1、第十章 外科病人的代謝及營養(yǎng)治療本 課 教學要求 1 掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的基本內(nèi)容 和方法 2 掌握腸外營養(yǎng)的基本內(nèi)容和方法 3 掌握腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的預防和處理臨床營養(yǎng)支持是危重病人救治中的重要措施： 合理的營養(yǎng)支持 充分了解機體的代謝變化 正確進行營養(yǎng)狀況評價 選擇合理營養(yǎng)支持途徑 提供合適的營養(yǎng)底物 避免減少并發(fā)癥 第一節(jié)外科病人的代謝改變新陳代謝維持人體生命活動及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定正常情況下機體將食物中營養(yǎng)物質(zhì)轉化成生命活動中所需要的能量和能量儲備形式疾病狀態(tài)下機體發(fā)生代謝改變，適應疾病和治療第一節(jié)外科病人的代謝改變 正常情況下的物質(zhì)代謝 能量代謝 饑餓創(chuàng)傷狀況下機體代謝改變一、正常情況下的物質(zhì)代謝人

2、體能量的物質(zhì)來源是食物碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪消化產(chǎn)生能量能量形式儲存能量轉化產(chǎn)生熱量和機械做功維持機體正常生命活動第一節(jié)外科病人的代謝改變一、正常情況下的物質(zhì)代謝1、碳水化合物生理功能：提供能量 細胞結構重要成分之一機體55%6%的能量由碳水化合物提供大腦、神經(jīng)組織完全依賴葡萄糖供能食物中的碳水化合物以葡萄糖、糖原及含糖復合物三種形式存在2、蛋白質(zhì)：構成生物體的重要組成成分 生理功能：參與構成各種細胞組織 維持細胞組織生長、更新和修復 參與各種重要的生理功能及氧化供能3、脂 肪：提供能量、構成身體組織、供給必需脂 肪酸并攜帶脂溶性維生素等二、能量代謝生物體內(nèi)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪在代謝過程

3、中所伴隨的能量釋放、轉移和利用稱為能量代謝1、機體能量消耗組成、測定及計算能量消耗包括：基礎能量消耗（占60%70%） 食物的生熱效應 兼性生熱作用 活動的生熱效應基礎能量消耗是維持機體生理功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等活動所消耗的能量需要:基礎能量消耗（BEE）/d 公式計算 男性BEE(Kcal/d)=66+13.8W+5.0H-6.8A 女性BEE(Kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A 簡易計算 104.6kj(25kcal)/kg體重/d2、機體能量需要量的確定體重指數(shù)（）120%為肥胖理想體重計算方法：男性理想體重（kg)=身高（cm）-105女性理想體重（kg）=身高（cm）

4、-100體重改變：為營養(yǎng)狀況評價指標公式：體重改變（%）=通常體重（kg）-實際體重（kg）/通常體重（kg）x100%營養(yǎng)不良判定：3個月丟失5% 6個月丟失10%2、體重指數(shù)（）：反映蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良以及肥胖癥的可靠指標公式：=體重（kg）/身高2（m2）正常：1925（1934歲）；2127（35歲）營養(yǎng)不良：輕度1718.5；中度1617；重度403、皮褶厚度與臂圍測定三頭肌皮褶厚度、上臂中點周徑、肌肉周徑、推算機體脂肪及肌肉總量，間接反映熱能變化4、握力測定：反映肌肉功能指標 正 常：男性握力35kg 女性握力23kg三、生化及實驗室檢查1、內(nèi)臟蛋白測定：白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結

5、合 蛋白測定2、免疫功能：淋巴細胞計數(shù)減少說明營養(yǎng)不良3、氮平衡與凈氮利用率 氮平衡是評價機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況可靠指標 氮平衡=攝入氮-排除氮第三節(jié) 腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)( Parenteral Nutrition PN) 是指通過胃腸道以外途徑（靜脈途徑)提供營養(yǎng)支持的方式適應征：不能或不宜接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人1、一周以上不能進食的病人2、胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)者3、通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法達到機體需要的目標量第三節(jié) 腸外營養(yǎng) 內(nèi)容包括：一、腸外營養(yǎng)制劑二、腸外營養(yǎng)的配制三、腸外營養(yǎng)途徑選擇四、腸外營養(yǎng)液的輸注五、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥第三節(jié) 腸外營養(yǎng) 一、腸外營養(yǎng)制劑 碳水化合物 脂肪乳劑 氨基

6、酸 水 維生素 電解質(zhì)微量元素一、腸外營養(yǎng)制劑 1、碳水化合物制劑 葡萄糖：腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì) 腸外營養(yǎng)供給量33.5g（kg/d） 供能約占總能量的50% 應急狀態(tài)下供給量23g（kg/d） 2、脂肪乳制劑 腸外營養(yǎng)液的能源物質(zhì)，提供能量、生物合成碳原子及必須脂肪酸優(yōu)點：能量密度高 等滲 不從尿液排泄 含必須脂肪酸 不刺激靜脈壁可靜脈輸注2、脂肪乳制劑脂肪乳制劑占總熱卡的30%-40%一般劑量：0.7-1.3g（kg.d）甘油三酯應激狀態(tài)：攝入量占50%非蛋白熱卡 攝入量1.5g（kg.d）甘油三酯高脂血癥：甘油三酯4.6mmol/l時應減少或停用輸注速度：1.2-1.7mg/（kg.m

7、in）目前臨床常用脂肪乳制劑:長鏈脂肪乳劑：力邦英特、克林諾中長鏈脂肪乳劑：肽力佳、力保肪寧、力能橄欖油脂肪乳劑：補充必須脂肪酸魚油脂肪乳劑：內(nèi)含w-3脂肪酸調(diào)節(jié)免疫功能3 氨基酸制劑腸外營養(yǎng)的氮源物質(zhì)分，是機體合成蛋白質(zhì)所需底物各種蛋白質(zhì)由特定氨基酸組成氨基酸種類齊全平衡氨基酸攝入量1.21.5g（kg/d）嚴重分解狀態(tài)需要量是2.02.5g（kg/d）應用時提供足量非蛋白熱卡2 氨基酸制劑平衡型：含EAA8種，NEAA812種，適用于大多數(shù)病人 特殊型：按不同疾病配方而成 肝?。褐苿┲泻ф湴被岫啵枷惆被嵘?腎?。褐苿┲饕?種EAA，含少量NEAA 危重?。褐苿┖嘀ф湴被峄?/p>

8、谷氨酰胺二肽 (甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)3、脂肪乳劑制劑腸外營養(yǎng)中能源物質(zhì)，提供能量、生物合成碳原子、必須脂肪酸優(yōu)點：能量密度高 等滲 不從尿液排泄 含必須脂肪酸 不刺激靜脈壁，可經(jīng)周邊靜脈輸入4、電解質(zhì)： 維持機體水電解質(zhì)酸堿平衡 保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 維護各種酶的活性 維持神經(jīng)肌肉應激性5、維生素 水溶性水樂維他注射液 脂溶性維他利匹特注射液6、微量元素安達美注射液 如鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等 維生素微量元素維持人體正常代謝和生理功能腸外營養(yǎng)液配制要求:無菌環(huán)境無菌操作技術配置流程配置順序二、腸外營養(yǎng)液的配制全合一營養(yǎng)系統(tǒng)：也叫全營養(yǎng)液，將各種營養(yǎng)素在體外混合在3升塑料袋內(nèi)優(yōu)點：

9、 1、各種營養(yǎng)素同時進入體內(nèi)，有利于合成代謝; 2、混合后高濃度葡萄糖可被稀釋，滲透壓降低可經(jīng)周邊靜脈輸注 3、混合液輸注，使單位時間內(nèi)輸注的各種營養(yǎng)素均勻，減少副反應4、減少污染機會腸外營養(yǎng)液的配制我國很多醫(yī)院建立了營養(yǎng)藥物配置中心確保安全性和有效性，不在營養(yǎng)液中加入其他藥物標準化多腔腸外營養(yǎng)液應用時用力擠壓混合輸注三、腸外營養(yǎng)途徑選擇中心靜脈適應癥：長期腸外營養(yǎng) 高滲透壓營養(yǎng)液周圍靜脈適應癥：2周的腸外營養(yǎng)支持病人四 腸外營養(yǎng)輸注途徑： 1、周邊靜脈：適用滲透壓不高，用量小、支持 不超過2周2、中心靜脈導管輸入：適用長期需營養(yǎng)支持者。 或高滲透壓營養(yǎng)液中心靜脈的輸注途徑頸內(nèi)靜脈途徑鎖骨下靜

10、脈途徑經(jīng)頭靜脈、貴要靜脈插入中心靜脈導管PICC途徑腸外營養(yǎng)液的輸注方法持續(xù)輸注：一天營養(yǎng)液24h內(nèi)持續(xù)均勻輸入體內(nèi)循環(huán)輸注：持續(xù)輸注營養(yǎng)液穩(wěn)定后，縮短輸注時間，病人有不輸液時間五 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥： 1、靜脈導管相關并發(fā)癥穿刺損傷：氣胸、血胸、神經(jīng)血管損傷及空氣栓塞等長期應用、導管護理不當或拔管操作所致：導管脫出、折斷、堵塞等感染性并發(fā)癥：中心靜脈導管相關感染 周圍靜脈血栓性靜脈炎2、代謝性并發(fā)癥： 營養(yǎng)底物過量引起或加重代謝紊亂各器官功能異常 高血糖、低血糖、高血脂、 電解質(zhì)及酸堿失衡、 氨基酸代謝紊亂 必需脂肪酸、維生素、微量元素缺乏 再喂養(yǎng)綜合癥等等3、臟器功能損害肝臟損害病理改變：肝

11、臟脂肪浸潤 膽汁淤積原 因：長期禁食腸內(nèi)缺乏食物刺激 腸道激素分泌受抑制 過高能量供給，不恰當營養(yǎng)攝入3、臟器功能損害腸源性感染原因：長期禁食至腸粘膜上皮絨毛萎縮 腸粘膜上皮通透性增加 腸道免疫功能障礙 腸道細菌易位4、代謝性骨病 骨鈣丟失 骨質(zhì)疏松 血堿性磷酸酶增高 高鈣血癥 尿鈣排除增加 四肢關節(jié)疼痛 骨折第四節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN） 通過胃腸道途徑提供營養(yǎng)方式凡胃腸功能正?；虼嬖诓糠止δ苷呤走x腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點： 符合生理 能維持腸道結構和功能完整 費用低、便于監(jiān)護 并發(fā)癥少腸內(nèi)營養(yǎng)可行性取決于胃腸道是否具有吸收所提供的各種營養(yǎng)素的能力是否耐受腸內(nèi)營養(yǎng)制劑第四節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)一、腸

12、內(nèi)營養(yǎng)制劑二、腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇三、腸內(nèi)營養(yǎng)素的輸注四、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治一、 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 根據(jù)組成分非要素型、要素型、組件型及疾病專用型1、非要素型制劑，也稱整蛋白制劑： 該類制劑以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，滲透壓接近等滲非要素型制劑特點： 口感較好適于口服管飼均可 使用方便、耐受性強 適用于胃腸功能較好的病 應用廣泛2、要素型制劑：是氨基酸或多肽類、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的混合物。適用于胃腸道消化、吸收功能部分受損的病人要素型制劑特點： 成分明確，營養(yǎng)全面 無需消化，直接吸收缺點：口感差3、組件制劑（module diet) ，也稱為不完全制劑。是僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸

13、內(nèi)營養(yǎng)制劑，它可對完全制劑補充或強化組件制劑的種類：蛋白質(zhì)組件 脂肪組件 糖類組件 維生素組件 礦物質(zhì)組件4、疾病專用型制劑，根據(jù)疾病的不同特點給予特殊病人專用制劑疾病專用型制劑的種類： 糖尿病 肝病、 肺病、腎病 嬰幼兒 創(chuàng)傷腸內(nèi)營養(yǎng)制劑劑型： 粉劑安素 溶液立適康二、腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇1、口服2、鼻胃/十二指腸、鼻空腸置管 常用有返流與吸入氣管的風險3、胃及空腸造口鼻胃/十二指腸、鼻空腸置管使用最多優(yōu)點：胃容量大，對營養(yǎng)液滲透壓不敏感，適合完全性營養(yǎng)配方缺點：反流 吸入氣管的風險適應癥：2周的營養(yǎng)支持病人 胃空腸造口適應癥：較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式：手術造口 經(jīng)內(nèi)鏡輔助胃空腸造口病例:食道化學物質(zhì)燒傷的患者三、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注1 一次性投給：每次200左右，每日68次2 間隙性重力輸注:每次250400左右，每日46次3 連續(xù)經(jīng)泵輸注：1224小時均勻持續(xù)輸注，是臨床上推薦的腸內(nèi)營養(yǎng)方法初期2550ml/h， 以后每1224小時增加25ml/h，最大速率為125150ml/h 、全天總量2000ml. 適當加溫，保持在37左右。四 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及防