1、顱腦損傷臨床醫(yī)學(xué)綜合教研室 無論在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，顱腦損傷的發(fā)生率占全身各處損傷的1020，僅次于四肢傷而居第二位，其死亡率卻居首位。平時(shí)多見閉合性損傷和少數(shù)銳器，火器所致的開放傷；戰(zhàn)時(shí)主要為火器性顱腦損傷。顱腦損傷的中心問題是腦損傷。 一、頭皮損傷 1、頭皮血腫 2、頭皮裂傷 3、頭皮撕脫傷 (一) 頭皮血腫 頭皮血腫多因鈍器傷及頭皮所致，按出現(xiàn)于頭皮各層之間的關(guān)系分類（圖41）。（一）皮下血腫：因皮下組織與皮膚層和帽狀腱膜層之間的連接緊密，故在此層內(nèi)的血腫不易擴(kuò)散而范圍較局限。血腫周圍軟組織腫脹，觸之有凹陷感，易與凹陷骨折混淆，有時(shí)需頭顱X線攝片檢查才能明確。（二）帽狀腱膜下血腫：由該層內(nèi)小動(dòng)

2、脈或?qū)а芷屏岩稹Ｃ睜铍炷は聦邮杷?，血腫易于擴(kuò)展甚至蔓延至整個(gè)帽狀腱膜下層，含血量可多達(dá)數(shù)百毫升。 （三）骨膜下血腫：多見于鈍器損傷時(shí)因顱骨發(fā)生變形或骨折所致。如嬰幼兒乒乓球樣凹陷骨折和成人顱骨線形骨折后常并發(fā)此類血腫。由于骨膜在顱縫處附著牢固，故血腫范圍常不超過顱縫。 在嬰幼兒，陳舊性血腫的外圍與骨膜可鈣化或骨化，乃至形成含有陳舊血的骨囊腫。治療 一般較小的頭皮血腫，無需特殊處理，經(jīng)過12周左右多能自行吸收。較大的血腫常需穿刺抽除同時(shí)局部壓迫包扎，經(jīng)一次或幾次治療可愈。穿刺治療無效，血腫不消或繼續(xù)增大時(shí)，可切開清除血腫并止血。對(duì)合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能。凡已經(jīng)感染

3、的血腫均需切開引流。 (二) 頭皮裂傷 頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。裂口大小，深度不一，創(chuàng)緣整齊或不整齊，有時(shí)伴有皮膚挫傷或缺損， 由于頭皮血管豐富，血管破裂后不易自行閉合，即使傷口小出血也較嚴(yán)重，甚至因此發(fā)生休克。治療 急救時(shí)可加壓包扎止血。盡早清創(chuàng)，除去傷口內(nèi)異物，止血，術(shù)中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷之后縫合傷口。對(duì)有頭皮組織缺損者行皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復(fù)。對(duì)傷后23日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合，并加引流。 (三) 頭皮撕脫傷多因頭皮受到強(qiáng)烈的牽扯所致，如發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發(fā)生休克。 治療 急救時(shí)，用無菌敷料覆蓋

4、創(chuàng)面，加壓包扎止血；同時(shí)將撕脫的頭皮用無菌紗布包好備用，爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。頭皮整塊撕脫者，可行小血管吻合，頭皮再植，或?qū)⑺好摰念^皮作成全厚或中厚皮片再植。小塊撕脫可轉(zhuǎn)移頭皮。大面積的頭皮，顱骨與腦膜缺損者可用帶血管的大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，待肉芽組織生長(zhǎng)后植皮。傷口感染或植皮失敗者按一般感染創(chuàng)面處理。以后可在顱骨裸露區(qū)，每隔1厘米作深達(dá)板障的鉆孔或?qū)B骨外板鑿除，待肉芽組織生長(zhǎng)后植皮。 二、顱骨骨折顱骨骨折：指顱骨受暴力（直接或間接）所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其形成取決于外力性質(zhì)、大小和顱骨結(jié)構(gòu)兩方面的因素。顱骨骨折分類： 按部位分為顱蓋骨折和顱底骨折。兩者發(fā)生率的比率為41。 按形態(tài)分為線形骨折和凹

5、陷性骨折。 按骨折是否與外界相通分為開放性骨折和閉合性骨折顱骨骨折的臨床意義主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。 (一)顱蓋骨折 按骨折形式分為：線性骨折：可單發(fā)或多發(fā)，后者可能是多處分散的幾條骨折線，或?yàn)橐惶幍亩喟l(fā)骨折線交錯(cuò)形成粉碎骨折。骨折多系內(nèi)板與外板全層斷裂 ，也可為部分裂開。頭顱X線攝片可以確診。單純的線形骨折無須特別治療，但對(duì)骨折線通過硬腦膜血管溝或靜脈竇時(shí)，應(yīng)警惕并發(fā)顱內(nèi)血腫。凹陷骨折：骨折全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷，臨床表現(xiàn)和影響視其部位范圍與深度不同，輕者僅為局部壓迫，重者損傷局部的腦膜、血管和腦組織，并進(jìn)而引起顱內(nèi)血腫。有些凹陷骨折可以觸知，但確診常有賴于X線攝片檢查。

6、（二）顱底骨折 顱底骨折絕大多數(shù)是線形骨折，個(gè)別為凹陷骨折， 按其發(fā)生部位分為：顱前窩骨折 常累及額骨眶板和篩骨，引起的出血經(jīng)前鼻孔流出；或流進(jìn)眶內(nèi)，眶周皮下及球結(jié)合膜下形成瘀血斑，稱之“熊貓”眼征。骨折處腦膜破裂時(shí)，腦脊液可經(jīng)額竇或篩竇由前鼻孔流出，成為腦脊液鼻漏，空氣也可經(jīng)此逆行進(jìn)入顱腔內(nèi)形成顱內(nèi)積氣。篩板及視神經(jīng)管骨折可引起嗅神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。顱中窩骨折 常累及顳骨巖部，腦膜和骨膜均破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)中耳由鼓膜裂孔流出形成腦脊液耳漏；如鼓膜完好，腦脊液則經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部，常合并第或顱神經(jīng)損傷。如骨折累及蝶骨和顳骨內(nèi)側(cè)可傷及腦垂體和第、及顱神經(jīng)。如果傷及頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段可形成頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇

7、瘺而出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼；頸內(nèi)動(dòng)脈如在破裂孔或在頸內(nèi)動(dòng)脈管處破裂，則可發(fā)生致命性鼻出血或耳出血。顱后窩骨折 骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，多在傷后23日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血（Battle征）。骨折累及枕骨基底部時(shí)可在傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下瘀血；骨折累及枕大孔或巖骨尖后緣，尚可出現(xiàn)個(gè)別或全部后組顱神經(jīng)（即顱神經(jīng)）受累的癥狀，如聲音嘶啞，吞咽困難。 診斷：主要依據(jù)上述臨床癥狀，顱骨X線平片檢查僅3050能顯示骨折線，必要時(shí)行顱基位片，斷層攝片或CT掃描等檢查。 治療：這類骨折多數(shù)無需特殊治療，而要著重處理合并的腦損傷和其他并發(fā)損傷。耳鼻出血和腦脊液漏，不可堵塞、沖洗或引流，以免引起顱內(nèi)感染。多數(shù)腦脊液

8、漏能在兩周左右自行停止。持續(xù)四周以上或伴顱內(nèi)積氣經(jīng)久不消時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，進(jìn)行腦脊液瘺修補(bǔ)，封閉瘺口。對(duì)碎骨片壓迫引起的視神經(jīng)或面神經(jīng)損傷，應(yīng)盡早手術(shù)去除骨片。伴腦脊液漏的顱底骨折屬于開放傷，均需給予抗生素治療。 三、腦損傷 腦損傷閉合性腦損傷原發(fā)性腦損傷腦震蕩彌散性軸索樣損傷腦挫裂傷原發(fā)性腦干損傷 下丘腦損傷顱內(nèi)血腫硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫繼發(fā)性腦損傷開放性腦損傷火器傷非火器傷一、閉合性腦損傷 （一）損傷原因 閉合性腦損傷多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。 戰(zhàn)時(shí)見于工事倒壓傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷。都因暴力直接或間接作用頭部致傷。 （二）損傷方式：1直接損傷：（1）加速損傷：即

9、運(yùn)動(dòng)著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷（圖45）。撞擊點(diǎn)有顱骨變形，骨折和腦挫裂傷，如棍棒或石塊擊傷。（2）減速損傷：即運(yùn)動(dòng)著的頭部撞碰到靜止的物體而致傷（圖46）。這種損傷較廣泛，除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力部位的對(duì)側(cè)形成對(duì)沖傷，如墜落和跌傷。（3）擠壓傷：即兩個(gè)不同方向的外力同時(shí)作用于頭部，使顱骨變形致傷（圖47）。 圖 45 加速性損傷 圖46 減速性損傷 圖4-7 擠壓性損傷 2間接損傷：（1）傳遞性損傷：如墜落時(shí)以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；（2）甩鞭式損傷：當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運(yùn)動(dòng)而頭部尚處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動(dòng)作發(fā)生腦損傷（圖48）。這種

10、損傷常發(fā)生在顱頸交界處。（3）胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷。系因胸部受到猛烈的擠壓時(shí)，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷 。（三）閉合性腦損傷的分類病理分類：分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷兩類。原發(fā)性腦損傷是指?jìng)罅⒓窗l(fā)生的病理性損害，包括腦震蕩、腦挫裂傷。繼發(fā)性腦損傷是指在原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來的病理改變，主要是顱內(nèi)血腫和腦腫脹、腦水腫。原發(fā)性腦損傷腦損傷的病理和臨床表現(xiàn)1、腦震蕩：病理 腦組織無肉眼可見的病理變化而在顯微鏡下可以觀察到細(xì)微的形態(tài)學(xué)改變?nèi)琰c(diǎn)狀出血、水腫。有的毫無異常，故一般認(rèn)為腦震蕩為頭部外傷引起的短暫的腦功能障礙。其意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)理，為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害所致。臨床表現(xiàn) （

11、1）意識(shí)障礙 傷后立即出現(xiàn)，表現(xiàn)為神志不清或完全昏迷。一般不超過半小時(shí)。（2）逆行性遺忘：清醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況，（3）傷后短時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失。此后有頭痛、頭昏、惡心嘔吐等，這些癥狀常在數(shù)日內(nèi)好轉(zhuǎn)，消失，部分病人癥狀延續(xù)較長(zhǎng)。（4）神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無陽性體征，腦脊液壓力正常或偏低，其成分化驗(yàn)正常。 2 腦挫裂傷病理 腦挫裂傷多發(fā)生在腦表面皮質(zhì)，也可發(fā)生在腦深部。位于表面者呈點(diǎn)片狀出血。如腦皮質(zhì)和軟腦膜仍保持完整即為腦挫傷，如腦實(shí)質(zhì)破損、斷裂，軟腦膜亦撕裂即為腦裂傷。嚴(yán)重時(shí)均合并腦深部結(jié)構(gòu)損傷。在顯

12、微鏡下可見腦實(shí)質(zhì)點(diǎn)片狀出血、水腫和壞死。腦皮質(zhì)分層結(jié)構(gòu)不清或消失，灰質(zhì)和白質(zhì)分界不清。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變，早期主要為腦水腫和出血或血腫形成。腦水腫在傷后23日明顯，37天內(nèi)發(fā)展到高峰由于腦水腫，腦腫脹導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高或腦疝；嚴(yán)重者引起死亡，輕者37天后逐漸消退，顱內(nèi)壓也隨之降低。 臨床表現(xiàn) （1）意識(shí)障礙多較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間常較長(zhǎng)，短者數(shù)小時(shí)或數(shù)日，長(zhǎng)者數(shù)周，數(shù)月，有的持續(xù)昏迷至死或植物生存。（2）顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐乃因腦出血，腦水腫引起，生命體征也出現(xiàn)相應(yīng)變化；血壓一般正常或偏高，脈搏正?；蚣涌?，呼吸正?；蚣贝?。如血壓升高，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并顱內(nèi)血腫導(dǎo)致腦疝的征象

13、。如出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)注意可能合并胸腹臟器傷或肢體或骨盆骨折等（3）相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征，除某些“啞區(qū)”傷后不顯示體征或意識(shí)障礙不能判斷失語，偏盲等外，常立即出現(xiàn)相應(yīng)體征；如一側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷則對(duì)側(cè)錐體束征或偏癱。腦干損傷時(shí)，兩側(cè)瞳孔不等大或極度縮小，眼球位置不正、分離或同向偏斜，兩側(cè)錐體束征陽性，肢體肌張力增高及去腦強(qiáng)直等癥狀。當(dāng)延髓損時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸，循環(huán)障礙。下丘腦損傷，主要表現(xiàn)為昏迷、高熱或低溫，尚可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質(zhì)代謝紊亂等癥狀。 （4）實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，腦脊液：壓力增高，有不等數(shù)量的紅血球。乳酸、蛋白和乙酰膽堿等增高。血液：白血球顯著增高，分類左移而嗜酸球銳減，紅細(xì)胞容

14、積明顯降低，血漿蛋白下降（常為白蛋白下降，球蛋白相對(duì)增高）。血糖、乳酸和非蛋白氮增高，動(dòng)脈和靜脈血含氧量降低和二氧化碳含量增高等。內(nèi)分泌和電解質(zhì)代謝方面可出現(xiàn)難以糾正的紊亂現(xiàn)象。有的因腎功能受損發(fā)生尿毒癥，最后導(dǎo)致腎功能衰竭而死亡、可出現(xiàn)蛋白尿，尿素排出增多及糖尿等。 顱內(nèi)血腫 在閉合性顱腦損傷中占10左右。在重型顱腦損傷中占4050。分類：按來源及部位 硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫 及腦內(nèi)血腫按時(shí)間 急性型（72小時(shí)）、亞急性（3日3周）及慢性型（超過3周）繼發(fā)性腦損傷 顱內(nèi)血腫分型 1、硬腦膜外血腫 以急性型最多見，約占85，多發(fā)生在頭部直接損傷部位，是因顱骨骨折（約90）或顱骨局部暫時(shí)變形

15、血管破裂，血液聚積于硬膜外間隙所致。血腫多位于顳部、額頂部和顳頂部。隨著血腫擴(kuò)大，可使硬腦膜自顱骨內(nèi)板剝離，又撕破一些小血管，出血越來越多，結(jié)果形成更大血腫。 臨床表現(xiàn) 硬腦膜外血腫可同時(shí)存在各種類型的腦損傷，血腫又可以出現(xiàn)不同部位，故其臨床表現(xiàn)也各異，以典型的顳部硬腦膜外血腫為例，具有下列特征： （1）有輕型急性顱腦損傷病史；顳部可有傷痕、有骨折線跨過腦膜中動(dòng)脈溝，傷后神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。（2）受傷時(shí)曾有短暫意識(shí)障礙，意識(shí)好轉(zhuǎn)后，因顱內(nèi)出血使顱內(nèi)壓迅速上升，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀，頭痛進(jìn)行性加重，煩燥不安，頻繁嘔吐等。生命體征變化，表現(xiàn)為血壓升高、脈搏和呼吸減慢，即“兩慢一高”的庫興氏（cu

16、shing）綜合征。此時(shí)受傷對(duì)側(cè)出現(xiàn)錐體束征，輕偏癱等局灶癥狀。同時(shí)又逐漸轉(zhuǎn)入昏迷。兩次昏迷之間的時(shí)間稱為“中間清醒期”或“意識(shí)好轉(zhuǎn)期”。 （3）隨血腫增大及顱內(nèi)壓增高，逐漸出現(xiàn)腦疝癥狀。一般表現(xiàn)為意識(shí)障礙加重，血腫側(cè)瞳孔先縮小，后散大，光反應(yīng)也隨之減弱而消失，血腫對(duì)側(cè)明顯的錐體束征及偏癱。繼之則對(duì)側(cè)瞳孔也散大，生命功能隨之衰竭，終因呼吸首先停止而死亡 2、硬腦膜下血腫 血腫發(fā)生在硬腦膜下腔，是顱內(nèi)血腫中最常見的一類。約占顱內(nèi)血腫的5060，其中20為兩側(cè)性，多發(fā)性占30。按癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可分三種類型： （1）急性硬腦膜下血腫：病人傷后意識(shí)障礙嚴(yán)重，常無典型的中間清醒期或只表現(xiàn)意識(shí)短暫好轉(zhuǎn)，繼

17、而迅速惡化，一般表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或意識(shí)障礙程度進(jìn)行性加重。由于病情進(jìn)展迅速，多很快出現(xiàn)血腫側(cè)瞳孔散大，不久對(duì)側(cè)瞳孔亦散大，肌張力增高，呈去腦強(qiáng)直狀態(tài)。 （2）亞急性硬腦膜下血腫：癥狀與急性相似，唯臨床進(jìn)展相對(duì)較慢，常在腦挫裂傷的基礎(chǔ)上，逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，出現(xiàn)新的神經(jīng)體征或原有體征加重，甚至出現(xiàn)腦疝。這類血腫要與繼發(fā)性腦水腫相鑒別。 3、慢性硬腦膜下血腫：這類血腫來自輕微頭部損傷，有的外傷史不清楚。多數(shù)病人年齡較大。當(dāng)頭部受傷后，使引流至上矢狀竇的橋靜脈被撕裂出血所致，而由腦表面其他小靜脈或小動(dòng)脈破裂出血少見。其發(fā)病機(jī)理尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，一般認(rèn)為由于出血緩慢，故在傷后較長(zhǎng)時(shí)間才形成血腫。一般血

18、腫的包膜多在發(fā)病后57天開始出現(xiàn)，到23周基本形成。 臨床表現(xiàn) 一般可歸納為四類：（1）顱內(nèi)壓增高癥狀。（2）智力，精神癥狀，如記憶力和理解力減退。智力遲鈍。精神失常。（3）局灶性癥狀，如偏癱、失語、偏側(cè)感覺障礙等，但均較輕。（4）嬰幼兒病人，前鹵膨隆，頭顱增大，可誤診為先天性腦積水。 4、 腦內(nèi)血腫 出血均來自腦挫裂傷灶，血腫部位多數(shù)與腦挫裂傷好發(fā)部位一致，少數(shù)發(fā)生在凹陷骨折處。一般可分：（1）深部血腫，較少見，位于白質(zhì)深部，腦表無明顯傷痕。少數(shù)可自行吸收，或分解液化后形成囊腫。（2）淺部血腫，較多見，多由腦挫裂傷區(qū)皮層血管破裂所致，常與急性硬腦膜下血腫并存。臨床表現(xiàn) 血腫都位于腦挫裂傷區(qū)，故使原有神經(jīng)癥狀加重，并可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝癥狀。臨床表現(xiàn)難與其他血腫或局部繼發(fā)腦水腫相區(qū)別。5、腦室內(nèi)出血與血腫 出血者遠(yuǎn)較血腫形成者多見。出血來源：（1）腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室內(nèi)；（2）外傷時(shí)腦室瞬間擴(kuò)張?jiān)斐墒夜苣は蚂o脈撕裂出血，如傷者能繼續(xù)生存，血腫在3周后