1、1. 3管理型醫(yī)療概念研究-概念提出楊燕綏/王瑤岳公正-博弈關(guān)系 平-分析模型管理型醫(yī)療中的博弈關(guān)系：模型分析（暫題）概括地講，管理型醫(yī)療是一種主要由醫(yī)院（或者醫(yī)生、患者（或者受益人X醫(yī)療保險(xiǎn) 管理機(jī)構(gòu)（或者醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）、政府四方參與的管理過程，是建立在互惠基礎(chǔ)上的進(jìn) 行多方合作的醫(yī)療社會管理機(jī)制。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人文環(huán)境、行政管理具體情況等的不 同，各個國家和地區(qū)的管理型醫(yī)療的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有其特點(diǎn)，具體操作方式和方法也很自 然地存在差異。但是，從邏輯實(shí)質(zhì)看，各個國家和地區(qū)存在著諸多差異的管理型醫(yī)療在本質(zhì) 上都是一個由醫(yī)院、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、政府四方圍繞醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和

2、成 本控制等問題進(jìn)行協(xié)商、規(guī)范和監(jiān)督的管理過程。本節(jié)的研究內(nèi)容：1、對于管理型醫(yī)療中的博弈關(guān)系進(jìn)行劃分；2、對于管理型醫(yī)療中主 要的博弈關(guān)系進(jìn)行分析。管理型醫(yī)療中博弈關(guān)系的劃分一般分析，醫(yī)療保險(xiǎn)涉及的主體主要由醫(yī)院、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、政府 四方組成。但是，在通常情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)際操作上涉及的主體還包括參保人、 繳費(fèi)人、受益人、基金管理公司、基金托管機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（營利和非營利）、 藥店、類似醫(yī)生協(xié)會和藥品協(xié)會的 NGO組織、社會保障部門和衛(wèi)生部門、監(jiān)督評價(jià) 機(jī)構(gòu)等等。如何將這些組織和機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)起來，從而降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)的 質(zhì)量是管理型醫(yī)療的主要內(nèi)容。報(bào)銷圖1一31醫(yī)療保險(xiǎn)

3、的運(yùn)行關(guān)系1依據(jù)圖131分析，醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行中，包括了多元主體（醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、雇主、雇員、藥店等）之間復(fù)雜的多維的相互制約與相互影響的關(guān)系。1、醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系；2、醫(yī)院和受益人的關(guān)系；3、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和受益人的關(guān)系；4、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和藥店的關(guān)系；5、受益人和藥店的關(guān)系；6、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和政府的關(guān)系；7、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和雇主（企業(yè)）的關(guān)系；8、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和雇員（患者、投保人）的關(guān)系；9、雇主和雇員的關(guān)系；1楊燕綏著：勞動與社會保障立法國際比較研究，第239頁，中國勞動社會保障出版社，2001 年10、政府和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系。為了清晰地指明醫(yī)療保險(xiǎn)

4、的運(yùn)行關(guān)系中的主要矛盾和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必須對圖131反 映的多維關(guān)系進(jìn)行必要的歸納和簡化。從邏輯分析，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行關(guān)系十分復(fù)雜，但是其中的主要矛盾體現(xiàn)在醫(yī)院（或者醫(yī)生）、患者（或者受益人）、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（或者醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）、政府四者 的關(guān)系中。為了分析的需要，可以將四維主體進(jìn)一步簡化為三維主體。在醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃下，對于在 醫(yī)療服務(wù)市場中有醫(yī)、患、保三個獨(dú)立主體，即提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)、患者（或者個人、受 益人）、支付費(fèi)用的保障方，參保人負(fù)有繳費(fèi)義務(wù)和享有醫(yī)療服務(wù)權(quán)利，是醫(yī)保資金提供者 和受益人；保險(xiǎn)方先從參保人處籌集資金，再替參?；颊呖刂漆t(yī)藥費(fèi)的支付，由此形成三者 權(quán)利義務(wù)循環(huán)的三方關(guān)系

5、（見圖132 ）。參?；颊?k 保險(xiǎn)人繳費(fèi)人基金管理人參保人費(fèi)用支付方 /醫(yī)療服務(wù)提供人- 醫(yī)院-醫(yī)生-藥店圖132醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃下的三方關(guān)系基于以上分析，管理型醫(yī)療中博弈關(guān)系分析的應(yīng)當(dāng)包括的主要內(nèi)容如下：1、醫(yī)院與患者關(guān)系的博弈分析；2、醫(yī)院之間關(guān)系的博弈分析；3、醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（或者保險(xiǎn)人）關(guān)系的博弈分析；4、政府與醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（或者保險(xiǎn)人）關(guān)系的博弈分析。關(guān)于醫(yī)院、患者關(guān)系的博弈分析1 關(guān)于模型構(gòu)建的背景和假設(shè)說明設(shè)定醫(yī)院與患者之間本質(zhì)上是一種委托代理關(guān)系。設(shè)定醫(yī)院與患者之間存在著信息非對稱問題。對于醫(yī)院來說，他們掌握了比患者更 多的私有信息，當(dāng)患者找到醫(yī)院去提供治療服務(wù)

6、或治療時，患者并不了解醫(yī)院的技術(shù)水平（工 作能力）。工作態(tài)度，因此，他們之間存在一種信息不對稱問題。患者希望的結(jié)果是痊愈， 求得健康，以實(shí)現(xiàn)其效用；醫(yī)院希望通過為患者提供治療服務(wù)獲得收入（工資、紅包、禮品 和其他收益），以取得他的最大效用。同時，由于人不是總生病，也不是生病都去看同一個 醫(yī)院。而醫(yī)院也不是只為一個患者提供治療服務(wù)，所以醫(yī)院與患者之間都不可能相互完全了 解所需信息、他們之間的博弈不是一種無限期重復(fù)博弈；并且一個患者在他的某種疾病痊愈 之后，很少會再和醫(yī)院發(fā)生同樣的聯(lián)系，故他們之間的這種博弈大多是不重復(fù)的不完全信息 動態(tài)博弈，所以醫(yī)院很可能采取投機(jī)行為。必須依據(jù)醫(yī)院與患者之間的信息

7、非對稱，去認(rèn)識 這種可能的投機(jī)行為對患者的損害，即醫(yī)院和患者信息非對稱產(chǎn)生的問題；去確定對此進(jìn)行 有效治理的關(guān)鍵所在。設(shè)定患者可以自由地選擇醫(yī)院?？傊?，醫(yī)院與患者之間的博弈是一個非對稱不完全信息博弈過程。2 醫(yī)院和患者的關(guān)系：博弈分析醫(yī)院收入最大化的約束條件：(2-1)(2-2)(IC) JU(z( y) + z2( y) ) f (E, y, w) dy c (w) JU(z1 y) + z2( y) f (E, y, w)dy c (w) st(IR) JU(z( y) + z( y) ) f (E, y, w) dy- c (w)患者(或者投保人)的期望效用：max()()J vE -z

8、( y) -z( y) ) f (E, y, w) d (2-3)w，z(y)， z2y)”V w e W式中：Y醫(yī)院為患者提供治療服務(wù)的結(jié)果E 醫(yī)院為患者提供治療服務(wù)后所得的效用(以貨幣標(biāo)注)z i (y)、z? (y) 患者支付醫(yī)院的報(bào)酬z( (y)醫(yī)院治療費(fèi)收入z2 (y)醫(yī)院藥品銷售純收入W 醫(yī)院為患者提供治療服務(wù)的努力程度v ()患者的效用函數(shù)U ()醫(yī)院的效用函數(shù)c () 醫(yī)院努力為患者提供治療服務(wù)所產(chǎn)生的負(fù)效用(假定工作努力，所產(chǎn)生的負(fù)效用越大)W醫(yī)院可選擇行動集合(w, w e W)f (E, y, w)患者自然狀態(tài)的分布密度(得到E的收益時)U 醫(yī)院不為患者治療的保留效用其中

9、，z2 (y)為醫(yī)院藥品銷售純收入，而通過醫(yī)院的再分配機(jī)制支付給醫(yī)院的實(shí)際報(bào) 酬為z2(y)。在此，z2 (y)與z2(y)不一定總是相等。f (E, y, w)為患者得到E的收益時的自然狀態(tài)的分布密度。此時，醫(yī)院付出努力水 平為w,產(chǎn)生的結(jié)果為y。現(xiàn)在設(shè)定在模型(2-1)、(2-2)、(2-3)中，醫(yī)院獲得的一部分收益z(y)與醫(yī)院藥 品銷售收入的收入z2 (y)相關(guān)，且相關(guān)比例為入(0入1)，則z(y)=入z2 (y)?，F(xiàn) 在假設(shè)f不變，分析僅當(dāng)人變化時，醫(yī)院對患者的治療態(tài)度和工作努力程度上發(fā)生的變化。1 .醫(yī)院的努力程度和工作態(tài)度的變化原因分析對于V入1，入2使得入1A 21，那么，因假

10、設(shè)v ()和U ()均為V-N-M的函數(shù)，U0,U，0。所以，有 U(z(y)+人 z(y) A u(z(y)+ 人 z(y)。又假設(shè)在 TOC o 1-5 h z 11 212 2一般情況下，f (E，y，w)滿足單調(diào)似然率特征，所以得出：U(z( y) +人 z( y) ) f (E，y，w) d - c (w) A U(z( y) + 人 z y) ) f (E，y，w) d -12尤122尤c (w) (2-4)通過(2-4)不難得出分析結(jié)論，提高人，醫(yī)院更愿意為患者提供治療服務(wù)，因?yàn)閰⑴c 約束(IR)更容易滿足。但是，因?yàn)槭?2-4)成立，所以，如果醫(yī)院少提供治療服務(wù)(或者不努力工作

11、)而多 銷售藥品，那么醫(yī)院可能獲得同樣的期望效用水平，即可能破壞激勵相容約束(IC)，那么 醫(yī)院就可能在患者付出更多(z( y) + z( y)增大)時，反而不努力工作，使患者的期望 效用，即式(2-3)減小。這一分析，可以用來解釋醫(yī)院在偏向更多地對患者推銷藥品之后，患者所接受的醫(yī)療服 務(wù)質(zhì)量反而呈現(xiàn)遞減的現(xiàn)象。2.患者支付醫(yī)院的報(bào)酬中醫(yī)院治療費(fèi)收入z1 (y)和醫(yī)院藥品銷售純收入z2 (y)的 比例對醫(yī)院的努力程度的影響分析當(dāng)入不變時，z1 (y)和z2 (y)的比例對醫(yī)院的努力程度的影響如何？、z( y)1假設(shè) 1 、=k，而z ，(y)=入z (y)，現(xiàn)在使k增大，那么z (y)=廠z

12、(y)， z( y)222 J k 12z ，(y) = z (y)就越小。在U (z (y)+z (y)中，當(dāng)z (y)增加時，即醫(yī)院 2k1121多為患者提供治療服務(wù)(或者更努力)，就能從患者那里得到更多的z1 (y)，那么U () 也提高，顯然醫(yī)院從多銷售藥品中的好處減少，多銷售藥品積極性降低，只要醫(yī)院努力工作 能夠滿足參與約束(IR)，那么激勵相容約束(IC)就能得到滿足。因?yàn)槲覀兗僭O(shè)的w主要 與z1 （y）有關(guān)，即選擇了最佳努力水平w （高于w）時，醫(yī)院采用機(jī)會主義行為（如降低 努力程度）的收益所得的期望效用不如選擇最佳努力程度時的期望效用。這一分析，可以用來解釋掛號費(fèi)相對較高的醫(yī)院

13、提供治療服務(wù)時候更加努力，更加注重 提高治療服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)象。上述醫(yī)院與患者的非對稱信息博弈過程說明，患者對醫(yī)院付費(fèi)的方式十分關(guān)鍵，相對而 言，具體付費(fèi)多少只是一個次要因素。例如，不允許醫(yī)院藥品獲得銷售收入，可能使醫(yī)院多 銷售藥品的積極性下降，但也可能使醫(yī)院與患者進(jìn)行合謀，依據(jù)患者的暗示更多的銷售藥品， 當(dāng)然，醫(yī)院對患者的治療服務(wù)態(tài)度會趨向努力。目前，為了提高醫(yī)療體制的運(yùn)行效率，實(shí)際上中國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在尋找一種更為有效 的激勵機(jī)制。從產(chǎn)權(quán)理論上講，產(chǎn)權(quán)私有化的醫(yī)院（或者股份制醫(yī)院）完全可能具備更高的 效率，只要使它藥品銷售的收入低于其提供治療服務(wù)治療的收入，患者的期望效用就會獲得 提高。對于產(chǎn)

14、權(quán)結(jié)構(gòu)單一的國有醫(yī)院，籠統(tǒng)的補(bǔ)貼并不見得是好事，更多地應(yīng)補(bǔ)貼在醫(yī)院付 出的醫(yī)療勞動上，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療勞動量的多少進(jìn)行補(bǔ)貼，而不根據(jù)醫(yī)院藥品銷售的多少來補(bǔ) 貼，這才是一種優(yōu)化方式。另外，在實(shí)行醫(yī)院產(chǎn)權(quán)私有化，或者股份化之后，事實(shí)上政府也 可以直接為患者進(jìn)行補(bǔ)貼。醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（或者保險(xiǎn)人）與醫(yī)院的博弈關(guān)系：模型分析關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（或者保險(xiǎn)人）與醫(yī)院的博弈關(guān)系的本質(zhì)內(nèi)容，當(dāng)前還沒有一 個全面、清晰的權(quán)威定義，本節(jié)認(rèn)為：醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（或者保險(xiǎn)人）與醫(yī)院的博弈關(guān)系 的本質(zhì)在于，在法定考察期末醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)針對一定管理范圍內(nèi)的醫(yī)院，按照雙方事先 約定的合同（或者規(guī)則、約定）進(jìn)行考核、排序，并

15、按照一定的比例將部分排入后列（或者 不合格）的醫(yī)院從原定點(diǎn)醫(yī)院范圍中淘汰，即取消其作為參與醫(yī)療保險(xiǎn)單位的資格。1博弈分析的假設(shè)前提本節(jié)將醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的博弈關(guān)系具體化為委托代理關(guān)系。在這種關(guān)系 中，根據(jù)博弈對象的不同，存在兩種不同的博弈關(guān)系：一方面，醫(yī)院總希望以最小的付出獲 行最大的報(bào)酬（部分保險(xiǎn)費(fèi)），醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)總希望最小的成本獲得最大的收益，于是 形成了醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的博弈關(guān)系；另一方面，醫(yī)院為了不被淘汰，必須通過 選擇努力程度使醫(yī)療服務(wù)提供量超過部分其他醫(yī)院，于是形成了醫(yī)院與醫(yī)院之間的博弈，在 理性人條件下，選擇的依據(jù)完全取決于各自的收益，雙方的收益是影響各自

16、選擇的惟一因素。1、醫(yī)院之間的博弈與均衡醫(yī)院之間的博弈，可以看作是同時選擇的，而且雙方對各自的收益完全了解，因此該模 型為完全信息靜態(tài)博弈模型。醫(yī)院之間的博弈為非合作型博弈。通過對比兩個醫(yī)院對各自收益進(jìn)行分析的過程就是博弈分析。顯然，無論對方醫(yī)院如何 選擇，一方選擇遵守與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)達(dá)成的合同（或者規(guī)則、約定）都對自身有利；同 樣，另一方也會做出同樣的選擇，結(jié)果是兩醫(yī)院都會選擇遵守與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)達(dá)成的合 同（或者規(guī)則、約定）。當(dāng)雙方都有“占優(yōu)策略”時，雙方都采用占優(yōu)策略，任何一個醫(yī)院 都不會單獨(dú)改變策略，這樣就達(dá)到納什均衡。2、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院間的博弈與均衡假設(shè)：1.醫(yī)療服務(wù)提供

17、量多少只與醫(yī)院的努力程度和風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)；2.醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu) 的成本只有醫(yī)院的報(bào)酬（部分保險(xiǎn)費(fèi)）一項(xiàng)；3.醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的收益=醫(yī)療服務(wù)提供 量一醫(yī)院的報(bào)酬（部分保險(xiǎn)費(fèi)）。其中，醫(yī)療服務(wù)提供量可以表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)量、服務(wù)的質(zhì)量或其他指標(biāo)，醫(yī)院的投 入表現(xiàn)為醫(yī)院人員體力和腦力的付出，付出就會在醫(yī)院人員心理上產(chǎn)生負(fù)效用，負(fù)效用與醫(yī) 院付出的努力程度正相關(guān)。由于醫(yī)療服務(wù)提供過程中存在不確定因素，使得醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù) 生產(chǎn)過程中付出的努力程度不同會直接影響滿足患者所要求的醫(yī)療服務(wù)的概率。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)療服務(wù)提供量R （e）隨著努力程度e的提高而增加，增加的幅 度是遞減的；而醫(yī)院的負(fù)效用g（e）隨著

18、努力程度e的提高而增加的幅度是遞增的。隨著e的增加，曲線R （e）與曲線ReH之間的距離表現(xiàn)為先增后減，在e=e*時，曲線上兩點(diǎn)間連線的距離最大。同時e=e*所對應(yīng)的點(diǎn)gC * Z醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)可能性區(qū)域內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的收益最大，所以，該點(diǎn)為滿足醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院雙方收益的均衡 點(diǎn)。(3-1)RC*）是曲線R （e）在e = e*點(diǎn)的切線，表示在e = e*時醫(yī)院努力的邊際醫(yī)療服務(wù)提 供量；人（*）是曲線o 威）在 e = e*點(diǎn)的切線，表示在e = e*時醫(yī)院努力的邊際成本，也是努力地邊際負(fù)效用，根據(jù)以上分析，可以得到這樣的結(jié)論：若存在醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)可能性區(qū)域，則一定能找到這樣一個滿足

19、雙方收益的均衡點(diǎn)gC *）在該點(diǎn)上，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的收益最大，努力的邊際醫(yī)療服務(wù)提供量等于邊際成本，等于努力的邊際負(fù)效用。2博弈模型的建立根據(jù)上文關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對后列（或者不合格）醫(yī)院將進(jìn)行淘汰（即取消其作為 參與醫(yī)療保險(xiǎn)單位的資格）的定義，假設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在一定范圍內(nèi)對n個醫(yī)院進(jìn)行考 核、排序，排在最后的m個醫(yī)院將被淘汰，則淘汰率為：P = 。為簡化問題，只考慮每 v n次只有兩個醫(yī)院參與考核的極端情況，P = 50%。同時，假設(shè)醫(yī)院只能選擇努力或機(jī)會主 義（即偷懶），醫(yī)院在選擇努力的情況下負(fù)效用為gh，醫(yī)療服務(wù)提供量可能達(dá)到Rh的概率 為P ；并滿足：P Pl, P 1 - P

20、 ,1 - P P。假設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)確定兩種報(bào)酬（部 lhhl l 1分保險(xiǎn)費(fèi)）標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)提供量高為Rh時，醫(yī)院能夠得到的報(bào)酬（部分保險(xiǎn)費(fèi)）為3 h, 醫(yī)療服務(wù)提供量低出為氣時，則報(bào)酬（部分保險(xiǎn)費(fèi)）為31，該醫(yī)院被淘汰。醫(yī)療服務(wù)提供 量相同時，采用擲硬幣的辦法決出勝負(fù)。1、基本模型可以將醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院、醫(yī)院和醫(yī)院之間的博弈過程分成三個獨(dú)立的階段，見 圖 31。在第一階段，由醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行選擇，可供選擇的策略為是否選用（即是否選擇 某一醫(yī)院作為參與醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院），選擇的依據(jù)取決于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的收益： RJ）-3R（e）；在第二階段由醫(yī)院選擇是否接受該項(xiàng)工作（即參與

21、醫(yī)療保險(xiǎn)工作），接受 工作的條件取決于醫(yī)院的收益：3R（e）- g（e）；在第三階段由醫(yī)院選擇努力程度，是努力 還是偷懶，選擇的條件仍然取決于醫(yī)院的收益3 R（e）- g（e）0這樣，所得到的后列（或者不合格）淘汰模型就是一個在第三階段具有同時選擇，隨機(jī) 停止重復(fù)博弈的具有完全、完美信息的三階段子博弈模型。2、各階段的收益和約束條件采用逆推歸納法，首先分析第三階段，假設(shè)醫(yī)院在第二階段選擇接受工作，第三階段的 基本博弈為具有同時選擇性的靜態(tài)博弈，重復(fù)博弈次數(shù)取決于醫(yī)院選擇的努力程度和擲硬幣 獲勝的概率，根據(jù)上面的分析，每個醫(yī)院的最終收益可以用收益矩陣表示，見圖32，由 于2個醫(yī)院的情況完全相同，

22、故只列出醫(yī)院1的收益。P為隨機(jī)情況下的獲勝概率，P=1 一Py。R(e )R(e )必(e )Lg (e)圖31基本模型醫(yī)院22 Co + )一 g(P +G P P )x P)x + + G P - P)x P)xo：- gh(P +G P - P )x P)x + (P +G P - P )x P)xo g2 Co +o ) g努力醫(yī)院1偷懶努力偷懶圖32醫(yī)院1的收益矩陣要使每個醫(yī)院所選擇的最佳策略一定是努力，我們可以得到在第三階段使醫(yī)院選擇努力而非偷懶的滿足箭頭方向的激勵相容約束條件： TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark71 o Current Docu

23、ment p - Pl）x（0.J2匕-g）（3-2）在第二階段，醫(yī)院只有在得到的報(bào)酬（部分保險(xiǎn)費(fèi)）高于曲線R（e）的區(qū)域才能接受工作。而醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)總是期望用低的成本來使醫(yī)院努力工作，即有： HYPERLINK l bookmark74 o Current Document +2U + 2g（3-3）在第一階段，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)只有滿足委托約束線r。）-o RCJb 0才會參與，從 i中可以得到滿足醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)要求的委托約束條件為： HYPERLINK l bookmark77 o Current Document R. x R. +（1 - p）x R - 2Co. +2 0（3-

24、4）3博弈模型的分析1、均衡點(diǎn)的選取根據(jù)公式（1），在醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)可能性區(qū)域內(nèi)一定能找到這樣一個滿足醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī) 構(gòu)和醫(yī)院雙方收益的均衡點(diǎn)g C *）在該點(diǎn)上，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的收益最大。同時根據(jù)三個約束條件，對其聯(lián)合求解，我們可以得到以下的關(guān)系式:(3-5)(3-6)一=2（g g ）/（P P ）2px p+G P）XR w +氣=2U + 2 g在滿足理性人的前提下，可以得到在均衡點(diǎn)的報(bào)酬（部分保險(xiǎn)費(fèi)）為R（*=2 （o +o ）= U + g，則有：(3-7)即：每個醫(yī)院都會付出努力程度為e = e*，產(chǎn)生的負(fù)效用為g. = gC*）相對應(yīng)的高醫(yī)療服務(wù)提供量的概率為Ph。上式說明選取

25、的均衡點(diǎn)實(shí)際就是醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)所希望醫(yī)院選擇努力的時的負(fù)效用，該點(diǎn)對應(yīng)的報(bào)酬（部分保險(xiǎn)費(fèi)）為平均報(bào)酬（部分保險(xiǎn)費(fèi)）。在無限次重復(fù)博弈的情況下，醫(yī)院都選擇努力，勝負(fù)取決于各自的醫(yī)療服務(wù)提供量；如果醫(yī)療 服務(wù)提供量相同，則勝負(fù)取決于擲硬幣的結(jié)果，對于選擇努力的兩個醫(yī)院來說，獲勝的概率 相同，都為50%，每次的平均收益為：七=2、+ 一 gh（t = 1, 2）（3-8）2、隨機(jī)停止重復(fù)博弈的收益分析由于隨機(jī)停止重復(fù)博弈與無限次重復(fù)博弈很相似，因此，可以先用無限次重復(fù)博弈來進(jìn) 行分析，得到醫(yī)院無限次博弈預(yù)期收益的現(xiàn)值公式后，再分析隨機(jī)停止重復(fù)博弈的情況。在 只有兩個醫(yī)院，淘汰率為50%的情況下，假設(shè)醫(yī)院的博弈次數(shù)為n，醫(yī)院的收益現(xiàn)值為：(3-9)t=1其中：6= 土項(xiàng)丸廣七 f 兀廣一幻6為貼現(xiàn)率，為利率。3、滿足后列（或者不合格）淘汰制模型的均