 禁食（奶）4-8小時(shí) 禁水2-3小時(shí)麻醉前用藥* 目的 常用藥物鎮(zhèn)靜和催眠 安定鎮(zhèn)靜藥（地西泮，咪達(dá)唑侖） 催眠藥（苯巴比妥）鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)痛藥（嗎啡，哌替啶）抑制腺體分泌 抗膽堿藥（阿托品，東莨菪堿）抑制不良反射二、全身麻醉實(shí)施全身麻醉藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)神志消失痛覺(jué)消失遺忘反射抑制肌肉松弛吸入靜脈或肌注分類(lèi)根據(jù)給藥途

3、徑不同 呼吸道吸入麻醉 吸入麻醉藥 血液循環(huán)靜脈麻醉 靜脈麻醉藥（一）全身麻醉藥吸入麻醉藥?kù)o脈麻醉藥肌肉松弛藥麻醉性鎮(zhèn)痛（輔助）用藥吸入麻醉藥多為鹵素類(lèi)經(jīng)呼吸道吸入后，通過(guò)與腦細(xì)胞膜的相互作用產(chǎn)生全身麻醉。用于維持和誘導(dǎo)階段。常用藥物：氧化亞氮 恩氟烷 異氟烷 七氟烷 地氟烷靜脈麻醉藥經(jīng)靜脈進(jìn)入人體，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)生全身麻醉作用。優(yōu)點(diǎn)為：誘導(dǎo)快，無(wú)呼吸道刺激，無(wú)環(huán)境污染。常用藥物：硫噴妥鈉 羥丁酸鈉 氯胺酮 普魯泊福（異丙酚） 依托咪酯肌肉松弛藥在神經(jīng)肌肉接合部干擾神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，致肌肉松弛。據(jù)機(jī)理分為去極化肌松藥和非去極化肌松藥。常用藥物：琥珀膽堿 維庫(kù)溴銨 筒箭毒堿 阿曲庫(kù)

4、銨 潘庫(kù)溴銨輔助用藥 地西泮，咪達(dá)唑侖異丙嗪，氟哌利多嗎啡，哌替啶，芬太尼（二）全身麻醉的實(shí)施分為 全身麻醉誘導(dǎo) 全身麻醉維持 二個(gè)階段麻醉器械準(zhǔn)備靜脈誘導(dǎo)用藥?kù)o脈誘導(dǎo)確認(rèn)導(dǎo)管位置全麻維持三、全身麻醉護(hù)理1.評(píng)估麻醉前、中評(píng)估 病人健康史、身體狀況、心理狀況麻醉后評(píng)估 術(shù)中情況、術(shù)后情況 2.常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題與措施問(wèn)題 措施焦慮恐懼適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理缺乏知識(shí)告知相關(guān)知識(shí)，配合情況并發(fā)癥掌握各種麻醉并發(fā)癥，及處理方法意外傷害適當(dāng)防護(hù)，約束術(shù)后疼痛完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，PCA護(hù)理3.全麻并發(fā)癥及處理 全麻并發(fā)癥之惡心嘔吐解釋原因（藥物副作用，胃腸手術(shù)影響）通暢的胃腸減壓鎮(zhèn)吐藥的使用全麻并發(fā)癥之過(guò)敏、意外搶救器械

5、準(zhǔn)備搶救藥品準(zhǔn)備配合醫(yī)生抗過(guò)敏治療全麻并發(fā)癥之返流與誤吸原因：急癥搶救手術(shù)未禁食水；胃排空時(shí)間延長(zhǎng) 存積胃液和空氣；全麻后未完全清醒吞咽 嗆咳反射未恢復(fù)。癥狀: 急性呼吸道梗阻，窒息死亡； 肺水腫肺不張；吸入性肺炎措施：完善術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備， 加強(qiáng)呼吸道保護(hù)。全麻并發(fā)癥之呼吸道梗阻類(lèi)型原因處理 上 呼 吸 道 舌后墜頭后仰，托起下頦，使用口咽通氣道口腔分泌物及異物阻塞清除異物和分泌物喉頭水腫靜注皮質(zhì)激素，霧化吸入腎上腺素，重者緊急氣管切開(kāi)喉痙攣加壓給氧，環(huán)甲膜加壓給氧，重者注肌松藥氣管內(nèi)插管下呼吸道氣管導(dǎo)管原因適當(dāng)選擇導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管位置，及時(shí)清除分泌物支氣管痙攣維持適當(dāng)麻醉深度，良好氧和；靜注解

6、痙藥，皮質(zhì)激素。全麻并發(fā)癥之低氧血癥 原因措施通氣障礙吸入氧濃度過(guò)低導(dǎo)管過(guò)深過(guò)淺致單肺通氣或脫管呼吸道梗阻吸入笑氣造成彌漫性缺氧檢查麻醉機(jī)、氣源工作正常確定導(dǎo)管位置正確對(duì)癥治療停吸笑氣后吸入純氧5-10分鐘換氣障礙肺不張誤吸肺水腫吸痰，PEEP氧治療，機(jī)械通氣強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管吸氧機(jī)械通氣全麻并發(fā)癥之循環(huán)改變類(lèi)型原因措施低血壓麻醉過(guò)深術(shù)中失血血容量不足型休克過(guò)敏反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能低下內(nèi)臟牽拉致反射性血壓下降減淺麻醉，補(bǔ)充血容量嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，輸血輸液補(bǔ)充血容量，恢復(fù)血管張力，病因治療停止刺激，對(duì)癥高血壓并存疾病，手術(shù)麻醉刺激，通氣不足，藥物所致調(diào)節(jié)麻醉深度，良好通氣控制性降壓心律失常心率升高淺麻醉，低血

7、容量，缺氧加深麻醉，補(bǔ)足血容量，良好通氣，心率降低內(nèi)臟牽拉致迷走反射停止刺激，阿托品期前收縮原發(fā)疾病，淺麻醉， CO2蓄積病因治療，利多卡因高熱、抽搐和驚厥中樞性體溫調(diào)節(jié)失調(diào)腦組織細(xì)胞代謝紊亂病人體質(zhì)蘇醒延遲或不醒麻醉藥過(guò)量循環(huán)或呼吸功能惡化、嚴(yán)重水電解質(zhì)失調(diào)糖代謝紊亂回顧麻醉方法分類(lèi)全身麻醉 吸入全身麻醉 靜脈全身麻醉 上一節(jié)課內(nèi)容局部麻醉 表面麻醉 本次課內(nèi)容 局部浸潤(rùn)麻醉 區(qū)域阻滯 神經(jīng)阻滯 椎管內(nèi)麻醉 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 硬脊膜外腔阻滯 腰硬聯(lián)合麻醉 一、椎管內(nèi)麻醉定義 把局麻藥注入到椎管內(nèi)阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，使其支配區(qū)域無(wú)痛，稱(chēng)為椎管內(nèi)麻醉。 包括蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（簡(jiǎn)稱(chēng)腰麻）、硬脊膜外腔麻醉

8、、腰硬聯(lián)合麻醉。 骶管麻醉實(shí)質(zhì)上也屬于硬脊膜外腔麻醉.相關(guān)知識(shí)回顧椎管的解剖與生理 脊柱有四個(gè)生理彎曲，頸、腰曲向前突，胸、骶曲向后突。仰臥時(shí)，C3和L3所處位置最高，T5和S4最低。使用重比重局麻藥（大于腦脊液比重），L23處操作后即平臥，藥液向胸曲（低處）擴(kuò)散，L45處則使藥物向骶曲擴(kuò)散。取側(cè)臥位時(shí)，麻藥移動(dòng)不受生理彎曲的影響，關(guān)鍵在病人的體位（頭高位的程度）。脊髓一般止L2錐體上緣，小兒則在L34椎體處。所以腰麻穿刺多選擇在L2以下，常用L34。蛛網(wǎng)膜下腔通常終止于S2的上部。 脊神經(jīng)在皮膚的分布：胸骨柄上緣T2，兩側(cè)乳頭連線T4，劍突下T6，季肋部肋緣T8，平臍線T10，臍與恥骨聯(lián)合中

9、點(diǎn)T12，恥骨聯(lián)合 L1，大腿前面為L(zhǎng)13，小腿前面和足背為L(zhǎng)45，大腿和小腿后面以及肛門(mén)會(huì)陰區(qū)位S15。如果痛覺(jué)消失范圍上界平乳頭連線，下界平臍線，則麻醉平面表示為T(mén)4T10. 穿刺經(jīng)過(guò)皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔。軟膜覆蓋脊髓表面，有豐富的血管為脊髓提供營(yíng)養(yǎng)。軟膜和蛛網(wǎng)膜之間稱(chēng)為蛛網(wǎng)膜下腔，上于腦室相通，下端止于S2。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)充滿(mǎn)腦脊液，總量130ml左右，在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有2530ml，比重1.0031.009，側(cè)臥位時(shí)壓力1319cmH2O。蛛網(wǎng)膜與硬脊膜緊貼，兩層間潛在的腔隙稱(chēng)為硬膜下腔。硬脊膜與黃韌帶間的腔隙為硬脊膜外腔，有疏松結(jié)締組織、脂

10、肪組織、豐富的靜脈叢。硬膜外腔在枕骨大孔處閉合，與顱腔不通，下端止于骶裂孔。二、蛛網(wǎng)下腔阻滯 蛛網(wǎng)下腔神經(jīng)阻滯 1. 穿刺體位：側(cè)臥，頭抬高10152. 穿刺部位：L34（靠體位調(diào)節(jié)平面）3. 局麻藥：重比重（1.037），5%布比卡因(Bupivacaine) 8-10mg ; 0.33丁卡因（Dicaine ）10-15mg，5普魯卡因（Procaine） 100-150mg。4. 注藥速度：以滴狀在10sec左右注完。10min左右便于神經(jīng)組織結(jié)合固定。單側(cè)腰麻，要側(cè)臥15min；雙側(cè)腰麻，注藥后平臥。優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)癥 優(yōu)點(diǎn)：腰麻具有鎮(zhèn)痛完全 肌肉松弛等缺點(diǎn)：高平面麻醉也不易控制 麻醉藥物

11、對(duì)脊髓和脊神經(jīng)根有刺激作用臨床適應(yīng)癥：多用于下腹部及以下部位的手術(shù) 禁忌癥1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病2.休克3.感染4.脊柱疾患5.循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄐ乃?，冠心?。?.腰背痛史，凝血障礙，腹壓升高三、蛛網(wǎng)下腔阻滯并發(fā)癥及護(hù)理措施 腰麻并發(fā)癥 及護(hù)理措施血壓下降：由于交感神經(jīng)（胸、腰段）阻滯，血管擴(kuò)張，外周阻力下降，內(nèi)源性循環(huán)容量減少所致。為了防止血壓下降，加快輸液（200500ml）適當(dāng)擴(kuò)充血容量，若不見(jiàn)效可使用血管活性藥，如Ephedrine 15mg.i.v。內(nèi)臟牽拉（迷走阻斷不住）所致的血壓下降，應(yīng)在盡量減少手術(shù)刺激的情況下，使用Atropine、Ephedrine、Dolantin.呼吸抑制：往

12、往是平面過(guò)高，胸段及神經(jīng)阻滯后肋間肌麻痹所致。此時(shí)依靠膈肌代償，必要時(shí)輔助呼吸（吸氧）。若是全脊椎麻醉，呼吸停止，按復(fù)蘇處理。惡心嘔吐：迷走亢進(jìn)呼吸抑制和血壓下降造成腦缺氧而興奮嘔吐中樞牽拉內(nèi)臟反射性的。應(yīng)相應(yīng)的使用Atropine、升壓藥、鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后頭痛：由于腦脊液外漏到硬膜外腔，顱內(nèi)壓降低所致。后頸部疼，起立性頭痛（起立時(shí)顱壓降低）。針灸鎮(zhèn)痛藥有治療作用，都能恢復(fù)。尿潴留：骶段副交感神經(jīng)（節(jié)后纖維支配排尿?。┦茏铚拢Ｒ?jiàn)。四、硬膜外麻醉實(shí)施硬脊膜外腔麻醉 硬脊膜外腔是一個(gè)環(huán)繞脊髓，自枕骨大孔至骶椎一個(gè)閉合腔隙。與腦內(nèi)不交通（腦的硬膜分為兩層，硬腦膜外層與顱骨骨膜緊密相連，且與枕骨大孔

13、緣連在一起，因此腦內(nèi)沒(méi)有硬膜外腔）。硬膜外腔的界限，上方枕骨大孔，下方骶尾骨骨膜，前方后縱韌帶，后方黃韌帶，側(cè)方是椎弓根的骨膜。腰部硬膜外腔最寬56mm，頸部最窄2mm，麻醉每一神經(jīng)節(jié)段所需麻藥量大約為C0.7ml，上T1.0ml，下T1.5ml，L1.5ml，S5ml。硬膜外腔內(nèi)的脂肪結(jié)締組織、靜脈叢對(duì)藥物的擴(kuò)散有一定的限制。硬膜外麻醉適應(yīng)癥：常用于橫膈以下的腹部、 腰部、 下肢手術(shù)根據(jù)部位分為： 高位、中位、低位、骶管阻滯影響平面因素局麻藥容積穿刺間隙導(dǎo)管位置和方向注藥方式病人情況五、硬膜外腔阻滯 并發(fā)癥及護(hù)理措施 硬膜外麻醉的術(shù)中并發(fā)癥全脊椎麻醉局麻藥毒性反應(yīng)血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐術(shù)中

14、并發(fā)癥及護(hù)理措施并發(fā)癥護(hù)理措施全脊椎麻醉重在預(yù)防，加強(qiáng)觀察，一旦診斷，配合搶救。局麻藥毒性反應(yīng)同局麻血壓下降同腰麻呼吸抑制同腰麻惡心嘔吐同腰麻術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理措施并發(fā)癥護(hù)理措施神經(jīng)根損傷選擇柔軟導(dǎo)管，加強(qiáng)觀察對(duì)癥處理硬膜外血腫完善術(shù)前準(zhǔn)備，早發(fā)現(xiàn)早診斷椎板切開(kāi)減壓術(shù)硬膜外膿腫預(yù)防感染，嚴(yán)密觀察抗生素治療，手術(shù)治療六、局部麻醉實(shí)施1. 表面麻醉 topical anesthesia 定義：將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過(guò)粘膜阻滯粘膜下神經(jīng)末梢，稱(chēng)為表面麻醉。適用癥：眼、鼻腔、咽喉、氣管、尿道、等處的淺表手術(shù)和檢查 。常用藥物：Dicaine、Lidocaine。實(shí)施方法:咽喉及氣管內(nèi)麻

15、醉 眼部滴入法 鼻腔噴霧及添塞 尿道灌入法2. 局部浸潤(rùn)麻醉local infiltration anesthesia定義：將局麻藥注入手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢，而達(dá)到麻醉作用,稱(chēng)為局部浸潤(rùn)麻醉。操作方法：先用7號(hào)針頭沿切口線一端刺人作皮內(nèi)注藥，形成一白色桔皮樣皮丘，然后經(jīng)皮丘刺人，分層注藥，若需浸潤(rùn)遠(yuǎn)方組織，穿刺針應(yīng)經(jīng)上次已浸潤(rùn)過(guò)的皮丘刺入，以減少穿刺疼痛，以此連續(xù)進(jìn)行，在切口線形成皮丘帶。如手術(shù)需達(dá)深層部位，看到肌膜后，在肌膜下、肌層內(nèi)、腹膜逐層浸潤(rùn)3. 區(qū)域阻滯 定義：圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周及底部注射局麻藥，以阻滯進(jìn)人手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱(chēng)區(qū)域阻滯麻醉 適用癥：適用于小囊腫、小腫

16、塊切除術(shù)及組織活檢和腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等門(mén)診手術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：避免直接穿刺病理組織或腫瘤組織 可避免因局部浸潤(rùn)局麻藥液使小腫塊不易捫及或局部解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)而增加手術(shù)難度4. 神經(jīng)干（節(jié)、叢）阻滯麻醉定義：將局麻藥注射至神經(jīng)干、叢、節(jié)的周?chē)瑫簳r(shí)阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使之支配區(qū)域達(dá)到手術(shù)無(wú)痛的方法，稱(chēng)神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯，又稱(chēng)傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)麻醉 頸叢神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)阻滯七、局麻并發(fā)癥及護(hù)理措施 局麻并發(fā)癥及護(hù)理措施1. 局麻藥的毒性反應(yīng)2. 局麻藥的過(guò)敏反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng)注入少量局麻藥后出現(xiàn)蕁麻疹、喉頭水腫、支氣管痙攣、低血壓和血管神經(jīng)性水腫，甚至危及生命酯類(lèi)局麻藥引起變態(tài)反應(yīng)遠(yuǎn)比酰胺類(lèi)多見(jiàn)處理： 1.終止用藥。 2.保持呼吸道通暢并進(jìn)行氧治療。 3.維持循環(huán)的穩(wěn)定,補(bǔ)充血容量,血管活性藥物。 4. 皮質(zhì)激素或抗組胺藥 局麻藥的毒性反應(yīng)概念：血液中局麻藥濃度超過(guò)了機(jī)體的耐受力而引起的不良反應(yīng) * 局麻藥中毒的原因：一次用量超過(guò)病人的耐量。誤注入血管內(nèi)。注藥部位血供豐富，未酌情減量，或未加腎上 腺素。病人體質(zhì)衰弱原因致耐受力降低 。一次用藥不超過(guò)限量根據(jù)病人狀態(tài)或注射部位適宜減量回吸無(wú)血后注藥，先注試驗(yàn)劑量觀察有無(wú)不良反應(yīng)無(wú)禁忌者，局麻藥液中加適量腎上腺素，以減慢吸收麻醉前給予適量巴比妥類(lèi)或地西泮，以提高毒性閾值毒性反應(yīng)的預(yù)