基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)慢性病管理方案基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為居民健康的“守門(mén)人”，在高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、冠心病等常見(jiàn)慢性病的長(zhǎng)期管理中承擔(dān)著核心職責(zé)。這些疾病具有高患病率、高致殘率、需長(zhǎng)期干預(yù)的特點(diǎn)，基層通過(guò)規(guī)范化的篩查、診斷、治療及隨訪，可有效延緩病情進(jìn)展、減少并發(fā)癥，提升患者生活質(zhì)量。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與指南要求，梳理基層慢性病管理的全流程方案，為一線醫(yī)療工作者提供實(shí)用參考。一、常見(jiàn)慢性病分類(lèi)管理策略（一）高血壓管理：精準(zhǔn)控壓，降低靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)高血壓是基層最常見(jiàn)的慢性病，我國(guó)成人患病率超20%，且知曉率、治療率、控制率仍待提升?；鶎庸芾硇鑷@“早期識(shí)別-規(guī)范治療-長(zhǎng)期隨訪”展開(kāi)：1.篩查與早期識(shí)別依托首診測(cè)壓制度（所有就診患者均測(cè)量血壓）、年度健康體檢、高危人群主動(dòng)篩查（如肥胖、高鹽飲食、有家族史者）建立篩查網(wǎng)絡(luò)。對(duì)血壓≥130/85mmHg的人群，建議非同日三次測(cè)量，結(jié)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（條件允許時(shí)）明確診斷，同時(shí)排查繼發(fā)性因素（如腎性高血壓、內(nèi)分泌疾病，疑難病例轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院）。2.分層管理與治療策略生活方式干預(yù)：作為基礎(chǔ)治療，指導(dǎo)患者減少鈉鹽攝入（＜5g/日）、增加鉀攝入（新鮮果蔬）、規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)）、控制體重（BMI＜24kg/m2）、戒煙限酒。藥物治療：優(yōu)先選擇基層可及的長(zhǎng)效制劑，如氨氯地平（鈣通道阻滯劑）、纈沙坦（ARB）、依那普利（ACEI）等。單藥治療血壓未達(dá)標(biāo)（＜140/90mmHg，合并糖尿病或腎病者＜130/80mmHg）時(shí)，采用小劑量聯(lián)合用藥（如ACEI+利尿劑、CCB+ARB），避免頻繁換藥。用藥后需監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)（如ACEI的干咳、CCB的下肢水腫），及時(shí)調(diào)整方案。3.隨訪與動(dòng)態(tài)評(píng)估初診或調(diào)整方案后1個(gè)月隨訪，血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定者每3個(gè)月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括血壓復(fù)測(cè)、用藥依從性評(píng)估、生活方式執(zhí)行情況，同時(shí)篩查并發(fā)癥（如蛋白尿提示腎損傷、眼底檢查評(píng)估微血管病變）。對(duì)難治性高血壓（兩種以上降壓藥足量使用仍未達(dá)標(biāo)），及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院排查病因。4.患者自我管理支持通過(guò)圖文手冊(cè)、微信群答疑等方式，指導(dǎo)患者掌握家庭血壓測(cè)量技巧（每日早晚各1次，取平均值），識(shí)別高血壓急癥癥狀（如劇烈頭痛、嘔吐、視力模糊）并及時(shí)就醫(yī)，強(qiáng)調(diào)“降壓藥需終身服用，不可自行停藥”的重要性。（二）2型糖尿病管理：血糖、并發(fā)癥雙軌防控我國(guó)成人糖尿病患病率約11%，基層管理需兼顧血糖控制與慢性并發(fā)癥篩查：1.篩查與診斷對(duì)空腹血糖≥6.1mmol/L、餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L或有糖尿病家族史、肥胖者，行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）明確診斷。同時(shí)檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）評(píng)估近3個(gè)月血糖平均水平，基層可通過(guò)便攜式糖化儀快速檢測(cè)。2.個(gè)體化治療方案生活方式干預(yù)：與高血壓管理協(xié)同推進(jìn)，強(qiáng)調(diào)低GI（血糖生成指數(shù)）飲食（如全谷物、雜豆替代精米白面）、規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘，避免空腹運(yùn)動(dòng)）、體重管理（超重者減重5%-10%）。藥物治療：首選二甲雙胍（無(wú)禁忌時(shí)），若單藥不達(dá)標(biāo)，聯(lián)合SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈，兼具減重、護(hù)腎作用）或GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽，需注射）?；鶎有枳⒁馑幬锝砂Y（如SGLT2i禁用于嚴(yán)重腎功能不全），并指導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)低血糖（如心慌、手抖時(shí)進(jìn)食含糖食物）。3.并發(fā)癥篩查與隨訪每半年檢測(cè)尿微量白蛋白（評(píng)估糖尿病腎病）、每年行眼底檢查（糖尿病視網(wǎng)膜病變）、足部檢查（神經(jīng)病變、潰瘍風(fēng)險(xiǎn)）。血糖控制目標(biāo)為HbA1c＜7%（老年或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者可放寬至＜8%），每3個(gè)月隨訪1次，調(diào)整治療方案前需排除感染、應(yīng)激等影響血糖的因素。4.患者教育重點(diǎn)指導(dǎo)患者記錄飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖日記，學(xué)會(huì)識(shí)別糖尿病酮癥酸中毒（惡心、嘔吐、呼氣爛蘋(píng)果味）等急癥，強(qiáng)調(diào)“血糖達(dá)標(biāo)≠治愈，需終身管理”，避免因癥狀緩解自行停藥。（三）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）管理：穩(wěn)定期為主，減少急性加重COPD是我國(guó)居民第三大死因，基層管理核心是延緩肺功能下降、減少急性加重次數(shù)：1.篩查與診斷對(duì)有長(zhǎng)期吸煙史、慢性咳嗽咳痰、活動(dòng)后氣促者，采用肺功能檢查（基層可通過(guò)便攜式肺功能儀檢測(cè)FEV1/FVC＜0.70）明確診斷。同時(shí)評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)（近1年加重≥2次或住院≥1次為高風(fēng)險(xiǎn)）。2.分級(jí)治療與非藥物干預(yù)藥物治療：穩(wěn)定期首選長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（如噻托溴銨），高風(fēng)險(xiǎn)患者聯(lián)合吸入激素（如布地奈德/福莫特羅）。急性加重時(shí)，基層可予短效支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇）、口服激素（潑尼松30-40mg/日，療程5-7天），細(xì)菌感染時(shí)加用抗生素（如阿莫西林/克拉維酸）。非藥物干預(yù)：戒煙是核心（基層需提供戒煙咨詢(xún)、尼古丁替代療法），肺康復(fù)訓(xùn)練（如縮唇呼吸、腹式呼吸，每日2次，每次15分鐘）可改善運(yùn)動(dòng)耐力，流感疫苗、肺炎疫苗接種降低感染風(fēng)險(xiǎn)。3.隨訪與急性加重預(yù)防每3個(gè)月隨訪1次，評(píng)估癥狀（CAT評(píng)分）、肺功能（穩(wěn)定期每年1次）、急性加重情況。指導(dǎo)患者識(shí)別急性加重先兆（咳嗽加重、痰量增多、氣促加?。?，提前備用短效支氣管擴(kuò)張劑和口服激素，必要時(shí)及時(shí)就醫(yī)。4.患者教育要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“COPD無(wú)法治愈，但規(guī)范治療可顯著改善生活質(zhì)量”，避免暴露于空氣污染、油煙等誘因，學(xué)會(huì)正確使用吸入裝置（如儲(chǔ)霧罐輔助使用糖皮質(zhì)激素吸入劑）。（四）穩(wěn)定型冠心病管理：防血栓、調(diào)血脂，延緩疾病進(jìn)展冠心病患者需長(zhǎng)期抗栓、調(diào)脂治療，基層管理聚焦于二級(jí)預(yù)防：1.風(fēng)險(xiǎn)篩查與診斷對(duì)有胸痛、胸悶癥狀，或合并高血壓、糖尿病、血脂異常的高危人群，行心電圖檢查（靜息或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)），疑診者轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院行冠脈CT或造影明確診斷。2.藥物與生活方式干預(yù)藥物治療：阿司匹林（____mg/日，無(wú)禁忌時(shí)終身服用）、他汀類(lèi)藥物（使LDL-C＜1.8mmol/L）、β受體阻滯劑（如美托洛爾，控制心率＜55-60次/分）。心絞痛發(fā)作時(shí)，舌下含服硝酸甘油（每5分鐘1次，最多3次，無(wú)效及時(shí)就醫(yī)）。生活方式：嚴(yán)格戒煙、限酒，低脂飲食（飽和脂肪＜總熱量7%），規(guī)律運(yùn)動(dòng)（如慢走、太極拳，避免劇烈運(yùn)動(dòng)），控制體重（BMI＜24）。3.隨訪與風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)每3個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血脂（每6個(gè)月檢測(cè)LDL-C），評(píng)估心絞痛發(fā)作頻率、藥物不良反應(yīng)（如他汀類(lèi)的肝酶升高、肌痛）。對(duì)癥狀加重、藥物控制不佳者，轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院行冠脈介入或搭橋評(píng)估。4.患者教育核心指導(dǎo)患者識(shí)別急性心梗癥狀（持續(xù)胸痛、大汗、瀕死感），掌握“胸痛120”急救流程（立即撥打急救電話、嚼服阿司匹林300mg），強(qiáng)調(diào)“冠心病需終身服藥，擅自停藥會(huì)增加心梗風(fēng)險(xiǎn)”。二、基層慢性病管理的協(xié)同與優(yōu)化機(jī)制（一）醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診：構(gòu)建“基層首診-雙向轉(zhuǎn)診-急慢分治”體系基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與上級(jí)醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診綠色通道：上轉(zhuǎn)指征：疑難病例（如繼發(fā)性高血壓、難治性糖尿?。⒓毙约又兀ㄈ鏑OPD呼吸衰竭、心梗發(fā)作）、并發(fā)癥篩查（如糖尿病眼底病變需眼科專(zhuān)科檢查）。下轉(zhuǎn)指征：病情穩(wěn)定的術(shù)后患者（如冠脈支架術(shù)后）、康復(fù)期患者（如卒中后康復(fù)），由基層承接長(zhǎng)期隨訪與健康管理。（二）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：個(gè)性化健康“守門(mén)人”以家庭醫(yī)生為核心，組建“1+1+1”簽約團(tuán)隊(duì)（家庭醫(yī)生+上級(jí)醫(yī)院+護(hù)理/藥師），為慢性病患者提供：個(gè)性化管理方案（如合并多種慢性病的“多病共管”）；上門(mén)隨訪（針對(duì)行動(dòng)不便的老年患者）；用藥指導(dǎo)（藥師參與，優(yōu)化藥物聯(lián)用方案，避免重復(fù)用藥）。（三）多學(xué)科協(xié)作：護(hù)士、藥師、營(yíng)養(yǎng)師全程參與護(hù)士：負(fù)責(zé)隨訪執(zhí)行、患者教育（如胰島素注射技巧、肺康復(fù)訓(xùn)練）、數(shù)據(jù)錄入（電子健康檔案更新）；藥師：開(kāi)展藥物重整（避免重復(fù)用藥、藥物相互作用）、用藥依從性干預(yù)（如制作服藥提醒卡）；營(yíng)養(yǎng)師：提供飲食處方（如糖尿病飲食的食物交換份法、高血壓的DASH飲食）。三、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)定期統(tǒng)計(jì)慢性病管理核心指標(biāo)：高血壓：血壓控制率（達(dá)標(biāo)人數(shù)/管理人數(shù)）、規(guī)范隨訪率；糖尿?。篐bA1c達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥篩查率；COPD：急性加重次數(shù)、肺功能下降速率；冠心?。核∈褂寐省⑺酒チ忠缽男?。（二）醫(yī)護(hù)能力提升定期培訓(xùn)：邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家開(kāi)展指南解讀（如《中國(guó)高血壓防治指南2023》《糖尿病防治指南》）、病例討論（如難治性高血壓的鑒別診斷）；模擬演練：針對(duì)急癥處理（如心梗、糖尿病酮癥酸中毒）開(kāi)展急救流程演練，提升基層醫(yī)護(hù)應(yīng)急能力。（三）信息化賦能管理利用電子健康檔案（EHR）自動(dòng)生成隨訪提醒、用藥清單；開(kāi)發(fā)慢性病管理APP，患者可上傳血壓、血糖數(shù)據(jù)，醫(yī)生實(shí)時(shí)調(diào)整方案；與區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)上下級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)共享（如冠脈造影結(jié)果、眼底檢查報(bào)告）。結(jié)語(yǔ)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，