1、新華醫(yī)院吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為定義2記分辦法3記分應(yīng)用4我們醫(yī)院相應(yīng)制定責(zé)任追究制度5執(zhí)業(yè)醫(yī)師的周期考核6 再見(jiàn) 謝謝7新華醫(yī)院曹玉鳳按疾病診斷分組目錄231： DRGs的概念與用途2： DRGs應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)3： 我院如何開(kāi)展DRGs工作9一、DRGs的概念與用途10概念 DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。 DRGs-PPS（Prospective Payment System）為“按疾病

2、診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對(duì)各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。11 其基本邏輯是：同類型疾病的服務(wù)強(qiáng)度和復(fù)雜程度相近，因而被認(rèn)為成本相近，所以，付費(fèi)的額度應(yīng)該是一致的。這是“按病例類型分類付費(fèi)”思想的起源。 19世紀(jì)70年代，DRGs開(kāi)始在美國(guó)應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)，并陸續(xù)被其他國(guó)家引進(jìn)。目前，世界上超過(guò)30個(gè)國(guó)家和地區(qū)使用DRGs管理醫(yī)療費(fèi)用。 122004年.啟動(dòng)了北京市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)機(jī)制的課題研究工作。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部課題組側(cè)重于DRG-PPS分組器研究，北京市醫(yī)院管理協(xié)會(huì)則側(cè)重于臨床路徑研究。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部課題組首先在12家醫(yī)院摘錄70萬(wàn)份病歷，并開(kāi)發(fā)了DRG分組器軟件與D

3、RGs-PPS管理模型；2005年6月，完成四版ICD-9（CM -3）、ICD-10臨床版的修訂。 2006年底，項(xiàng)目組研發(fā)了北京地區(qū)病歷首頁(yè)定義、首頁(yè)附頁(yè)及ICD-9、ICD-10臨床版，并經(jīng)過(guò)世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類中心北京協(xié)和醫(yī)院分中心的專家論證，規(guī)范北京市病案信息標(biāo)準(zhǔn)，為DRGs開(kāi)發(fā)工作奠定基礎(chǔ)。13分類原則 臨床經(jīng)驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證相結(jié)合，臨床專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)者及計(jì)算機(jī)工程專家共同參與。醫(yī)生評(píng)判DRGs的分類原則計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)/統(tǒng)計(jì)分析不同專業(yè)、不同科室的臨床醫(yī)生共同參與(1)疾病類型不同診斷編碼 (ICD-10)(2)不同治療方式操作編碼 (ICD-9)(3)個(gè)體特征差異年齡、體重等信息臨床醫(yī)

4、學(xué)專家團(tuán)隊(duì)在“分組器”自動(dòng)實(shí)時(shí)實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)/統(tǒng)計(jì)學(xué)1415DRG分類流程15BJ-DRGs的命名及其含義16診斷相關(guān)組預(yù)付款制度（DRGs-PPS）DRGs-PPS控制費(fèi)用的基本原理 DRG-PPS以“每次住院”為定價(jià)單元，原則上同一DRG組內(nèi)的病種價(jià)格相同。 總費(fèi)用=各DRGs組例數(shù)各DRGs的權(quán)重費(fèi)率每一DRG的例均費(fèi)用與總例均費(fèi)用之比以總體例均費(fèi)用表示費(fèi)率根據(jù)本地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r或者醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用情況確定17特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時(shí)考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，因此被認(rèn)為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。DRGs的應(yīng)用： 醫(yī)療費(fèi)用管理 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

5、績(jī)效評(píng)價(jià)18二、 DRGs應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)19DRGs能根據(jù)病人不同病種、不同病情、不同醫(yī)療需求、不同治療等確定不同的醫(yī)療產(chǎn)出量，它能反映出病種診斷和病情以及醫(yī)療服務(wù)中所投入的醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，按DRGs價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)作為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院預(yù)付費(fèi)用的依據(jù)，可使醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前即預(yù)知資源消耗的最高限額，由此醫(yī)院必須將耗費(fèi)水平控制在該DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)方有盈余，否則就虧損。DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)成為項(xiàng)目盈虧的臨界點(diǎn)，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性，在提供服務(wù)過(guò)程中，挖潛節(jié)支、提高診斷率、縮短住院天數(shù)，從而提高效率，保證質(zhì)量。 20DRGS綜合考慮了反映病例特征的因素，如患者的主要診斷，次要診斷；主

6、要手術(shù)，重要的并發(fā)癥和合并癥等。年齡，性別，新生兒體重；昏迷時(shí)間；是否死亡等。并根據(jù)各因素權(quán)重，病情嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度對(duì)每個(gè)DRGS分別制定平均價(jià)格， 社會(huì)保險(xiǎn)中心一次性向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付所制定價(jià)格的費(fèi)用，超出費(fèi)用5%的部分醫(yī)保中心承擔(dān)80%，醫(yī)院承擔(dān)20%，超出5%10%部分醫(yī)保和醫(yī)院各承擔(dān)50%。超出10%以上由醫(yī)院全額承擔(dān)。21DRG在費(fèi)用預(yù)算方面的應(yīng)用22醫(yī)療費(fèi)用管理DRGs-PPS在醫(yī)療保險(xiǎn)部門和醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)。實(shí)現(xiàn)了真正意義上的“總量控制”，并激勵(lì)醫(yī)院自覺(jué)地進(jìn)行“結(jié)構(gòu)調(diào)整”；有效控制費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，明顯縮短住院時(shí)間。23五、我院如何開(kāi)展DRGs工作24我院對(duì)于DRGS付費(fèi)

7、項(xiàng)目的工作策略建立病歷首頁(yè)信息報(bào)告制度和信息采集平臺(tái).通過(guò)連續(xù)督導(dǎo)規(guī)范病歷首頁(yè)診斷、填寫、編碼和信息傳輸，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量；組織學(xué)習(xí)掌握DRGs付費(fèi)制度以及ICD-10疾病編碼和ICD-9手術(shù)操作編碼。因?yàn)镮CD-10和ICD-9-CM-3是制定DRGs的基礎(chǔ)，也是決定支付DRGs組別費(fèi)用的依據(jù)。25醫(yī)院的工作策略改善醫(yī)院的信息系統(tǒng)保證所有相關(guān)的次要診斷和所有的相關(guān)操作都寫入病案首頁(yè)。重視醫(yī)院內(nèi)診斷和操作的編碼工作。信息部門按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)接口對(duì)編碼軟件進(jìn)行改造，保證編碼數(shù)據(jù)準(zhǔn)確高效傳輸。26費(fèi)用消化系統(tǒng)常見(jiàn)病例統(tǒng)計(jì)分析非營(yíng)利性二級(jí)甲等醫(yī)院2010-2011年消化系統(tǒng)常見(jiàn)病種闌尾炎、疝、膽囊膽道胰腺疾

8、病的出院病人的病案資料。剔除住院天數(shù)小于天或大于100天的病例，過(guò)濾后有效病例為1196例。 根據(jù)病種ICD10編碼，將病例分為三個(gè)類別，分別是闌尾炎k35.001-k38.9、疝k40.001-k46.905、膽囊膽道胰腺疾病k80.001-k87.9。 住院病人病案首頁(yè)共有82項(xiàng)指標(biāo)，其中可作為分類指標(biāo)的有30項(xiàng)。選擇與消化系統(tǒng)常見(jiàn)病種住院費(fèi)用關(guān)系密切的四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分組，分別是ICD-10編碼、是否手術(shù)、有無(wú)合并癥、性別等。27根據(jù)DRGs理論和臨床專家經(jīng)驗(yàn)，每個(gè)疾病類別分為個(gè)疾病診斷相關(guān)組，分別是無(wú)手術(shù)無(wú)合并癥、無(wú)手術(shù)有合并癥、有手術(shù)無(wú)合并癥男性、有手術(shù)無(wú)合并癥女性、有手術(shù)有合并癥男性、

9、有手術(shù)有合并癥女性。闌尾炎ICD-10疾病編碼K35.001-K38.9無(wú)手術(shù)，無(wú)合并癥統(tǒng)計(jì)病例數(shù)79例住院費(fèi)用為1891元。無(wú)手術(shù)，有合并癥病例數(shù)61例住院總費(fèi)用為2244元有手術(shù)，無(wú)合并癥，男性，病例數(shù)為603例總費(fèi)用為5036元28有手術(shù)，無(wú)合并癥，女性，病例數(shù)301住院總費(fèi)用4969元有手術(shù)，有合并癥，男性，218例住院總費(fèi)用5276元有手術(shù)，有合并癥，女性，131例住院總費(fèi)用為5857元。因?yàn)榕孕枧c盆腔炎、附件炎鑒別，輔助檢查費(fèi)增加，故費(fèi)用較男性為高。但有手術(shù)、無(wú)合并癥組性別差異不明顯。29疝K40.001-K46.905無(wú)手術(shù)，無(wú)合并癥，2例住院總費(fèi)用2863元。無(wú)手術(shù)，有合并癥

10、，2例住院總費(fèi)用4064元。有手術(shù)，無(wú)合并癥，男性，296例住院總費(fèi)用為4715元有手術(shù)，無(wú)合并癥，女性，17例住院總費(fèi)用為4275元。有手術(shù)，有合并癥，男性，48例住院總費(fèi)用為5487元30有手術(shù)，有合并癥，女性，5例住院總費(fèi)用為9585元。有手術(shù)、有合并癥女性費(fèi)用明顯高于男性是因?yàn)榕院冒l(fā)股疝，易嵌頓發(fā)生腸壞死。31膽囊、膽道和胰腺疾病K80.001-K87.9無(wú)手術(shù)，無(wú)合并癥，47例住院總費(fèi)用2802元無(wú)手術(shù)，有合并癥，205例住院總費(fèi)用4611元有手術(shù)，無(wú)合并癥，男性，30例住院總費(fèi)用10438元。有手術(shù)，無(wú)合并癥，女性，77例住院總費(fèi)用8548元。有手術(shù)，有合并癥，男性，30例住院總費(fèi)用為11210元32有手術(shù)，有合并癥，女性，44例住院總費(fèi)用為11357元。從以上數(shù)據(jù)分析我們看出同一疾病類別，不同疾病診斷相關(guān)分組平均費(fèi)用相差3-4倍。體現(xiàn)出疾病嚴(yán)重程度及病情復(fù)雜性以及年里性別對(duì)住院費(fèi)用的影響。臨床常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)住院費(fèi)用影響巨大。33病案首頁(yè)主要診斷的選擇及編碼原則主要診斷選擇原則選擇危害最大、損傷最重的疾病為主要診斷；選擇醫(yī)療資源消耗最多、花費(fèi)最大的疾病為主要診斷；選擇住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病為主要診斷；選擇急性疾病為主要診斷；選擇傳染性疾病為主要診斷；選擇損傷和中毒疾病為主要診斷；選擇已確